DEPRESYON NEDİR, NASIL YÖNETİLMELİDİR?

1. DEPRESYON NEDİR, NASIL YÖNETİLMELİDİR? Prof. Dr. Ayşegül Özerdem Dokuz Eylül Üniversitesi Psikiyatri & Sinirbilimler AD İstanbul Kültür Üniversitesi BEYİNMER 9 Aralık 2010 Edvard Munch (1863 - 1944)

2. DEPRESYON = ÇÖKÜNTÜ HASTALIĞI

3. DEPRESYONLA EŞ ANLAMLI TANIMLAR/DURUMLAR • moral bozukluğu • keyifsizlik • isteksizlik • iç sıkıntısı • üzüntü • ağlama hali

4. MAJOR DEPRESYON • Çökkün duygudurum • İlgi azalması/Zevk alamama • Suçluluk duyguları • Ölüm düşünceleri • Uyku bozukluğu • İştah bozukluğu • Enerji kaybı • Psiko-motor yavaşlama / ajitasyon • Konsantrasyon bozukluğu (dikkatini toplayamama, unutkanlık) En az 2 hafta süreyle Hemen her gün, günün büyük bölümünde sürmesi

5. Sylvia Plath(1932–1963) “...karanlığın, umutsuzluğun ve hayal kırıklığının egemen olduğu bir dönem. Öyle siyah ki, yalnızca insan zihninin cehennemi bu kadar karanlık olabilir”

6. Elif Şafak (1971-.....

7. DEPRESYON HAKKINDAKİ GERÇEKLER • Sık görülür: Tüm dünyada yaklaşık 121 milyon insanı etkilemektedir. • Tüm dünyada yeti yitimine yol açan etkenlerin başında gelir; • Birinci basamakta güvenilir biçimde tanısı konabilir ve tedavi edilebilir; • Antidepresan ilaçlar ve kısa süreli, yapılandırılmış psikoterapiler % 60-80 hastada işe yarar;

8. DEPRESYON: KİMLERDE, NE SIKLIKTA? • Her yaş ve cinsiyette ve her kesimden insanda; • Kadın / erkek=2 ; • Yaşam boyu görülme sıklığı % 17-25; • Nokta prevelansı: % 4-8 • kadınlarda % 5-9, erkeklerde % 2-3) • puberte öncesi erkeklerde daha fazla • Distimik bozukluk % 2-3;

9. DEPRESYON: KİMLERDE, HANGİ YAŞTA? • Sağlık kurumlarına her hangi bir yakınma ile başvuran hastaların 1/5 inde tedavi edilmesi gereken bir depresif bozukluk bulunmaktadır. • Ortalama başlangıç yaşı: 29

10. DEPRESYON HAKKINDAKİ GERÇEKLER • Hastaların % 25’i etkili bir tedaviye ulaşabilmektedir (bazı ülkelerde < %10) • Etkili tedaviye engel olan etkenler: • Kaynak yetersizliği • Yeterince eğitilmiş sağlık personeli olmayışı • Psikiyatrik hastalıklarla ilgili toplumda damgalanma riski.

11. HASTALIK YÜKÜ DALYs: Disability Adjusted Life Years Hastalıkla ilişkili erken ölüm ve tahmin edilen yaşam süresinden eksilen verimli yıllar nedeniyle kaybedilen yılların toplamı

12. DEPRESYON=YAŞAM YÜKÜ AĞIR BİR HASTALIK • Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ =WHO)-2000 • Yeti yitimine yol açmada BİRİNCİ sırada • Küresel hastalık yükünü (DALYs) arttırmada DÖRDÜNCÜ • 15-44 yaş arası kadın ve erkeklerde İKİNCİ • 2020 tüm yaşlar ve her iki cinsiyet için İKİNCİ sıraya yükselecek

13. DEPRESYON İÇİN RİSK ETKENLERİ • Daha önce depresyon geçirmiş olmak • Ailede depresyon öyküsü • Tibbi hastalık • Stresör yaşam olayları • Geçmişte intihar girişimi • Kadın cinsiyeti • Çocuk doğurma • Sosyal desteğin kısıtlı olması • Madde kullanımı

14. DEPRESYON GİDİŞ ve SONLANIMI • Kronikleşebilir; • Yineleyebilir; • Bireyin günlük sorumluluklarını yerine getirme yetisinde ciddi bozulmalara yol açabilir; • En kötü sonucu ÖZKIYIM (İNTİHAR) • %10-15 bipolar bozukluğa dönüşür.

15. DEPRESYONDA YİNELEMEYİARTTIRAN NEDENLER • Yetersiz antidepresan tedavi; • Tıbbi ve psikiyatrik ek hastalıkların olması; • Çevresel stresörlerin bulunması; • 40 yaşın altında başlamış olması • Çok sayıda hastalık dönemi;

16. 1 episod % 50 2 episod % 80 - % 90 3 episod > % 90 Depresyon: Yeniden hastalanma riski Depression Guideline Panel. Depression in Primary Care, Volume 2: Treatment of Major Depression. Clinical Practice Guidelines, Number 5. 1993. Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl 5):28-34.

17. FARKLI DEPRESYON TİPLERİ Major depresyon tek episod Major depresyon yineleyici Double (çifte) depresyon Distimik bozukluk Bipolar (iki uçlu) bozukluk

18. DEPRESYON ALT TİPLERİ • Melankolik • Atipik • Psikotik • Doğum sonrası başlayan • Mevsimsel

19. NEDEN DEPRESYONA YAKALANIRIZ? • Psikolojik Psikanalitik kuramlar: Nesne kaybı kuramı Ego beklentilerine ulaşamama “narsisistik zedelenme” Bilişsel kuramlar: Öğrenilmiş çaresizlik, Kişilik: Bağımlı, obsesif • Biyolojik: • Genetik: • Biyojenik amin varsayımı: Serotonin ve noradrenalin

20. DUYGUDURUM BOZUKLUKLARINDA NÖROKİMYASAL ANORMALLİKLER TEMEL KURAM: Monoamin eksikliği

21. Serotonin(5-HT) Norepinefrin (NE) ÇökkünDuygudurum Anksiyete Irritability Kognitif bozukluklar Dikkat İlgi Motivasyon Cinsellik İştah Agresyon Müphem ağrı ve uyuşukluk hissi Serotonin ve Norepinefrinin işlev alanları • Kaynaklar: • Adapted from: Stahl SM. In: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications: 2nd ed. Cambridge University Press 2000. • Blier P, et al. J Psychiatry Neurosci. 2001;26(1):37-43. • Doraiswamy PM. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 12):30-35. • Verma S, et al. Int Rev Psychiatry. 2000;12:103-114.

22. İnsan Beyninde serotonin (5-HT) ve norepinefrin (NE) yolakları Hipokampus Limbik Sistem Prefrontal Korteks Lokus Seruleus (NE kaynağı) Amigdala İnen 5-HT yolakları Rafe Çekirdekleri (5-HT kaynağı) İnen NE yolakları Based on: Cooper JR, et al. The Biochemical Basis of Neuropharmacology. 8th ed. New York: Oxford University Press; 2003.

23. Depresyon hastalarında bölgesel kan akımı değişiklikleri Pozitif Aile Öyküsü (n=13) Olan Depresyon Hastalarının Sağlıklı Kontrollerle Karşılatırılması (n=33) Amigdala VentrolateralPFC Medial Orbital 0 2.25 4.50 0 2.0 4.0 t-değeri t-değeri • Depresyon hastalarında ventrolateral PFC’e uzanacak şekilde, amigdala, sol medial ve lateral orbital korteksinde kan akımı armıştı Drevets WC, et al. J Neurosci. 1992;12(9):3628-3641.

24. Genetik faktörler ve monoamin hipotezi:Stresin BDNF üzerine etkisi Antidepresanlar Glutamat Glukokortikoidler Stres BDNF yok Nöronal atrofi/ölüm Stahl SM. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications; 2000:187.’dan uyarlandı

25. Majör depresyonun sistemik etkileri olabilir 3.Katekolaminlerde artış,miyokard iskemisine kalp hızı değişkenliğinde azalmayave ventriküler aritmilereneden olabilir 2. Adrenal bez aşırı miktarda katekolamin ve kortizolsalgılar ACTH 4. Katekolaminartışı, trombosit aktivasyonu sitokin ve interlökinlerde artışa: ateroskleroz ve hipertansiyonoluşumuna katkıda bulunabilir • Hipotalamus, hipofizi ACTH’ın aşırı salgılanması için uyarır 5. Kortizol insüline antagonist etki yapar : dislipidemi, tip 2 diyabet, obeziteye katkı;kortizolde artış: bağışıklık sisteminde baskılanma Musselman DL, et al. Arch Gen Psychiatry. 1998;55(7):580-592.’dan uyarlandı

26. DEPRESYONLA BİRLİKTE BULUNABİLEN PSİKİYATRİK HASTALIKLAR Depresyon hemen her psikiyatrik hastalığa eşlik edebilir. • Yaygın anksiyet bozukluğu • OKB • Panik Bozukluğu • Sosyal anksiyete bozukluğu • Özgül fobiler • PTSD • Alkol/madde • Demans • Kişilik bozuklukları

27. DEPRESYONLA BİRLİKTE BULUNABİLEN / KARIŞABİLEN TIBBİ HASTALIKLAR • Anemi, • Hipotiroidi, • Diyabet • Enfeksiyon hastalığı, • Parkinson hastalığı, • B12 vitamini eksikliği

28. MAJOR DEPRESYON TEDAVİSİ • Major Depresyon doğru tedavi ilkelerinin uygulanması ile tam olarak düzelebilen bir hastalıktır. • Tedavide esas amaç remisyonaulaşmaktır • Ancak yineleme riskini unutmamak gerekir • Alevli dönem tedavisi kadar, koruyucu tedavi de önemlidir.

29. MAJOR DEPRESYON TEDAVİ İLKELERİ • Orta ve ortanın üstünde şiddette bir depresyon için yeterli doz ve sürede antidepresan ilaç kullanımı + • Uygun terapötik ilişkinin kurulmasıdır.

30. Yeterli doz: Kullanılan ilaca göre değişir • Yeterli süre: • Etkinin ortaya çıkması: 3-4 hafta • En az 6 hafta beklemeden ilaç değişikliği yapılmaz • Tam iyileşme 8-12 hafta alabilir

31. YAKLAŞIM İLKELERİ • Hastanın eğitimi • Ailenin eğitimi • Koruyucu önlemlerin alınması ve bu konuda eğitim • Kontrollere gelmenin önemi • Tıbbi hastalıkların kontrol altına alınması • Yaşam biçimi düzenlemeleri

32. DEPRESYONDA İLAÇ VE BENZERİ TEDAVİ BASAMAKLARI • Tanıyı doğrula • Uygun antidepresan ilacı başla • Uygun dozlara çıkarak gerekli sürede bekle • Yanıt ( +) Yanıt (–) • Tedaviye 1 yıl ya da daha uzun süre devam İlaç dozunu artır • Yanıt (-) • Antidepresanı değiştir • Yanıt (-) • Kombine tedavi/güçlendirme uygula • Yanıt (-) • EKT

33. SIK SORULAN SORULAR • Depresyonu kendi irademle yenebilir miyim? • Bu hastalık ..........’ye dönüşür mü? • Antidepresan ilaçlar bağımlılık yapar mı? • Antidepresan ilaçlar kilo aldırır mı? • İlaçla birlikte alkol alabilir miyim? • İlaçları aynı saatte mi almalıyım? • .....................?

34. SIK GÖRÜLEN DAVRANIŞLAR • “Hastalığı kendi irademle yenebilirim doktora gitmeme; • Belirtilerim geçti, artık iyiyim ilacı kesme; • İlaca başladım 1 hafta oldu, hiçbir iyileşme yok ilacı kesme; • İlaç midemi bulandırıyor İlacı kesme • Tedaviye başlayalı 1 yıl oldu, artık iyiyim İlaç dozunu azaltmadan kesme • .................................

35. SONUÇLAR • Depresyon yaygın görülen, tedavisi mümkün, kronikleşebilen, yineleyici olabilen bir beyin hastalığıdır; • İyi tedavi edilmezse bireyin yaşamında ciddi sosyo-ekonomik kayıplara yol açar; • Diğer tıbbi hastalıklardan ayırıcı tanısının yapılarak tedaviye başlanması gerekir; • İlk başvuru hekime yapılmalıdır;

36. SONUÇLAR • Özkıyım en önemli komplikasyonudur; • Tedavide temel yaklaşım ilaç tedavisi ve uygun terapötik yaklaşımdır; • Gerekli durumlarda EKT yaşam kurtarıcıdır; • Hekim-hasta-aile işbirliği ile iyi ve kalıcı tedavi amacına ulaşılabilir.