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Calcioantagonistas en el tratamiento de la hipertensión en pacientes con diabetes

Calcioantagonistas en el tratamiento de la hipertensión en pacientes con diabetes. Dr. Gustavo Márquez Salom , MD, FACP (Hon) Profesor Especial, División de Lípidos y Diabetes, Universidad Nacional de Colombia Miembro Emérito de la Asociación Colombiana de Medicina Interna

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Calcioantagonistas en el tratamiento de la hipertensión en pacientes con diabetes

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Presentation Transcript

  1. Calcioantagonistas en el tratamiento de la hipertensión en pacientes con diabetes Dr. Gustavo Márquez Salom , MD, FACP (Hon) Profesor Especial, División de Lípidos y Diabetes, Universidad Nacional de Colombia Miembro Emérito de la Asociación Colombiana de Medicina Interna Miembro honorario de la Sociedad Colombiana de Cardiología Delegado de ALAD para Colombia Expresidente de la Federación Diabetológica Colombiana Expresidente de la Fundación Colombiana de Diabetes Presidente de ASOPIE

  2. Calcioantagonistas o bloqueadores de canales de calcio • Grupo heterogéneo de medicamentos con mecanismo de acción similar • Diferencias farmacológicas importantes en cuanto a indicaciones, contraindicaciones e interacciones diferentes • Potencia antihipertensiva diferente equivalente a dosis comparables • Monoterapia: Se puede pero no se debe • Terapia combinada con diurético previo o IECAs o ARA II (reducción de efectos secundarios)

  3. CIRCULACION SISTEMICA HIGADO Eliminado inalterado por los riñones OH CYP 450 Metabolismo Fase I Fase II Glucurónido Metabolismo Fase II Sulfato Vías Comunes de Eliminación del Medicamento VENA PORTA A los riñones para eliminación Adaptado de Hansten. Science & Medicine. 1998;5:16-25.

  4. Interacciones medicamentosas Atorvastatina Cerivastatina Lovastatina Simvastatina CYP 450 3A4 2D6 Reacciones adversas Ketoconazol Eritromicina Diltiazem Mibefradil Itraconazol Fibratos * 1. Lees RS et al. N Engl J Med 1995;333:664-665. 2. Ballantyne CM et al. J Am Coll Cardiol 1992; 19:1315-21. 3. Corpier CL. JAMA 1988;260(2):239-241. 4. Ahmad S. Am Heart J 1993;126:1494-1495. 5. Meier C et al. Schweiz Med Wochen 1995;125:1342-1346. 6. Jacobson RH et al. JAMA 1997;277:296. 7. Jody DN. JAMA 1997;277:296-297. 8. Segaert MF et al. Reactions 1996;622:10-11. 9. FDA report 1997.

  5. Ingreso de calcio por sistema transverso tubular en cuya profundidad se encuentran la mayoría de canales lentos que lo conducen al interior de las fibras, originando contracción.

  6. Vasorelajación medidada por bloqueo de canales de Calcio Tipo L

  7. Receptores de Canales tipo L • Bloqueo de receptor dihidropiridínico: Nifedipina, nisoldipino, nimodipino, felodipino, amlodipino, isradipino, nicardipino, nitrendipino, lacidipino,lercanidipino, manidipino • Bloqueo de receptor fenilalquilamínico: Verapamilo, gallopamilo • Bloqueo de receptor benzotiazepínico: Diltiazem CLASIFICACION FUNCIONAL: DIHIDROPIRIDINICOS NO DIHIDROPIRIDINICOS

  8. Características • Agentes antihipertensivos potentes, dosis dependiente. • Eficaces en cualquier rango de ingestión de sal • Seguridad establecida por estudios clínicos con los BCC de acción prolongada • Efecto metabólico neutro. Utilidad en tratamiento de pacientes con hiperglucemia, SM o IR y dislipidemia • Menor protección en riesgo de infarto miocárdico e I.C.C

  9. Preferencias • Ancianos mayores de 55 años (con diuréticos) • Evitar en monoterapia en pacientes diabéticos • En diabéticos - terapia combinada necesaria si hay proteinuria o disfunción renal • Efecto metabólico neutro. Utilidad en tratamiento de pacientes con hiperglucemia, SM o IR y dislipidemia • Raza negra • Hipertensión sistólica aislada • Prevención de enfermedad cerebro-vascular

  10. Without Compelling Indications With Compelling Indications Drug(s) for the compelling indications Other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB) as needed. Stage 1 Hypertension(SBP 140–159 or DBP 90–99 mmHg) Thiazide-type diuretics for most. May consider ACEI, ARB, BB, CCB, or combination. Stage 2 Hypertension(SBP >160 or DBP >100 mmHg) 2-drug combination for most (usually thiazide-type diuretic and ACEI, or ARB, or BB, or CCB) Not at Goal Blood Pressure Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved.Consider consultation with hypertension specialist. Algorithm for Treatment of Hypertension Lifestyle Modifications Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease) Initial Drug Choices

  11. Compelling Indications for Individual Drug Classes

  12. Compelling Indications for Individual Drug Classes

  13. Corazón CALCIOANTAGONISTAS DIHIDROPIRIDINICOS ADMINISTRACION AGUDA ↓ TA • CAIDA DE R.V.S • TAQUICARDIA REFLEJA • AUMENTO DEL GASTO CARDIACO Los bloqueadores de los canales del calcio de corta acción conducen a una activación neuro-hormonal refleja del sistema nervioso simpático, caracterizada por taquicardia e incremento del gasto cardíaco ,de las catecolaminas plasmáticas y de actividad de la renina plasmática. Abernethy DR. Pharmacologic and pharmacokinetic profile of mibefradil, aT- and L-type calcium channel antagonist. Am J Cardiol 1997; 80: 4C-11C. Weiner DA. Calcium channel blockers. Med Clin North Am 1988; 72: 83-115.

  14. Corazón CALCIOANTAGONISTAS DIHIDROPIRIDINICOS USO CRONICO ↓ TA • CAIDA DE R.V.S • FC REGRESA A N.P.T • VOLUMEN DE EXPULSION REGRESA A N.P.T • GASTO CARDIACO REGRESA A N.P.T

  15. Corazón CALCIOANTAGONISTAS NO DIHIDROPIRIDINICOS USO CRONICO ↓ TA • PEQUEÑA REDUCCION DEL GASTO CARDIACO • EN REPOSO Y CON EL EJERCICIO • AUMENTO COMPENSATORIO DEL VOLUMEN DE • EXPULSION Tienen efecto inotrópico negativo por lo cual están contraindicados en paciente con I.C.C

  16. BCC de larga duración • Resultados no extrapolables a los de acción corta • ALLHAT E INSIGHT entre otros Estudios Clínicos apoyan el uso de BCC dihidropiridínicos de larga duración y una dosis diaria en el tratamiento de la hipertensión arterial • No se recomienda BCC de acción corta en el tratamiento agudo o crónico de pacientes hipertensos

  17. CALCIOANTAGONISTAS Y CIRCULACION CORONARIA REDUCEN DEMANDA DE 02 POR EL MIOCARDIO REDUCEN POSTCARGA REDUCEN TRABAJO CARDIACO AUMENTAN FLUJO CORONARIO EN MIOCARDIO ISQUEMICO DURANTE OCLUSION NO AFECTAN PRECARGA NO ALTERAN RETORNO VENOSO

  18. Efectos antiarrítmicos de las fenilalquilaminas Descienden la frecuencia cardíaca Protege de alteraciones SV paroxísticas y taquicárdicas Desciende la frecuencia cardíaca en taquiarritmia absoluta Impide taquicardia refleja consecuente a vasodilatación PRA

  19. CALCIOANTAGONISTAS Y CIRCULACION CEREBRAL LOS DIHIDROPIRIDINICOS AUMENTAN MARCADAMENTE EL FLUJO CEREBRAL. LOS NO DIHIDROPIRIDINICOS TIENEN EFECTO MENOR. PROTECCION NEURONAL DURANTE ISQUEMIA PREVIENEN VASOESPASMO CEREBRAL

  20. CALCIOANTAGONISTAS EFECTOS RENALES DILATACION ARTERIOLAR AFERENTE MAYOR CON DIHIDROPIRIDINICOS CAMBIOS EN LA HEMODINAMIA INTRARRENAL AUMENTO DEL FLUJO PLASMATICO RENAL MODIFICACION DE LA TFG (↑) EFECTO DIURETICO Y NATRIURETICO EFECTOS SEGÚN TONO VASCULAR PREVIO

  21. Dilatación mayor de arteriola aferente por CA dihidropiridínicos Lercanidipino y manidipino efecto balanceado en arteriolas aferentes y eferentes Sabbatini, et al. Effect of calcium antagonists on glomerular arterioles in spontaneously hypertensive rats. Hypertension 2000; 35: 775-779

  22. Investigator Treatment Follow-up(y) Proteinuria Decline in GFR (ml/min/yr) ACEinhibitor Non-ACE inhibitor ACEinhibitor Non-ACE inhibitor Walker et al (n=86) ACE inhibitor vs conventional therapy 3   3.0 4.1 Lebovitz et al (n=46) ACE inhibitor vs conventional therapy 3   6.4 9.6 Bakris et al (n=52) ACE inhibitor vs CCB vs beta blocker 5   (CCB)  (BB) 1.0 1.4 (CCB)3.3 (BB) Nielsen et al (n=36) ACE inhibitor vs beta blocker 3   7.0 6.5 Estacio et al (n=83) ACE inhibitor vs CCB 5   5.5 5.5 Fogari et al (n=51) ACE inhibitor vs CCB 2   2.0 1.2 ACE Inhibitors vs. Other Antihypertensives in Patients with Type 2 Diabetes and Proteinuria Parving H-H et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001;10:515-522.

  23. PREVINIENDO MICROALBUMINURIA EN DIABETES TIPO 2 Ruggenenti P, Fassi A, et al. for the Bergamo Nephrologic Diabetes Complications (BENEDICT) Investigators. N.Engl. J. Med 2004; 351: 1941-51

  24. PREVINIENDO MICROALBUMINURIA EN DIABETES TIPO 2 Ruggenenti P, Fassi A, et al. for the Bergamo Nephrologic Diabetes Complications (BENEDICT) Investigators. N.Engl. J. Med 2004; 351: 1941-51

  25. Ruggenenti P, Fassi A, et al. for the Bergamo Nephrologic Diabetes Complications (BENEDICT) Investigators. N.Engl. J. Med 2004; 351: 1941-51

  26. 70 Irbesartan Amlodipino Control 60 RRR 37%P<0.001 RRR 33%P=0.003 50 P=NS Sujetos (%) 40 30 20 10 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 N Engl J Med 2001;345:851-860. meses Estudio IDNT- IrbesartanTiempo para doblar creatinina

  27. IDNTTiempo para llegar a estado final de ERC 40 Irbesartan Control + amlodipine RRR 23%P=0.04 30 Subjects (%) Subjects (%) 20 10 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Follow-up (mo) Data on file, Bristol-Myers Squibb and Sanofi-Synthelabo.

  28. "Por lo tanto, no se debe recomendar monoterapia con un bloqueador de los canales del calcio dihidropiridínico en el diabético hipertenso con microalbuminuria o reducción de la tasa de filtración glomerular" “ Hay sugerencia reciente de que verapamilo, siendo un bloqueador de los canales del calcio no dihidropiridínico, es incapaz de prevenir microalbuminuria en diabéticos tipo 2 hipertensos, por lo que tampoco debe usarse como monoterapia"

  29. CALCIOANTAGONISTAS PROTECCION ORGANICA ● REDUCEN HVI ● EJERCEN ACCION ANTIANGINOSA ● ACCION ANTIESPASTICA CORONARIA ● UTILES EN ECV ● MENOR DESARROLLO DE ATEROSCLEROSIS ● NEFROPROTECCION ● LIBRES DE CAMBIOS METABOLICOS ADVERSOS ● NO PROPICIAN INSULINO - RESISTENCIA

  30. CALCIOANTAGONISTAS CONTRAINDICACIONES ● USO COMBINANDO CON BETABLOQUEADORES ● DISFUNCION SISTOLICA VI ● SINDROME DEL SENO ENFERMO ● BLOQUEOS A-V DE 2o. Y 3o. GRADOS

  31. Disminución desde Diferencia La presión basal en mm Hg ( 99% CI) Medicamento Tiazidas v. ß--bloqueadores Tiazidas bloqueador ß - Sistólica -26.6 -24.3 -2.3* (-3.1 to - 1.5) Diastólica -15.5 -15.2 -0.2 (-0.8 to 0.3) Tiazidas v. B. De CC Tiazidas B. CC Sistólica -25.1 -23.1 -0.2* (-3.6 to - 0.3) Diastólica -15.2 -15.5 -0.2 (-0.9 to 1.4) Inhibidores ECA v. B. CC Inhibidores ECA B. CC Sistólica -23.0 -29.0 6.0* (3.7 to 8.3) Diastólica -13.0 -16.0 3.0* (1.2 to 4.8) *p<0.01, al comparar con 0. Eficacia de la terapia antihipertensiva de primera línea en estudios comparativos WrightJM, JAMC 1999; 161: 25-32

  32. Riesgo relativo de eventos CV y mortalidadCalcioantagonistas (BCCs) vs. placebo Nº de eventos* BCCs(n=2.815) Placebo(n=2.705) Riesgo relativo (95% IC) Acc. Isqu. Cerebr. (Ictus) 54 85 0,61 (0,44–0,85) Enfermedad coronaria 79 96 0,79 (0,59–1,06) Insuficiencia cardíaca 41 56 0,72 (0,48–1,07) Eventos CV mayores 166 222 0,72 (0,59–0,87) Muerte CV 66 89 0,72 (0,52–0,98) Mortalidad total 141 155 0,87 (0,70–1,09) 0,5 1,0 2,0 Riesgo relativo A favor de BCCs A favor de placebo * Se incluyen PREVENT y Syst-Eur. Los rombos representan la suma de todos los efectos estimados de acuerdo a un IC del 95% y se centran en el promedio del riesgo relativo. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Lancet. 2000; 356: 1955-1964.

  33. Enfermedad coronaria fatal o IM no fatal: No hubo diferencia entre Amlodipino (0.98;95%:0.90-1.07;p=0.65) o Lisinopril Vs Clortalidona

  34. Meta-análisis. Staessen and WangJ. Hypertens. 2003; 21: 1055-1076 • 9 estudios con 67.435 pacientes randomizados comparando CALCIOANTAGONISTAS Vs ANTIHIPERTENSIVOS TRADICIONALES hasta Marzo 1/ 2003 • No hubo diferencias en todas las causas de mortalidad CV total, todos los eventos CV, ACV, IM e ICC. Mortalidad total: 0.98, 95% (0.92-1.03, P = 0.42) • Para ACV: Alcanzó significancia estadística a favor de CALCIOANTAGONISTAS, al excluir estudio CONVINCE (0.90, 95% 0.82-0.98,P = 0.02) • Los CALCIOANTAGONISTAS dieron la menor protección contra falla cardíaca incluyendo o excluyendo al CONVINCE*. *Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular Endpoints (CONVINCE) JAMA 2003; 289: 2073-2082

  35. CONDICIONES QUE FAVORECEN EL USO DE CALCIOANTAGONISTAS • DIHIDROPIRIDINAS • Pacientes ancianos • Hipertensión sistólica aislada • Angina de pecho • Enfermedad vascular periférica • Aterosclerosis carotídea • Embarazo • Diabetes • VERAPAMILO, DILTIAZEM • Angina de pecho, alto riesgo de enfermed coronaria • Aterosclerosis carotídea • Taquicardia supraventricular

  36. Otros efectos indeseables frecuentes • Edema pedal • Rubor • Cefalea • Mareo • Constipación

  37. Curso de patologías del pie9de Abril / 2010- Centro Médico Almirante Colón- Club de BridgeGratuito…! Talleres interactivos durante la mañana Panel de Expertos por la tarde Informes e inscripciones:: Tels 3157474737 y 3102861297

  38. G R A C I A S Informes e inscripciones:: Tels 3157474737 y 3102861297

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