paulomargotto.br pmargotto@gmail Brasília, 31 de agosto de 2013

1. Patologia placentária nos recém-nascidos a termo com encefalopatia hipóxica -isquêmica e associação com padrão de lesão cerebral pela ressonância magnética Placental Pathology in Full-Term Infants with Hypoxic-IschemicNeonatal Encephalopathy and Association with MagneticResonance Imaging Pattern of Brain Injury Johanna C. Harteman, , Peter G. J. Nikkels, ,Manon J. N. L. Benders et al J Pediatr2013;....:... Realizado por Paulo R. Margotto/ESC/SES/DF Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com Brasília, 31 de agosto de 2013

2. O presente estudo tem o objetivo de investigar a relação entre a patologia da placenta e o padrão de lesão cerebral em recém-nascidos (RN) a termo com encefalopatia neonatal após presumido insulto hipóxico-isquêmico. • Análise da placenta pode proporcionar valiosa informação sobre a causa e o momento dos eventos e condições adversas no ambiente intrauterino. • Anormalidades da placenta tem sido relatada em 72% dos casos em um recente coorte prospectiva avaliando morte fetal intrauterina9. • Vários transtornos da placenta podem ser distinguidos, incluindo insuficiência uteroplacentária, infecções agudas e crônicas e lesões vasculares fetais10.

3. Compreender a patologia placentária e fatores clínicos associados em relação aos diferentes padrões de lesões cerebrais em crianças com encefalopatia neonatal após presumido insulto hipóxico-isquêmico, pode ser de importância para o desenvolvimento de novas estratégias de prevenção. • Até o momento, vários estudos têm relatado histopatologia da placenta em crianças com encefalopatia neonatal, baixa pontuações do Apgar ou acidose fetal ao nascer11-14. • No entanto, o número de crianças nestes estudos é pequeno e os estudos não correlacionam doenças da placenta na encefalopatia neonatal com os subsequentes padrões de danos cerebrais15.

4. A hipótese do presente estudo é que a patologia da placenta desempenha um importante papel no desenvolvimento da lesão cerebral neonatal após encefalopatia, especialmente o padrão de lesões da substância branca. • Assim, os autores investigaram a histopatologia da placenta nos recém-nascidos a termo com encefalopatia neonatal após presumido insulto hipóxico-isquêmico e correlacionaram os achados placentários com os padrões de lesão cerebral nestes lactentes detectados pela ressonância magnética (RM)

5. Metodologia • Pacientes incluídos: RN a termo (36-43 semanas de idade gestacional- [IG]) com encefalopatia neonatal subsequente à insulto hipóxico-isquêmico admitido na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Wilhelmina Children’s Hospital, Utrecht(Holanda) entre janeiro de 2005 e julho de 2012 foram elegíveis para este estudo se tivessem a placenta disponível para investigação histopatológica e tinha submetidos a RM no prazo de 15 dias após o nascimento

6. Metodologia • Encefalopatia neonatal após suposto insulto hipóxico-isquêmicofoi definida pelo padrão de tônus anormal, dificuldade de alimentação, alterado estado de alerta ou convulsões, e pelo menos três dos seguintes6: -(1) desacelerações tardias na monitorização fetal ou líquido amniótico tinto de mecônio; -(2) atraso no início tardio da respiração, -(3) pH arterial do sangue do cordão <7 -(4) Apgar de 5 minutos <7 e -(5) falha de multiórgãos

7. Metodologia • As placentas foram pesados ​​sem membranas e cordão umbilical e peso foi classificado de acordo com os percentis para a IG descritos por Pinar et al17. • Inserção cordão umbilical foi registrado como central, paracentral, marginal ou velamentosa. -Inserção marginal foi definida como uma inserção <1 cm da borda do disco da placenta. -Inserção velamentosa foi definida como inserção do cordão em membranas afastadas do disco placentário

8. Metodologia • Corioamnionite foi diagnosticada com base na presença de granulócitos neutrófilos na placa coriônica ou membranas extraplacentárias. • O diagnóstico de funisite baseou-se na presença de granulócitos neutrófilos na parede da veia umbilical e / ou artérias com ou sem envolvimento da Geléia de Wharton. • Vilosite crônica foi diagnosticada como uma infiltração de linfócitos e macrófagos nas vilosidades placentárias. • Além da presença de corioamnionite, funisite, ou vil- lite, a gravidade da inflamação foi classificada como leve, moderada ou grave, com ligeiras modificações comparáveis ao estadiamento e sistema de classificação de Redline18.

9. Metodologia Ressonância magnética foi realizada dentro dos primeiros 15 dias após o nascimento. • As crianças foram classificadas em quatro grupos, de acordo com o padrão de RM: -sem lesão -predominantemente na substância branca (zona fronteiriça -watershedinjury -lesão predominante na gânglia basal e tálamo -lesão na substância branca (zona fronteiriça) com envolvimento da gânglia basal e tálamo. • O espectro das lesões da substância branca incluíam lesões puntiformes focais, infarto focal, hemorragias intra-axiais e extra-axiais e perda de substância cinzenta/diferenciação da substância branca nas zonas limítrofes compatíveis com zona fronteriça7. • As imagens de ressonância magnética foram avaliados de forma independente por dois revisores (FG e LdV) • Foram avaliados fatores clínicos maternos, perinatais e pós-natais

10. Matodologia-Análise estatística • As variáveis foram comparadas com os 4 padrões de RM usando o quiquadrado para as variáveis categóricas e o teste de Kruskal-Wallis para variáveis ​​contínuas. • Foi usado o SPSS, versão 20 para a análise • As variáveis que demonstraram diferenças significativas entre os quatro padrões de RM em análises univariadas entraram na análise de regressão logística multinomial . • Usando este modelo multinomial, os efeitos das variáveis ​​independentes sobre a ocorrência do padrão de lesão cerebral foram analisados usando a versão ​​R 2.14.0 (R Development Core Team; http://cran.r-project.org/).

11. Resultados • Um total de 181 crianças com encefalopatia neonatal após presumido insulto hipóxico-isquêmico passou por ressonância magnética (10 foram excluídas:3 com trissomia do cromossomo 21, três crianças com um erro inato do metabolismo, uma criança com lesão cerebral pré-natal devido a hemorragia intraventricular e um com cisto periventricular no nascimento e 3 crianças com colapso pós-natal). • Placentas estavam disponíveis para exame histopatológico em 95 de 171 crianças (56%)

12. ResultadosAchados da Ressonância Magnética • Entre essas 95 crianças, 34 não tinha anomalias cerebrais na RM, 27 tinham lesão na substância branca/zona fronteiriça, 18 apresentaram lesão na gânglia basal e tálamo e 16 tinham lesão na substância branca (zona fronteiriça), com envolvimento da gânglia basal e tálamo

13. Resultados • Analisando os 4 grupos de lesão na RM: -crianças sem lesão cerebral foram significativamente menos propensos a ter nascido cesariana de emergência, tiveram menos crises convulsivas confirmada pelo aEEG e foram mais propensos a ter um nível de PCR> 30 mg / L (Tabela III). -crianças com lesão na substância branca/zona fronteiriça eram mais propensos a nascer com peso <percentil 10 (p10) • Hipoglicemia <2,0 mmol / L (<36mg%) foi mais comum lesão na substância branca/zona fronteiriça e lesão na substância branca com envolvimento da gânglia basal e tálamo. • Os escores de Apgar menores de 5 minutos foram observados na lesão na substância branca/zona fronteiriça com envolvimento da gânglia basal e tálamo • A hipotermia terapêutica foi mais frequentemente aplicada no grupo de lactentes sem lesão cerebral e aqueles com lesão na substância branca/zona fronteiriça com envolvimento da gânglia basal e tálamo NOTA: para transformar glicemia em mmol/L para mg% (mg/dL):x 18 ou ÷0,055

14. Tabela III. Características clínicas de 4 padrões de lesão cerebral pela RM

15. Resultados Patologia placentária relacionada aos achados da RM • Corioamnionite foi comum nos 4 grupos, com maior incidência na ausência de lesão(59%) e na lesão da substância branca/zona fronteiriça com o envolvimento da gânglia basal e tálamo (56%) (Tabela 4). • Funisite foi igualmente distribuído entre os 4 grupos. • Em recém-nascidos com lesão da substância branca zona fronteiriça, o peso placentário menos frequentemente esteve na faixa normal (percentil 10 – 90), com uma alta percentagem de diminuição da maturação placentária e aumento de células vermelhas nucleadas. • Vilosite crônica foi a doença placentária mais comum nas crianças com um predominante padrão de lesão da gânglia basal e tálamo. • Além corioamnionite, diminuição da maturação da placenta, um moderado a grave aumento de células vermelhas nucleadas e vilosite crônica eram muito comuns nas crianças com lesão na substância branca/zona fronteiriça com envolvimento da gânglia basal e tálamo.

16. Tabela iv.Características placentárias nos 4 padrões de lesão cerebral pela RM

17. Resultados Análise de regressão logística multinomial • O modelo multinomial completo incluíuApgar de 5 minutos <5, hipoglicemia <2,0 mmol / L, peso placentário abaixo do percentil 10, infarto, corioamnionite, funisite, vilositee crônica e diminuição da maturação placentária. • Cesariana de emergência, peso de nascimento <P10, células vermelhas nucleadass não foram incluídos, a fim de evitar multicolinearidade com baixo índice de Apgar, peso placentário menor que o percentil 10 e diminuição da maturação, respectivamente. • A hipotermia terapêutica não foi incluída porque foi considerada um fator intermediário. • O modelo final com o menor critério de informação de Akaike incluiu hipoglicemia <2,0 mmol, peso placentário menor que o percentil 10 e vilosite crônica . • Diminuição da maturação da placenta também foi um importante fator, no entanto, nenhum dos recém-nascidos com predominante lesão na gânglia basal e tálamo tinha esse achado e portanto, não poderia estimar o coeficientes de confiança. • A Tabela V apresenta as Oddsratiospara a hipoglicemia (,2mmol/L), peso placentário menor que o percentil 10, vilosite crônica para os 4 padrões de lesão cerebral demonstrados pela ressonância magnética

18. ORs de fatores independentes da regressão linear multinomial Em resumo, a Análise de regressão logística linear multinomial mostrou -a lesão da substância branca / zona fronteiriça com e sem envolvimento da gânglia basal e tálamo foi associada com a diminuição da maturação da placenta -a hipoglicemia foi associada a um risco aumentado de lesão da substância branca/padrão de lesão da gânglia basal e tálamo (OR 5,4, IC, 1,4-21,4 95%). -o padrão de lesão da gânglia basal e tálamo foi associado com vilosites crônica (OR 12,7, IC 95%, 2,4-68,7). -um peso da placenta <percentil 10 pareceu ser protetora contra o dano cerebral, especialmente para o padrão gânglia basal e tálamo (OR, 0,1; 95% CI, 0,01-0,7).

19. Resultados Patologia placentária: associação com os fatores clínicos • Crianças com corioamnionite (n = 44) tinham um nível de PCR média de 42 mg / L nas primeiras 48 horas após o nascimento, em comparação com 31 mg / L em crianças sem corioamnionite (P = 0,06). • O nível médio de PCR foi de 46 mg / L em crianças com funisite em comparação com 33 mg / L naqueles sem funisite (P = 0,13). • Os níveis de PCR diferiram entre os quatro grupos padrão de ressonância magnética (P = 0,06). • Quatro crianças com sepse por Streptococcus do Grupo B tinham corioamnionite grau 3, em 3 casos associados com o grau 2 ou 3 de funisite. • A RM não revelou anormalidades em três destes lactentes com e em 1 com lesões isoladas na gânglia basal e tálamo • Oito mães tinham febre intraparto. Em cada uma, análise placentária demonstrou corioamnionite (2 com grau 1, 1 com grau 2 e 5 com grau 3), associado a funisite em todos, exceto dois. • Padrões de lesão de ressonância magnética nas crianças destas mães eram ausência de lesão em 4 , lesão predominante na substância branca/zona fronteiriça em 2 e lesão com envolvimento da gãnglia basal e tálamo em 2. • Hemorragia feto-materna ocorreu em três crianças com anemia severa no nascimento e significante aumento do número de hemácias nucleadas, refletindo a exposição do fetal a hipóxia crônica. • Duas dessas crianças tiveram hipoglicemia e 2 tiveram graves lesões da substância branca . • Peso de nascimento menor que o percentil 10 foi associado com peso placentário abaixo do percentil 10 (P = 0,01) e vilosite crônica (P = 0,07).

20. Discussão • Lesão na gânglia basal e tálamo secundárias à encefalopatia neonatal esteve relacionadas a profunda hipoxia-isquemia aguda apesar da hipoxia crônica prolongada estar mais frequentemente associada com um padrão de lesão da zona fronteiriça (estudos em animais)4. • No presente estudo, as crianças com um padrão de lesão predominantemente da gânglia basal e tálamoeram menos propensos a ter sinais placentários associados hipoxia-isquemia crônica, tais como a diminuição da maturação placentária e peso placentário abaixo do percentil 10<p10, em comparação com crianças com os outros padrões de lesão demonstradas na ressonância magnética, especialmente aquelas com envolvimento da substância branca. • Crianças com lesão na substância branca/zona fronteiriça com envolvimento da gânglia basal e tálamo, tiveram o maiores escores de gravidade da placenta indicativos de mais extensas patologias placentárias. • Hipoteticamente, o deletério ambiente intrauterino expõe a criança em risco de hipoxia-isquemia aguda durante o processo do parto, mas também pode causar lesões do cérebro antes do nascimento.

21. Discussão –diminuição da maturação das vilosidades • Diminuição da maturação das vilosidades terminaisfoi associada àlesão da substância branca/zona fronteiriça e esta lesão associada a lesão da gânglia basal e tálamo • Esta anormalidade placentária envolve uma redução insuficiente na distância de difusão entre o suprimento sanguíneo materno e fetal reduzindo a densidade capilar e diminuição da formação da membrana sinciocapilar19. • Assim, há uma redução no transporte de oxigênio com aumento do risco de hipoxia fetal19. • A diminuição da maturação placentária tem sido associada a diabetes gestacional e morte perinatal19,20. • A associação da diminuição da maturação placentária com as lesões cerebrais acima descritas sugere um papel para a hipoxia crônica pré-natal nestes tipo de lesões cerebrais • No entanto, nenhuma das placentas de recém-nascidos com lesão predominante na gânglia basal e tálamo mostrou evidência de diminuição da maturação, apoiando a hipótese de que a hipóxia crônica grave não é um fator neste grupo.

22. Discussão • Infelizmente, um marcador para a detecção antenatal de defeito desta maturação ainda não está disponível. • A presença de células vermelhas nucleadas é outra indicação de hipoxia crônica intrauterina de mais de 6-12 horas de duração. • O aumento destas células está associada a lesões da placenta, tais como vilosite crônica e trombose fetal.

23. Discussão VILOSITE CRÔNICA • No presente estudo, vilosite crônica foi associada com a lesão predominante da gânglia basal e tálamo e da substância branca/zona fronteiriça com o envolvimento da gânglia basal e tálamo • A associação significativa entre vilosite crônica e mais grave encefalopatia neonatal tem sido relatado anteriormente22. • Embora uma origem imunológica tem sido sugerido, a etiologia subjacente da vilosite crônica permanece incompletamente compreendida23. • Vilosite crônica também tem sido associada com restrição do crescimento intrauterino, gravidez hipertensiva, asfixia perinatal, morte intrauterina e o deficiente neurodesenvolvimento23,24. • Lesão da substância branca não cística na encefalopatia neonatal tem sido associada com elevado grau de vilosite8. • Postula-se que a vilosite crônica pode induzir a lesão da substância branca, por causar uma resposta inflamatória e / ou estresse oxidativo.

24. Discussão - CORIOAMNIONITE • Corioamnionite esteve presente em quase 50% no presente grupo de estudo, com grau 2 ou superior em 24%. • A corioamnionite foi comum em todos os quatro grupos padrões de lesão na ressonância magnética. • A incidência foi maior, quase 60%, em crianças sem lesão cerebral e naquelas com a maior lesão cerebral grave (substância branca/zona fronteiriça com envolvimento da gânglia basal e tálamo). • Em uma coorte de partos vaginais espontâneos termo saudáveis no Centro dos autores, utilizando o mesmo sistema de graduação, a incidência de corioamnionite histológica foi de 18%18.

25. Discussão • Corioamnionite histológica a termo é mais frequentemente uma inflamação não-infecciosa. • Prévios estudos não detectaram infecção, apesar da utilização de robustos métodos microbiológicos25. • Vários estudos têm mostrado associação entre os níveis séricos elevados no cordão e cérebro de citocinas pró-inflamatórias, como a interleucina (IL)-1b, IL-6 e IL-825,26. • Modelos de ovelhas demonstraram respostas inflamatórias no cérebro fetal após a entrada de lipopolissacarídeo na circulação uteroplacentária especialmente na substância branca27,28.

26. Discussão • O papel ambíguo da corioamnionite foi confirmado nas crianças do presente estudo com encefalopatia neonatal devido à suposta hipoxia-isquemia, com maior incidência nos bebês sem lesão cerebral e naqueles com as mais extensas lesões cerebrais. As crianças sem lesão cerebral apresentaram maiores níveis de PCR, indicando a presença de uma resposta sistêmica. • Um estudo de 141 lactentes com encefalopatia neonatal relatou uma taxa significativamente maior de corioamnionite na fase 1 da encefalopatia neonatal em comparação com maior grau de encefalopatia22. • Este achado entra em contradição com estudo anterior que mostrou associação entre a lesão cerebral após corioamnionite e encefalopatia neonatal, no entanto, nesse pequeno estudo, corioamnionite não foi uma descoberta patológica isolada na placenta11.

27. Discussão • Mais do que um terço das crianças com encefalopatia neonatal na presente coorte estudada, tinha um peso da placenta <percentil 10, refletindo uma subperfusão uteroplacentária. • Como demonstrado em um modelo de feto de ovelha, uma redução do fluxo sanguíneo umbilical no final da gestação tem efeito adverso no peso da placenta31. • Assim, um baixo peso placentário pode refletir uma condição intrauterina adversa e sensibilizar a criança para eventos adversos durante o parto, especialmente na presença de doenças placentárias adicionais. • Um peso da placentária <p10 foi significativamente associado a um peso ao nascer <p10. • Catteau et al 32 investigaram excitoxicidade neonatal em um modelo animal de restrição do crescimento intrauterino vascular e identificaram uma proteção temporária contra excitolesões tóxicas neonatais, possivelmente através de angiogênese. • Neste modelo de proteção cerebral, o fator 1α indutor de hipoxia pode ser a chave da explicação • O peso placentário <p10 podem expor o feto a leve hipóxia crônica, que ativa o fator 1αindutor de hipoxia que por sua vez, posteriormente, aumenta o fator de crescimento vascular endotelial, promovendo a angiogênese e sobrevivência célular

28. Discussão • Uma alta relação peso placentário/peso ao nascer tem sido associada a diversos resultados perinatais a curto prazo, incluindo pH <7,0 e Apgar de 5 minutos d <734. • A maior relação peso placentário/peso ao nascer é significativamente associada a encefalopatia neonatal, sugerindo que as crianças com uma placenta mais pesada ​​estão em risco de deficiente tolerância ao trabalho de parto22. • De acordo com as curvas de percentis com base numa população canadense de recém-nascidos a termo, uma relação peso placentário/peso ao nascer de 0,14-0,15 representa o percentil 334. • 52% dos casos do presente estudo tinham uma relação peso placentário/peso ao nascer <0,15, contrastando fortemente com os dados canadenses. • No entanto, aquele estudo prévio incluíu apenas RN apropriados para a idade gestacional, em contraste com o presente estudo, em que 24% das crianças tiveram um peso de nascimento <p10. • A relação peso placentário/peso ao nascer <0,15 pode ter diferentes implicações nos RN adequados para a idade gestacional do que no RN pequeno para a idade gestacional.

29. Discussão • Trombose da placenta fetal esteve presente em 23% na presente coorte estudada. Os graus mais elevados foram observados em placentas de crianças com lesão na substância branca/zona fronteiriça e esta lesão com envolvimento da gânglia basal e tálamo.. • Uma grande série de casos de placentas com identificação de tromboses fetais associaram-se significativamente com natimortos, restrição do crescimento intrauterino35. • Apesar de uma relativamente alta percentagem das placentas deste presente estudo tenha demonstrado trombose fetal em comparação com o grupos controle na literatura14, os autores foram incapazes de relacionar a presença de trombose fetal a um específico padrão de lesão cerebral. Em contraste, uma associação com lesão cerebral tem sido sugerido em recém-nascidos pré-termos36. • Pequenos infartos ( <5%) na placenta não pareceu ter qualquer significância patológica. Apenas 3 crianças em nossa coorte teve um infarte placentária> 5%.

30. Discussão • Embora não seja um fator placentário, a hipoglicemia <2,0 mmol /L foi significativamente associada com lesão na substância branca/zona fronteiriça com envolvimento da gânglia basal e tálamo • Em modelos animais a hipoglicemia resulta em um aumento do fluxo sanguíneo cerebral , mas com uma perfusão substancialmente preferencial ao tronco cerebral, exceto substância branca40. • Hpoglicemia também leva à perda de autoregulação do fluxo sanguíneo cerebral40. • Isto pode aumentar o risco de danos cerebrais, particularmente em crianças com hipotensão sistêmica sobreposta à hipoglicemia.

31. Discussão • Este estudo, apesar de algumas limitações confirma a importância do exame da placenta em lactentes com encefalopatia neonatal secundárias a presumida hipoxia-isquemia. • O diagnóstico pré-natal de disfunção placentária para ajudar a evitar danos pré-natais e complicações durante o processo nascimento continua sendo um grande desafio clínico. • Pesquisas futuras devem se concentrar em biomarcadores no plasma materno de disfunção placentária e / ou grave inflamação. • O uso de ressonância magnética para visualizar a placenta durante a gravidez tem aumentado. • Juntamente com a possibilidade de delinear as alterações morfológicas na placenta com a ressonância magnética, vários estudos têm distinguido patologias placentárias principais, como hemorragias, lesões isquêmicas,e inflamação e avaliado a função placentária41-43. • A insuficiência placentária relacionado com restrição do crescimento intrauterino tem sido associada com a difusão restrita e uma aparente diminuição do coeficiente de difusão na ressonância magnética42.

32. Concluindo -A análise de regressão logística multinomial mostrou que a lesão da substância branca/zona fronteiriça com e sem envolvimento da gânglia basal e tálamo foi associada com a diminuição da maturação da placenta. -A hipoglicemia foi associada a um risco aumentado de lesão na substância branca/lesão na gânglia basal e tálamo (OR 5,4, IC, 1,4-21,4 95%) -O padrão de lesão na gânglia basal e tálamo foi associado com vilosite crônica (OR 12,7, IC 95%, 2,4-68,7). -Um peso da placenta <percentil 10 pareceu ser protetora contra o dano do cérebro, especialmente para o padrão de lesão na gânglia basal e tálamo (OR, 0,1; 95% CI, 0,01-0,7) Conclusão O peso da placenta <percentil 10 foi associado principalmente com achados de ressonância magnética cerebrais normais.A diminuição da maturação da placenta e hipoglicemia <2,0 mmol / L foram associados com risco aumentado de lesão na substância branca/zona fronteiriça com ou sem envolvimento da gânglia basal e tálamo Vilosite crônica foi associada com lesão da gânglia basal e tálamo, independentemente da lesão da substância branca.

33. Abstract

41. ESTUDANDO JUNTOS!Dr. Paulo R. MargottoNa Sala de Parto, o destino da placenta não pode continuar sendo o balde “A descrição de uma doença fetal, a menos que venha acompanhada pela observação da placenta, está incompleta.” Ballantyne,1982

42. O que já se sabe sobre este assunto▸ A presença de uma placenta avaliada comoanormal está associado com uma duplicação em riscode encefalopatia neonatal (NE).▸ Há poucos estudos relatados da placenta • A presença de maior número de lesões na placenta se associou signicativamente a um pior resultado nas avaliações do neurodesenvolvimento, independente do grau de encefalopatia. Presença de 4 ou mais lesões placentárias resultaram em morte ou em paralisia cerebral em 11 (36,7%) de 30 crianças.

43. Peso da placenta/peso ao nascer (ÌNDICE PLACENTÁRIO RELATIVO) É um bom preditor de risco a curto prazo para encefalopatia nos RN. Combinação baixo peso + placenta pesada> elevado risco de EN. -Mecanismo desconhecido. *Má perfusão placentária, levando a edema de vilosidades? • Presente em apenas 5 casos. *Imaturidade das vilosidades, levando a insuficiência placentária? • Não apresentou significância. • Glóbulos vermelhos nucleados (NRBC): • Marcador intrauterino de estresse. • Há elevação no nº de eritroblatos 6-12h após o início da hipoxia. • Sua presença na circulação fetoplacentária indica estresse perinatal por um tempo presumível.

44. As características da placenta estão relacionadas de forma independente ao risco de encefalopatia. • As lesões placentárias apresentam sinergismo, levando a efeitos a curto e longo prazo. Isso demonstra a importância da solicitação da análise da placenta em portadores de EN. • A análise placentária pode ajudar a identificar a novas teorias para patogênese da encefalopatia. Logo, deve-se incentivar pesquisas nessa área a fim de identificar novas terapias para a doença.

45. O que este estudo acrescenta • ▸ Alta relação peso placentário/peso nascimento é um marcador • para crianças em situação de risco deficiente tolerância do • processo de trabalho de parto. • ▸ A presença de hemorragia, mecônio fagocitose, marcadores • de infecção / inflamação e aumento de glóbulos vermelhos • nucleados na patologia placentária associa-se com um risco • aumentado de encefalopatia neonatal • Patologia placentária nos recém-nascidos a termo com encefalopatia hipóxica isquêmica e associação com padrão de lesão cerebral pela ressonância magnética

46. A placenta humana desempenha um papel central na regulação do crescimento fetal, estabelecendo um máximo tamanho fetal que pode estar ligado a um dado tamanho placentário O exame cuidadoso da placenta pode provê conhecimentos a respeito do ambiente intrauterino antes do nascimento. Em um estudo envolvendo 38.351 placentas, Naye (1987) relatou associação entre o excesso de peso placentário com baixo Apgar, desconforto respiratório, anormalidades neurológicas que persistiam na idade de 7 anos e óbito neonatal. O peso da placenta abaixo do percentil 10 ou acima de percentil 90 deveria alertar ao patologista para distúrbios materno-fetais.Desvio dos extremos do peso da placenta é uma indicação para o exame da placenta na busca de uma explicação.

47. O edema viloso é a causa mais freqüente de aumento de peso da placenta, sendo uma freqüente causa de morbimortalidade perinatal antes da 35ª semana de gestação . O edema viloso é raro antes de 22 semanas, sendo mais freqüente entre 25 e 32 semanas de gestação, diminuindo progressivamente na freqüência e severidade a seguir. O edema vilositário é máximo logo após o sofrimento fetal e lentamente diminui, mesmo que o sofrimento continue possibilitando assim ao patologista determinar se a hipóxia intraútero ocorreu durante o trabalho de parto e nascimento ou alguns dias antes Estudo morfométrico tem evidenciado redução do espaço interviloso com redução do fluxo sangüíneo materno interviloso, comprometendo a oxigenação fetal. Como o edema é intracelular, o feto torna-se hipóxico pela compressão dos vasos sangüíneos dentro dos vilos. A extensão e a severidade do edema viloso correlacionam-se inversamente com o pH e a PaO2 arterial umbilicais . Edema viloso, severo e difuso apresenta grande correlação com baixo Apgar, necessidade de reanimação ao nascer e necessidade de ventilação após o nascimento, desenvolvimento precoce de dificuldade respiratória (doença da membrana hialina e apnéia) e morte, podendo também causar lesões hipóxicas cerebrais tipo hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular. Algumas destas anormalidades neurológicas persistiram de tal forma que na idade de 7 anos, elas foram 33% mais freqüentes quando as placentas eram mais pesadas do que quando elas eram de peso normal . Entre outras causas do edema viloso se destacam diabetes mellitus, incompatibilidade pelo Rh e infecções placentárias como a sífilis, toxoplasmose e citomegalovirus e corioamnionite (o edema viloso esteve presente em 86% dos casos).

48. O maior interesse em avaliar o peso da placenta consiste em detectar discrepâncias entre o peso placentário e o fetal, em particular nos RN com restrição do crescimento intrauterino. Assim, é necessário que o médico que assiste o RN, em especial na sala de parto, tenha o conhecimento das associações de alterações do crescimento fetal e placentário para uma adequada assistência a estes RN e a correlação direta destas associações com patologias perinatais. O exame da placenta pode provê esclarecimento a respeito do ambiente intrauterino . O interesse no peso da placenta tem resurgido com a hipótese da “origem fetal” de Barker que propõe que um deficiente ambiente intrauterino é um fator de risco para o desenvolvimento de hipertensão arterial e diabetes na vida adulta.

49. Artigo Integral [Intrauterine growth curves: study of 4413 single live births of normal pregnancies]. Margotto PR. J Pediatr (Rio J). 1995 Jan-Feb;71(1):11-21

50. A associação entre baixo peso ao nascer e doença coronária reflete combinações do tamanho do corpo materno e do tamanho da placenta que restringe a nutrição fetal e crescimento a a Programação do Feto