1 / 45

Nytt vårdprogram för AML

Nytt vårdprogram för AML. Fastställt av RCC-samverkan 2014-05-27. Disclosures AMLvp-gruppen.

baker-orr
Download Presentation

Nytt vårdprogram för AML

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Nytt vårdprogram för AML Fastställt av RCC-samverkan 2014-05-27 Fortbildningsdagarna i hematologi, Linköping, okt 2014

  2. Disclosures AMLvp-gruppen • ”Vårdprogramarbetet har skett utan stöd från läkemedelsindustrin eller andra externa parter. Alla som ingår i arbetsgruppen har lämnat jävsdeklarationer. Vårdprogramgruppens ordförande (Martin Höglund) har eller har haft tidsbegränsade arvoderade uppdrag för läkemedelsföretagen Akinion, Aprea, Clavis och MSD. Svenska AML-gruppen har mottagit ovillkorade bidrag för utbildningsaktivitet(er) från Amgen, Celgene, Janssen-Cilag, MSD och Sanofi”.

  3. Nytt vårdprogram för AML (www.cancercentrum.se; www.sfhem.se) • Bakgrund • Vårdprogramprocessens • Mål, grundprinciper • Innehåll • Nyheter&förtydliganden • Framtiden Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  4. Tidigare AML-vårdprogram • Första nationella AML-vp 2005 • Uppdateringar 2007, 2010 och maj 2012 • Utarbetade av Sv. AML-gruppen med förankring i alla sex regioner • Oberoende av Läkemedelsindustrin • Godkända av SFH Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  5. Tidigare AMLvp -svagheter • Skrivna av läkare för läkare • andra viktiga aktörer (hematologi-ssk, patientförening m fl ) lämnats utanför • ”omvårdnadsperspektiv” saknats • Krävande fritidssyssla – halvhjärtat stöd från Onkologiska Centra • struktur/layout halvdan • Vårdprogramdokumentets status oklart - förankrat hos hematologer/SFH - men inte hos verksamhetschefer Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  6. Uppdrag (okt.2012) från RCC-samverkan till SFH/Svenska AML-grp • Skapa ett hos RCC och verksamhetschefer förankrat nationellt vårdprogram för AML • Anpassa vårdprogrammet till styrdokument och mall beslutade av RCC (enhetlighet mellan vårdprogram inom cancerområdet) • Medverka till utveckling av mallen för nationella vårdprogram (så att den funkar för hematologiska sjukdomar)

  7. AMLvp – flera målgrupper • Hematologer • Hematologiinrikade internmedicinare • Palliativmedicinare (vissa avsnitt) • Hematologisjuksköterskor (vissa avsnitt) • Diagnostiker (vissa avsnitt) • Intresserade patienter (vissa avsnitt) • Beslutsfattare inom cancervården (några avsnitt) Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  8. Invändningar och farhågor….. • Professionens inflytande minskar när RCC styr och får sista ordet…… • RCC-mallen för vp ”överamibitiös” • Vårdprogramarbetet inklusive remissförfarande alltför tungrott och tidskrävande – uppdateringar?, Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  9. AMLvp ad modum RCC - process • arbetsgrupp med representanter (hematologer) från samtliga regioner samt sjuksköterske- och patientrepresentant • ordf. (MH) utsedd av RCCs samverkansnämnd • ekonomiskt och personellt stöd från RCC • inledande internat (april 2013), arbetsgrupper, telefonmöten, mail • internt utsedd skrivargrupp (ÅD, LM, MH)

  10. AMLvp – remissomgång I (nov.2013)? • Svensk Förening för Hematologi • Hematologisjuksköterskornas organisation (HEMSIS) • Svensk Förening för Palliativ Medicin • Svensk Förening för Patologis hematopatologisektion • Svensk förening för Klinisk Genetik • Svenska benmärgstransplantationsgruppen (SBMTG) • Blodcancerförbundet (patientorganisation) • Via RCC till de regionala vårdprogramgrupperna som ansvarar för AML • Användarkommission (Per Axelsson, Helsingborg, Fredrik Celsing, Karolinska-Solna, Mattias Mattsson, Karlstad). Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  11. AMLvp - remissomgång II (februari-mars) • landstingens linjeorganisationer ”för kommentarer kring organisatoriska och ekonomiska konsekvenser av vårdprogrammet”. Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  12. Nytt vårdprogram för AML Fastställt av RCC-samverkan 2014-05-27 Fortbildningsdagarna i hematologi, Linköping, okt 2014

  13. Nytt vårdprogram för AML (www.cancercentrum.se; www.sfhem.se) • Bakgrund • Vårdprogramprocessens • Mål, grundprinciper • Innehåll • Nyheter&förtydliganden • Framtiden Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  14. AMLvp –övergripande mål • Högklassig, likvärdig AML-vård oavsett bostadsort • induktionsbehandling vid AML ges vid cirka 25 sjukhus. Fördelar/nackdelar? • Bidra till att långsiktigt förbättra vården av patienter med AML genom att introducera ny diagnostik och behandling när tillräcklig evidens finns • hur stark evidens krävs för att en (ny)metod/behandling ska platsa i ett vårdprogram? Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  15. Några grundprinciper • Evidensgradering vad gäller terapier • Överenstämmelse med europeiska guidelines (diagnostik, riskgruppering) • Klinisk studie går före vårdprogram • Koppling vårdprogram – kvalitetsregistret • kvalitetsindikatorer identifieras i vårdprogrammet • viss utvärdering av vp möjlig (CR-rate, tidig mortalitet, överlevnad etc) Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  16. Kvalitetsindikatorer (I) • Andel patienter registrerade i AML-registret inom 3 respektive 12 månader efter diagnos. Målvärden: >70 procent resp. >95 procent (täckningsgrad via cancerregistret). • Andel patienter under 80 år med cytogenetisk analys vid diagnos. Målvärde >80 procent. • Överlevnad 30 dagar efter diagnos. Målvärde >80 procent Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  17. Kvalitetsindikatorer (II) • Tid från remiss till första besöket på specialistklinik. • Tid från diagnos till behandlingsstart. • Överlevnad 1 år efter diagnos. • Överlevnad 3 år efter diagnos. • Tid från CR till transplantation. • Prov taget vid diagnos till Nationell biobank. • Andel patienter inkluderade i klinisk studie. Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  18. AML non-APL 1997-2006CR rate with Intensive Treatment by Age Juliusson et al, Blood 2009; 113: 4179

  19. AML- överlevnad efter diagnos, per riskgrupp (n=2012); AML-registerrapport, 2014 År från diagnos Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  20. Innehåll (I) • Sammanfattning skriven för att förstås av lekmän • Diagnostik och utredning • Riskindelning (cytogenetik, komorbiditet, MRD mm) • Multidisciplinär konferens • Cytostatikaterapi i primärbehandlingen (första linjen, sviktbehandling) • Handläggning av några speciella situationer (hyperleukocytos, extramedullär sjd, graviditet) • Understödjande vård (transfusioner, infektionsprofylax, fertilitetsbevarande åtgärder) Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  21. Innehåll (II) • Allo-SCT • Autolog SCT • Återfall • Psykosocialt omhändertagande • Omvårdnadsaspekter • Palliativ vård • Underlag för nivåstrukturering • Kvalitetsindikatorer Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  22. Innehåll (III) • Patientinformationer • nyupptäckt AML som beh. kurativt • nyupptäckt AML som beh. palliativt • egenvård (infektionsförebyggande åtgärder) • English summary • Referenser och länkar Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  23. Nytt vårdprogram (vp) för AML • Uppdrag från RCC • Processen • Mål/målgrupp • Innehåll • Nyheter&förtydliganden • Framtiden Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  24. Diagnostik • Prov för utvidgad flödescytometri (8-10-färgs) för att möjliggöra monitorering av minimal residual disease (MRD) • Prov till biobankning rekommenderas mycket starkt • nationella AL-biobanken • regionala/lokala biobanker • Svar på cytogenetiken inom 10 dagar Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  25. Kommentar: Vid diagnostillfället tas prov för cytogenetik och molekylärgenetiska analyser. Beroende på hur lokala rutiner ser ut kan man avvakta med att utföra de molekylärgenetiska analyserna tills svar på sedvanlig cytogenetik föreligger. Cytogenetik Karyotyp som ger prognostisk information Normal eller intetsägande karyotyp Kommentar: DubbelmuteradCEBPA förekommer mycket sällan samtidigt som FLT3 och NPM1. Beroende på hur lokala rutiner ser ut kan man avvakta med att beställa CEBPA tills svar på FLT3/NPM1 föreligger FLT3-ITD, NPM1 och CEBPA-analys Riskindela, ytterligare analys tillför ingen info Om t(8;21)/inv (16) utförs analays avseende KIT-mutation Positivt fynd - riskindela Observera! Vid minsta misstanke om APL ska analyser avseende t(15;17)/PML-RARA utföras omgående. Vid fall av suboptimal kvalitet av karyotyperingen eller vid misstanke om specifik leukemityp kan även andra riktade molekylärgenetiska undersökningar alternativt FISH komma ifråga för att påvisa specifik avvikelse av prognostisk betydelse.

  26. Riskgruppering – underlag för beslut om behandling • Patientrelaterade • ålder • funktionsstatus (WHO PS) – dokumentera! • comorbiditet - comorbiditetsindex • Leukemirelaterade • cytogenetik (kromosomanalys, molekylärgenetik) • de novo eller sekundär AML • Responsrelaterade • svaret på den första/de första kurerna • minimal residual disease Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  27. MRD med med flödescytometri • Varför? • Prognostiskt värde – kan hjälpa oss välja ut vilka som ska/inte ska transplanteras, speciellt vid intermediärriskcytogenetik • Vilka patienter? • <70 år, remissionssyftande behandling, ej högriskcytogenetik • Tidpunkter? • vid diagnos (utgångspunkt) • efter två kurer • efter avslutad konsolidering • före allo-SCT • Hur? • benmärgsprov, flerfärgflödescytometri, cut-off <0.1% Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  28. Multidisciplinär konferens • Spika/precisera diagnosen • Riskgruppering utifrån cytogentik mm • Handläggning Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  29. Cytostatikabehandling hos äldre • Patienter upp till 75-80 år utan svår comorbiditet ges induktionsbehandling med kombinationskemoterapi • hos äldre sköra, lågproliferativa patienter – vänta in cytogenetiken innan terapibeslut ! • Hos äldre sköra patienter, speciellt om högriskcytogenetik, nöja sig med 1-2 konsolideringar Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  30. Lågintensiv cytostatika-behandling, hypometylerare • Lågdos cytarabin eller hydroxyurea vid pallativ cytostatikaterapi • Asacytidin kan övervägas om lågproliferativ AML med 20-30% blaster, speciellt om föregående MDS • Decitabin ett nytt hypometylerande läkemedel med f.n. oklar plats Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  31. Cytostatikabehandling – observanda • Undvik höga doser cytarabin vid nedsatt njurfunktion • Försiktighet med antracyliner hos patienter med nedsatt hjärtfunktion och/eller dem tidigare hög kumulativ dos (sekundär AML, recidiv) • amsacrin alternativ Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  32. Indikationer för allo-SCT i CR1 Patienter <70 år, ingen svår comorbiditet, acceptabelt allmäntillstånd. HLAid syskon = väl matchad obesläktad givare • Lågriskgenetik och ej CR på 2 cytokurer • vad gör man med dem som är CR men MRDpos? • Intermediärriskgenetik bör i regel transplanteras • Undantag: Bra svar på behandlingen och MRDneg efter två kurer samt avslutad konsolidering • Högriskgenetik oavsett svarpå behandlingen. Gäller även FLT3-ITD pos oavsett karyotyp Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  33. Tre viktiga kom-ihåg om allo-SCT vid AML • Kontakta allo-center innan start av HLA-typning av syskon • Allo-SCT kandidater 51-70 år bör transplanteras med RIC och inom ramen för RICT-allo-studien • kräver att patienten registreras för studien före start av donatorsökning • Hos patient <70 år med högriskcytogenetik – starta donatorsökning redan innan uppnådd CR Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  34. Understödjande behandling – infektionsprofylax Ges under neutropenifaserna • Antiviralprofylax med aciclovir: JA! • Antibiotikaprofylax med kinolon: JA, men se upp med • indikationsglidining • ev. ökat antal clostridieinfektioner • antibiotikaresistensutveckling • Svamprofylax med posakonazol; NJA • hög lokal incidens, exv vid ombyggnationer • högriskpatienter. Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  35. Fertilitetsbevarande åtgärder hos kvinnor • Patienter i fertil ålder ska informeras om att fertiliteten påverkas av behandlingen. • Kvinnor i fertil ålder bör i i tidigt skede av behandlingen erbjudas kontakt med en fertilitetsenhet för rådgivning, bedömning av risken för infertilitet och information om möjliga fertilitetsbevarande åtgärder. • Det går inte att ge några generella rekommendationer om när i behandlingsförloppet fertilitetsbevarande åtgärder ska göras, utan detta får avgöras individuellt i samråd med reproduktionsmedicinsk specialist. Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  36. Direktinläggning på hematologisk avdelning (”fri retur”) ” Det är önskvärt att polikliniska patienter under aktiv AML-behandling vid fall av akut försämring med behov av slutenvård inte rutinmässigt hänvisas till akutmottagningen utan i första hand omhändertas direkt på hematologiinriktad vårdavdelning (ibland kallat ”öppen retur”). En sådan överenskommelse med en enskild patient dokumenteras i journalen enligt lokala rutiner”. Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  37. Underlag för nivåstrukturering (I) Minimikrav för att bedriva diagnostik och induktions-behandling av patienter med AML anser vi vara följande: • Minst 2 specialister i hematologi. • Tillgång till hematologisk specialistkompetens dygnet runt, veckans alla dagar. • Hög andel sjuksköterskor med fortbildning inom hematologi och/eller erfarenhet av hematologisk intensivvård. • Tillgång till kurator och sjukgymnast. • Tillgång till intensivvårdsavdelning på det egna sjukhuset • Möjlighet att säkra att patienter som genomgår hematologisk intensivvård inte vårdas som överbeläggnings- eller satellitpatienter. • Möjlighet att ge cytostatika samt transfusioner av erytrocyter och trombocyter under helger. Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  38. Underlag för nivåstrukturering (II) • Organisation för omhändertagande av patienter med neutropen feber på vårdavdelning utan dröjsmål, dygnet runt, veckans alla dagar. Dessa patienter bör kunna vårdas i isoleringsrum. • Organisation som säkrar tillgång till central venös infart inom ett dygn. • Etablerad samverkan med infektionsspecialist, lungspecialist och tandläkare med erfarenhet av patienter som genomgår hematologisk intensivvård. • Möjlighet att genomföra diagnostisk bronkoskopi med bronkio-alveolärt lavage (BAL) inom inom 24 timmar (vardagar) • Upparbetade rutiner för att kunna frysa spermier från nydiagnostiserade patienter. Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  39. Underlag för nivåstrukturering (III) • Rutiner för regelbundna diagnostiska konferenser med hematopatolog och klinisk genetiker. • Fungerande rutiner för inledande utredning av eventuell stamcellstransplantation. • Resurser och rutiner för rapportering till kvalitetsregister samt uppföljning av den egna vårdkvaliteten. • Resurser för att kunna inkludera patienter i kliniska studier samt för att medverka i nationell biobank. Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  40. AMLvp – positiva erfarenheter • Olika kompetenser i/kring arbetsgruppen kunnat tas till vara • Patient och sköterskerepresentant bidragande • Stödet från RCC – ekonomi, personellt • God genomlysning i Remissomgång 1 • användarkommission i mycket god idé • Hävdat hematologins särart inom RCC

  41. Hematologi ≠ Onkologi • Diagnostik (hematopatologi, klinisk genetik) tar stor plats samt utgör grund för riskstratifiering och terapisbeslut • Cytostatikaterapi, mycket intensiv i vissa fall, kräver avancerad supportive care • Stamcellstransplantation viktig del av behandlingen vid AML<70 år • Kirurgi och strålbehandling underordnad roll Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  42. AMLvp – problem och frågetecken • Risken att bli för ambitiös – för ”tungt” dokument • Svårigheten att skriva för flera målgrupper!!! • I vilken mån ska ekonomiska/organisatoriska frågor finnas med i ett nationellt vårdprogram? • OK att dumpa frågan till regionerna? • Snabb kunskapsutveckling - hur ska uppdateringar ske utan att det blir för tungrott?

  43. Vad händer härnäst? • Vårdprogram-app (Gunnar Juliusson) • RCC-initierat pilotprojekt: Utarbeta dokument för standardiserade vårdförlopp (”pakkeförlob”) • Uppdatering av AMLvp hösten 2015 • hur hanterar vi Next Generation Sequencing (NGS)? Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

  44. AMLvp-gruppen Anders Wahlin, Umeå Norra regionen Kristina Myhr-Eriksson, Umeå Norra regionen Bertil Uggla, Örebro UÖ-regionen Martin Höglund, Uppsala (ordf) UÖ-regionen Åsa Derolf, Stockholm SG-regionen Sören Lehmann, Stockholm SG-regionen Lars Möllgård, Göteborg Västra regionen Hege Garelius, Göteborg Västra regionen Mats Brune; Göteborg (BMT) Västra regionen Petar Antunovic, Linköping SÖ-regionen Claes Malm, Linköping SÖ-regionen Gunnar Juliusson, Lund Södra regionen Vladimir Lazarevic, Lund Södra regionen Inger Andersson, Göteborg Sköterskerepr Kerstin Holmberg Patientrepresentant Helena Brändström RCC (projektledare)

  45. Svenska AML-gruppen • Ny, egen hemsida: www.svenskaamlgruppen.se • Årligt möte Arlanda torsdag den 15 januari 2015 Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014

More Related