Zdravotnictví ČR, Zdravotní pojišťovny a Zákon o pojišťovnách

1. Zdravotnictví ČR, Zdravotní pojišťovny a Zákon o pojišťovnách Leoš Heger

2. Základní principy evropského zdravotnictví • Právo na zdraví • Ekvita • rovný a spravedlivý přístup k péči • Solidarita • bohatí s chudými • zdraví s nemocnými • mladí se starými

3. Zdravotní stav • Genetická výbava • Životní prosředí • Životní styl • Z d r a v o t n í s l u ž b y

4. Finanční rovnováha systému v.z.p. • Výnosy (zaměstnanci, OSVČ, státní pojištěnci) • Náklady

5. Solidarita v systému

6. Total expenditures on health/capita, US$ purchasing power parity in OECD countries, 2008

7. Financování zdravotnictví I. Zdroj: ÚZIS ČR

8. Náklady – spotřeba péče • Potřeba • Poptávka • Nabídka

9. Náklady na péči x HDP

10. Vývoj příjmů a nákladů systému mld. Kč mld. Kč

11. Efektivita systému Měření je obtížné • (+) péče je srovnatelná s vyspělými zeměmi • (-) lze nalézt významné vnitřní neefektivity

12. Efektivita – regulace poskytovatelů • Administrativně, veřejné vlastnictví • Poskytovatelé méně efektivní • Nižší kvalita a dostupnost • Systém je levnější, ale méně pohodlný • Tržně, soukromé vlastnictví • Poskytovatelé efektivnější • Vyšší kvalita a nabídka služeb • Systém je příjemnější, ale dražší

13. Efektivita – nástroje řízení • Poptávka po péči (pacient) • Kulturní zvyklosti, výchova • Řízená péče • Spoluúčast • Nabídka péče (poskytovatelé) • Rozsah kapacit • Technologická úroveň • Chování poskytovatelů (úhradové mechanismy, konkurence)

14. Úhradové mechanismy • Platba za výkon • Agregace výkonů (ošetřovací den, DRG) • Globální rozpočet, kapitace …………………………………………………… • Nastavení ceníku

15. Efektivita – reformní strategie Cost containment • Prevence • Evidence based medicine • Regulace nových technologií • Posílení základní péče (gatekeeping) • Spoluúčast • Kontrola kapacit (síť) • Substituce péče • Koncentrace speciální péče

16. Inpatient beds per 1000 population

17. Financování zdravotnictví II. Zdroj: ÚZIS ČR

18. Další nárůst výdajů ? • Limity efektivity • Zdraví je vysokou preferencí • Očekávání jsou vysoká • Technologický rozvoj je mimořádný

19. Demografická situace • Střední délka života – 74,1 let muži, 80,6 ženy • Lepší než ostatní země Visegrádu • Stále zaostávající za západní Evropou

20. Stárnutí obyvatelstva • Problémem je nicméně stárnutí obyvatelstva... Zdroj: ČSÚ

21. Stárnutí obyvatelstva • ..protože s věkem roste finanční náročnost pojištěnce: Zdroj: ÚZIS ČR

23. Role pojišťoven v systému Jaká je role zdravotních pojišťoven? • Nákupčí péče pro pojištěnce • Fungují jako agent zmírňující informační asymetrii mezi pojištěnci a poskytovateli • Tlačí na efektivitu poskytovatelů – kontrolní role • Garanti dostupnosti péče • Jejich vzájemná konkurence dále vytváří tlak na zefektivňování systému

24. Zdravotní pojištění v České republice • Povinná účast pro všechny obyvatele • Za určité skupiny obyvatelstva (děti, studenti, důchodci, nezaměstnané) platí stát • Ostatní musí platit pojištění sami • Zaměstnanci a osoby samostatně výdělečně činné určité procento ze svých příjmů • Osoby bez zdanitelných příjmů fixní částku • Vybrané zdravotní pojištění je následně mezi pojišťovny přerozdělováno

25. Zdravotní pojišťovny v ČR • neziskové • samosprávné • řízeny generálním ředitelem, kterého jmenuje správní rada • V případě zrušení se pojištěnci dané Z.P. automaticky stávají pojištěnci VZP

26. České zdravotní pojišťovny... • Všeobecná zdravotní pojišťovna • Oborová ZP • Vojenská ZP • Zaměstnanecká pojišťovna Škoda • ZP Ministerstva vnitra ČR • Revírní bratrská pokladna • ZP Metal-Aliance • Česká průmyslová ZP

27. Podíl ZP na trhu podle počtu pojištěnců

28. Nedostatky v institucionálním zakotvení ZP I. Nestandardní právní forma zdravotních pojišťoven. Nedostatečné a nejasné vymezení podmínek pro vznik a zánik zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. Nedostatečně vymezené podmínky fungování zdravotních pojišťoven. Nedostatečně upravené povinnosti vůči pojištěncům.

29. Nedostatky v institucionálním zakotvení ZP II. Nevhodné vymezení rolí a zodpovědností orgánů zdravotních pojišťoven. Neexistence subjektu dlouhodobě odpovědného za činnost zdravotní pojišťovny. Neodůvodněné rozdíly v právní úpravě postavení a činnosti Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR a zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. Nedostatečně upravený a nejasně vymezený dohled nad činností zdravotních pojišťoven.

30. Reforma - Zákon o zdravotních pojišťovnách I. • Jeden zákon, nikoliv dva. Nahrazení novým společným zákonem - sjednocení podmínek fungování • Pravidla fungování odpovídající obchodní společností s cílem maximální transparentnosti • Povinná neziskovost zdravotních pojišťoven • Posílení role managementu a správních rad + právní odpovědnost, ručení majetkem

31. Reforma - Zákon o zdravotních pojišťovnách II. • Správní rady (zachování parity zaměstnavatelé, odbory, stát) • Odpovědnost za tvorbu a kultivaci sítě zdravotnických zařízení • Pojištěnec má právo na údaje o zdravotní péči vykázané a uhrazené, a to formou vzdáleného přístupu

32. Reforma - Zákon o zdravotních pojišťovnách III. • Povinnosti pojišťoven • Zajištění nároku rozsahu zdravotní péče, časové a místní dostupnosti zdravotní péče • Tvorba a kultivace zdravotní sítě Práva pojišťoven • Zdravotní pojišťovny soutěží služby zdravotnických zařízení, léky i zdravotní prostředky • Možnost uplatnění sankcí na základě kontroly poskytnuté zdravotní péče • Možnost zakládání dceřiných akciových společností pro zdravotní připojištění

33. Reforma - Zákon o zdravotních pojišťovnách IV. Dohled – Min. zdravotnictví a financí • Rozšíření množství údajů, které budou pojišťovny dokládat (např. ve výročních zprávách) – bude stanoveno prováděcím předpisem Vznik Kanceláře zdravotních pojišťoven • Sledování kvality a hodnocení dostupnosti zdravotní péče • Správa registru plátců, poskytovatelů, pojištěnců, pojišťoven • Centrum klasifikačních systémů, metodik, číselníků, centrum kapitace apod. (činnost dnešního NRC)

34. Děkuji za pozornost!