David Cohen – Emmanuel Jaunay CHU Pitié-Salpétrière ORTHOPHONIE – 1ère annéee

1. INTRODUCTION A LA PSYCHIATRIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENTModalités de l’entretienAbord multidisciplinaire David Cohen – Emmanuel Jaunay CHU Pitié-Salpétrière ORTHOPHONIE – 1ère annéee COURS ORTHOPHONIE INTRO

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5. Conditions et composantes d’une bonne santé mentale chez l’enfant • Conditions - Équipement personnel non altéré - Réponse à ses besoins fondamentaux • Composantes - Déploiement d’une capacité à aimer ( le reconnaître comme un être relationnel) - Acquisition d’une confiance de base - Capacité à affirmer une agressivité tenant compte du droit d’autrui à une vie digne COURS ORTHOPHONIE INTRO

6. Normal OC behaviors and thoughts: help mastering anxiety, enhance socialization, stress rules about every daily life, not distressing, nor time consuming ADAPTATIVE COMPULSIONS SUPERSTITIOUS BEHAVIORS OBSESSIVE IDEATIONS years MEAN AGE OF ONSET = 10 YEARS COMPULSIONS > OBSESSIONS IN VERY YOUNG PATIENTS OC symptoms: intrusive, distressing, inappropriate, time consuming, unwanted, painful, promote social isolation, regressive behavior Vers une approche développementale du sujet pour une meilleure prise en charge Normal OC behaviors and thoughts: help mastering anxiety, enhance socialization, stress rules about every daily life, not distressing, nor time consuming Normal OC behaviors and thoughts: help mastering anxiety, enhance socialization, stress rules about every daily life, not distressing, nor time consuming Normal OC behaviors and thoughts: help mastering anxiety, enhance socialization, stress rules about every daily life, not distressing, nor time consuming ADAPTATIVE COMPULSIONS SUPERSTITIOUS BEHAVIORS ADAPTATIVE COMPULSIONS ADAPTATIVE COMPULSIONS SUPERSTITIOUS BEHAVIORS SUPERSTITIOUS BEHAVIORS OBSESSIVE IDEATIONS OBSESSIVE IDEATIONS OBSESSIVE IDEATIONS MEAN AGE OF ONSET = 10 YEARS COMPULSIONS > OBSESSIONS IN VERY YOUNG PATIENTS COURS ORTHOPHONIE INTRO

7. Développement et maladie chronique Un modèle écologique COURS ORTHOPHONIE INTRO

8. PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ADOLESCENCE • Identité nouvelle anticipée par les transformations corporelles • Bouleversements liés à la sexualité émergeante • « Perte » de la bisexualité psychique • Fragilité des processus de mentalisation • Intolérance à la perte et à la frustration • Aléas du processus d’individuation • Enjeux liés aux engagements narcissiques COURS ORTHOPHONIE INTRO

9. Modalités de l’entretien (1) • Plusieurs temps • T1 = Temps commun parents et enfant pour planter le décors • T2 = Temps seul avec l’enfant = Modalités sont fonctions de l’âge • T3 = Temps commun de restitution COURS ORTHOPHONIE INTRO

10. Modalités de l’entretien (2) • Lors de l’entretien avec les parents, on cherchera à éviter certains écueils: • Être en position de rivalité • Être en position de supposé savoir • Être investi dans la relation comme un « père idéal » ou un « éducateur sans faille » • Juger ou culpabiliser les parents • Comprendre ses contre-attitudes COURS ORTHOPHONIE INTRO

11. Modalités de l’entretien (3) • Lors de l’entretien avec l ’enfant, on cherchera: • A rassurer l’enfant • A s’autoriser à faire connaissance • A ne pas s’affirmer comme adulte au supposé savoir • A ne pas juger ou culpabiliser les parents • A permettre l’avènement d’une rencontre • Montrer de l’intérêt sans être dans l’intrusion • Préciser les différentes dimensions psychopatholgiques COURS ORTHOPHONIE INTRO

12. Grandes lignes de l’évaluation psychopathologiqued’un enfant ou d’un adolescent (1) • Motif de consultation et plaintes principales • Historique des troubles actuels Début de la symptomatologie Attitude du sujet et des proches vis à vis de la symptomatologie Conséquences des troubles pour le sujet et sa famille Événement déclenchant • Traitements déjà suivis Psychothérapie (type, fréquence, durée, effets) Psychotropes (types, posologie, durée, effets positifs, tolérance) Mesures sociales, éducatives ou judiciaires Motivation des arrêts ou des changements thérapeutiques COURS ORTHOPHONIE INTRO

13. Grandes lignes de l’évaluation psychopathologiqued’un enfant ou d’un adolescent (2) • Statut développemental actuel Fonctionnement psychomoteur, attention, langage,... Développement (rythme, harmonie…) Style de l’enfant (habitudes, principaux mécanismes de défense,...) Performances scolaires Activités extra-scolaires (sport, hobby,...) Relations avec ses pairs, avec sa famille Conduites à risque Sexualité COURS ORTHOPHONIE INTRO

14. Grandes lignes de l’évaluation psychopathologiqued’un enfant ou d’un adolescent (3) • Examen sémiologique Présentation et qualité de contact Conduites dites instinctuelles Conduites sociales Fonctions supérieures Trouble de la pensée ou du jugement Activités perceptives anormales Vigilance et conscience de soi État émotionnel et affectif COURS ORTHOPHONIE INTRO

15. Grandes lignes de l’évaluation psychopathologiqued’un enfant ou d’un adolescent (4) • Antécédents médicaux et psychiatriques Du sujet De sa famille • Développement précoce et premières interactions Grossesse et délivrance Développement psychomoteur, langagier,... Premiers liens affectifs (type, continuité,...) Parcours scolaire • Histoire familiale De chaque parent, et du couple parental Des puînés Données actuelles signifiantes au plan familial (chômage, deuil,...) COURS ORTHOPHONIE INTRO

16. Principes d’éthique médicale Principe d’autonomie Relation paternaliste  relation de type partenariat Principe de bienfaisance Principe de non nuisance Principe d’équité ou de justice Protection des personnes vulnérables Principe de réversibilité Principe de prudence ou de précaution COURS ORTHOPHONIE INTRO

17. Exemples de conflit éthique dans le champ de la relation psychiatre/enfant/parents (1) L’enfant maltraité Protection de l’enfant Relation de confiance avec les parents Secret professionnel, parfois demandé par la victime elle même Ce conflit a été “ résolu ” par la loi → obligation de signalement COURS ORTHOPHONIE INTRO

18. Exemples de conflit éthique dans le champ de la relation psychiatre/enfant/parents (2) L’utilisation des ECT chez l’adolescents Contre-attitudes négatives Peu de recul quant aux troubles cognitifs Pb du Risque / Bénéfice Patient en général trop malade pour consentir COURS ORTHOPHONIE INTRO

19. Exemples de conflit éthique dans le champ de la relation psychiatre/enfant/parents (3) L’enfant présentant un retard mental Quelle place pour son autonomie psychique ? Comment prendre les difficultés des familles, entre le rejet ou l’hyperprotection ? Comment proposer une prévention des risques en cas de transmission génétique ? Quelles informations ? COURS ORTHOPHONIE INTRO

20. Les dysphasies Les retards de parole Les troubles de l’articulation Les retards simples de langage Les dyslexies Les dysgraphies Les TED Les dysharmonies (Multiplex Dev Dis) Les IMC Les retards mentaux Les maladies du développement Les troubles du langageQuel public pour le psychiatre ? Le THDA L’inhibition psychologique La dépression de l’enfant Les pathologies fonctionnelles Spécifiques Intégrés Associés Premières consultations entre 4 et 8 ans COURS ORTHOPHONIE INTRO

21. Les troubles du langageQuelles intrications cliniques ? - Autismes - Tbles du dévt Pathologies Associées Primaires - Dysphasies - Dyslexies Troubles du langage - Dépression - Inhibition - HADA - Évitant Pathologies Secondaires Comorbides Spécifique  Isolé COURS ORTHOPHONIE INTRO

22. Les troubles du langageQuels chiffres retenir ? • Tomblin et al, 1997 - N = 7218, Maternelle - 7,4 % (6 % filles / 8 % garçons) en difficulté dans le développement du langage • Rivière et al, 2002  - N = 70000, JAPD - 11% (8,6% filles/13,9% garçons) en situation d’illettrisme • Cantwell et al, 1991  - N = 600, Clinique Langage - 50 % de comorbidité psy - 80 % dans les dysphasies - Augmentation à 60 % à 4 ans • Cohen et al, 1993  - N = 399, Clinique Psy - 53 % de comorbidité langage COURS ORTHOPHONIE INTRO

23. Vers une approche dimensionnelledu sujet pour une meilleure prise en charge Psycho Social Organique Familial SUJET Psychodynamique Cognitive Clinique COURS ORTHOPHONIE INTRO

24. LIENS AVEC LES PARTENAIRES EXTERIEURS (1)L’ECOLE (1) • Obligatoire jusqu ’à 16 ans • Éducation Nationale • Inspecteurs, rectorats, académies... • CCPE = Commission de Circonscriptions Préscolaires et Elémentaires • CCSD = Commission de Circonscriptions du Second Degré • CDES = Commission Départementale d’Éducation Spéciale COURS ORTHOPHONIE INTRO

25. LIENS AVEC LES PARTENAIRES EXTERIEURS (2)L’ECOLE (2) • Classes d’Intégration Spécialisée • Section d’Enseignement Général Professionnel et Adapté • Auxiliaire d’Enseignement • Internat ou Externat Médico-Pédagogique ou Éducatif • Internat ou Externat Médico-Professionnel COURS ORTHOPHONIE INTRO

26. LIENS AVEC LES PARTENAIRES EXTERIEURS (3)LE SECTEUR MEDICO-SOCIAL • Centre d’Action Médico-Sociale Précoce • Service de Soins et d’Éducation Spécialisée à Domicile • Internat ou Externat Médico-Pédagogique ou Éducatif • Internat ou Externat Médico-Professionnel COURS ORTHOPHONIE INTRO

27. LIENS AVEC LES PARTENAIRES EXTERIEURS (4)L ’AIDE SOCIALE A L’ENFANCE • L’ASE dépend du Conseil Général de chaque département • Prévention - Animation - Promotion sociale • Circonscription et Inspecteurs • Interventions en milieu ouvert : • AEMO • Aides financières • Aides à domicile • Interventions via un placement (temporaire ou définitif) • Pouponnières, foyers • Familles d ’accueil • Adoption COURS ORTHOPHONIE INTRO

28. LIENS AVEC LES PARTENAIRES EXTERIEURS (5)LA JUSTICE DES MINEURS (1) • Le juge des enfants • Actions de répression • Actions de prévention • Parquets des mineurs • Actions de police sont confiées à la Brigade des Mineurs • Ordonnance de Placement Provisoire (OPP) • Sur un tiers • Sur l ’ASE • Sur un hôpital COURS ORTHOPHONIE INTRO

29. LIENS AVEC LES PARTENAIRES EXTERIEURS (6)LA JUSTICE DES MINEURS (2) • Investigation Ouverte Éducative • Aide Éducative en Milieu Ouvert • Services éducatifs indépendants • Services rattachés au tribunal pour enfant: Protection Judiciaire de la Jeunesse COURS ORTHOPHONIE INTRO

30. LIENS AVEC LES PARTENAIRES EXTERIEURS (7)COMMENT FAIRE UN SIGNALEMENT ? • En cas d’urgence, le signalement se fait au Procureur de la République Il est motivé par un danger pour l’enfant • En l’absence d’urgence, le signalement peut se faire au Procureur, au juge des enfants ou à l ’inspecteur de l ’ASE (signalement administratif) COURS ORTHOPHONIE INTRO

31. Psychiatres Autres somaticiens Orthophonistes Psychomotriciens Psychothérapeutes Éducateurs Assistants Sociaux Enseignants Infirmiers Aides Soignants LIENS AVEC LES PARTENAIRES EXTERIEURS (8)LES PROFESSIONNELS COURS ORTHOPHONIE INTRO

32. FONCTIONNEMENT MUTIDIMENSIONNELORGANISATION GENERALE LES SOIGNANTS LE SYSTEME JUDICIAIRE - LE JUGE DES ENFANTS - LE JUGE D’INSTRUCTION - LA PJJ LES SERVICES SOCIAUX - ASE - AUTRES - ACCUEILS L’ENFANT SA FAMILLE COURS ORTHOPHONIE INTRO

33. FONCTIONNEMENT MUTIDIMENSIONNELEXEMPLE 2 – DM de Steinert • Anna 15 ans • DM de Steinert à début précoce • Retard mental avec difficultés d’apprentissage importantes • Evaluation cognitive - QIG 54, QIP 63, QIV 52, lenteur+ + + - Raisonnement abstrait est possible - Mémoire de travail et attention - - - - Difficultés dans la planification et l’analyse visuo-spatiale • Adolescente motivée COURS ORTHOPHONIE INTRO

34. FONCTIONNEMENT MUTIDIMENSIONNELEXEMPLE 2 – DM de Steinert voie d’assemblage / pas de voie orthographique / plus grande vitesse de traitement en lecture mais également dans d’autres compétences COURS ORTHOPHONIE INTRO

35. Vers une approche dimensionnelledu sujet pour une meilleure prise en chargeEXEMPLE D’UNE DYSGRAPHIE • Louise 9 ans dysgraphie sévère • Rééducation psychomotrice (motricité fine manuelle) depuis 6 mois sans effet • Nouvelle demande de soin • Anamnèse  phobie familiale de l ’eau • Thérapie à médiation corporelle en piscine • Après 1 an, amélioration spectaculaire de la dysgraphie et traitement de la phobieRégine Bénozio COURS ORTHOPHONIE INTRO

36. Vers une approche dimensionnelledu sujet pour une meilleure prise en chargeEXEMPLE D’UNE MANIE CHRONIQUE (1) • Max 12 ans hospitalisé pour manie chronique avec instabilité majeure et troubles des conduites • Maladie de Gilles de la Tourette • Parcours abandonnique avec multiples placements • Retard mental, non lecteur • Approche multidimensionnelle - Orap, Dépamide - Travail sur l’histoire personnelle et familiale - Placement en lieu de vie - Scolarité en IMPro avec psychothérapie et rééducation orthophonique COURS ORTHOPHONIE INTRO

37. Vers une approche dimensionnelledu sujet pour une meilleure prise en chargeEXEMPLE D’UNE MANIE CHRONIQUE (2) • 17 ans • Lieu de vie + IMPro • Psychotropes = 0 • Tout à fait stabilisé • A pu faire un travail de distanciation quant à son histoire familiale • Est entré dans la lecture (niveau CE1-CE2) • Débute une formation professionnelle en maçonnerie COURS ORTHOPHONIE INTRO