El Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat de Catalunya

1. El Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat de Catalunya

2. Evidència models Atenció Cronicitat Atenció Primària MA: Meta-anàlisi / ECA: Assaig Clínic / Q: Estudi Quas. Experimental / * 1 MA significatiu Font: Living Well with Chronic Conditions. IOM, 2012

3. I III II El Pla de Salut 2011 - 2015 Tres eixos de transformació Nou línies d’actuació 1. Objectius i programes de salut Programes de salut: més salut i per a tothom i millor qualitat de vida 2. Un sistema més orientat als malalts crònics 3. Un sistema més resolutiu des dels primers nivells 4. Un sistema de més qualitat en l’alta especialit-zació Transformació del model d'assistència: millor qualitat, accessibilitat i seguretat en les intervencions sanitàries 5. Major enfocament cap als pacients i famílies Modernització del model organitzatiu: un sistema sanitari més sòlid i sostenible 6. Nou model de contractació de l’atenció sanitària 7. Incorporació del coneixement professional i clínic 8. Millora del govern i participació en el sistema 9. Potenciació de la informació, transparència i avaluació Per a cada línia d’actuació es desenvolupen una sèrie de projectes estratègics, que sumen en total els 32 projectes estratègics del Pla de Salut

4. Línies estratègiques Programa Cronicitat PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT

5. Cóm podem implementar el model ? Identificació/ Registre de pacients/Elaboració llistats: Identificació / Codificació / Visualització / Llistats poblacions estratificades Descripció “dispositius”: Dispositius convencionals i alternatives que s’estan articulant Cuidadors / Professionals: Identificació cuidadors / Viu sol ? / Professionals de referència / Gestió casos Circuits de derivació/activació: Agudització/ Dificultat maneig / Retorn informació Garanties 7x24 Plans d’Intervenció: Continguts bàsics / Visibilitat i traçabilitat / Pla Decisions Anticipades Sistemes comunicació no presencials situació dificultat maneig: Entre professionals / Pacient-professionals Atenció Proactiva: Planificació visites i contactes / Model organitzatiu intern Planificació Alta Hospitalària: PREALT i POSTALT Referències específiques al MACA: Especialment “Final de Vida” Establiment Polítiques comunicació territori Pla de comunicació i difusió de la RA / Formació ad-hoc Marc avaluatiu mínim PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT

6. Nous models Avaluació: “Triple Aim”(Triple Dimensió) Population Health Avaluació i compra d’”Atenció Integrada” ó “Integració clínica” • Resultats en Salut. Ex: Indicadors incorporats en avaluació AP (bon control M. Cròniques,...) Experience of Care Per Capita Cost • Qualitat de Vida • Satisfacció • Costos • Utilització serveis: Hospitalitzacions Evitables, Reingressos

7. 2.3 9.1 9.2 + + = Xarxa multicanal de comunicació i missatgeria al servei dels ciutadans i professionals HCCC com la plataforma única social i sanitària: Visualització informació interès comú / Relació entre professionals / Avaluació centralitzada De Carpeta a Canal Personal de Salut per a tots Un nou model d’atenció no presencial Inici d’experiències en Telemonitorització per a ser avaluades

8. Cronicitat.salut@gencat.catwww.gencat.cat/salut/pladesalut

9. Aportació de la infermera Potenciar cartera de serveis d’infermeria d’atenció primària en l’atenció de diferents processos crònics: potenciar atenció procés MPOC i Ins Cardíaca, racionalitzar altres (diabetis, HTA,...) Aportar a la cartera serveis d’infermeria en atenció primària i recomanacions basades en la pràctica infermera basada en l’evidència científica ja disponible Desenvolupar programes específics i diferenciats d’atenció per part d'infermeria per als pacients crònics amb un major perfil de risc: Pacient Crònic Complex / Malaltia Crònica Avançada Desenvolupar un “model” de gestió de casos: possibilitat aplicar diferents models Elaboració i formulació de Plans de cures individualitzats Potenciar estratègies de Planificació a l’alta i cures transicionals per a assegurar i garantir el continuum assistencial en persones amb situació objectiva de risc de reingrès Potenciació Atenció domiciliària, coordinats amb Serveis Socials per a pacients en els qui concorrin simultàniament cronicitat i dependència Organitzar dispositius amb capacitat de resposta per a pacients crònics complexos en situacions de crisi i reagudització en horari nocturn i de cap de setmana, intentant organitzar un servei 7 x 24 PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT

10. Aportació de la infermera Potenciar serveis d’atenció telefònica proactiva. Diferents models possibles. Foment Autocuraper facilitar que els pacients i els seus cuidadors també han de ser corresponsables en el seu procés d’atenció. Selecció pacients mitjançant Estratificació + Validació clínica i Mirada infermera Millora adherència Tractament Recomanacions sobre el seguiment adequat de nens amb malalties cròniques, especialment en casos de determinats problemes de salut com serien l’asma i l’obesitat infantil Activitats prevenció i promoció de la salut Recomanacions concretes respecte la posta en marxa de l’Especialitat d’Infermería Familiar i Comunitària i el desenvolupament de competències avançades en l’atenció a pacients crònics PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT