Blóðsjúkdómar í börnum

1. Blóðsjúkdómar í börnum Ólafur Gísli Jónsson Barnaspítala Hringsins

2. Blóðleysi í börnum • Skilgreining • Einkenni • Flokkun • Eftir stærð rauðra blóðkorna (MCV) • Fysiologisk flokkun • Járnskortur og járnskortsblóðleysi • Aðrar orsakir blóðleysis

3. Blóðleysi - skilgreining • Minnkaður massi RBK eða  þéttni Hgb • Normalgildi Hgb breytileg eftir aldri • Anemia þegar þéttni Hgb er meira en 2 SD neðan við meðaltal fyrir aldur • Muna að anemia er symptom en ekki sjúkdómur og því þarf alltaf að finna orsök

4. Hgb og MCV breytast með aldri Hgb (g/lítra)MCV (fl) Mean-2 SDMean-2 SD Við fæðingu 165 135 108 98 2 vikna 165 125 105 86 2 mánaða 115 90 96 77 3 - 6 mánaða 115 95 91 74 6 mán. – 2 ára 120 105 78 70 2 - 6 ára 125 115 81 75 6 – 12 ára 135 115 86 77

5. Atriði til athugunar • Er sjúklingur raunverulega blóðlaus • Ath. aldur, aðferð við að draga blóð, o.fl. • MCV (og RDW) • Netfrumutalning (reticulocytar) • Er fjöldi þeirra í samræmi við lækkun Hgb • Eru aðrir þættir í blóðstatus eðlilegir • Hv. blk., deilitalining, ANC, blóðflögur

6. Atriði til athugunar • Útlit blóðstroks • Skoða allar frumulínur • Meta stærð RBK, lögun, hypochromiu • Hægt að fara nærri um orsök blóðleysis með því að meta þessi atriði • Blóðstatus úr automatisku tæki • Skoða blóðstrok • Netfrumutalning

7. Eðlilegt blóðstrok

8. Target cells (thalassemia)

9. Sigðfrumur (sickle cell disease)

10. Spherocytar

11. Járnskortsblóðleysi

12. Thalassemia major

13. Hemolysis - spherocytar

14. Atriði til athugunar • Stafar blóðleysið af sjúkdómi í beinmerg eða er orsökin perifer/extrinsic? • Ef fækkun er í tveimur eða öllum þremur frumulínum eru miklar líkur á að um primert vandamál í beinmerg sé að ræða • Ef aðeins er fækkun í einni frumulínu en hinar tvær alveg eðlilegar er líklegast að starfsemi beinmergs sé eðlileg

15. Einkenni blóðleysis • Fölvi • Einkenni vegna  O2 flutnings eða  álags á hjarta og æðakerfi • þreyta, tachycardia o. fl. • Oftast samband milli einkenna og Hgb conc • Einkenni fara eftir því hve hratt blóðleysi hefur þróast og hver orsökin er

16. Flokkun eftir stærð RBK • Microcytic anemia (MCV < 70) • Járnskortur (nutritional, krónísk blæðing) • Krónísk bólga (væg lækkun á MCV) • Thalassemia • Blýeitrun (krónísk) • Annað

17. Flokkun eftir stærð RBK • Macrocytic anemia (MCV > 100) • Megaloblastiskar breytingar í beinmerg • B12 skortur • Fólínsýruskortur • Engar megaloblastiskar breytingar í beinmerg • Aplastic anemia • Infiltration í beinmerg (t.d. leukemia) • Diamond-Blackfan anemia • Annað (TEC o. fl.)

18. Flokkun eftir stærð RBK • Normocytic anemia • Meðfædd hemolytisk anemia • Áunnin hemolytisk anemia • Blæðing (akút) • Miltisstækkun • Sumir krónískir nýrnasjúkdómar

19. Hemolytiskar anemiur • Meðfæddar • Gallar í frumuhimnu RBK (t.d. HS) • Hemoglobinopathiur (thalassemia, sickle cell) • Ensímgallar í RBK (t.d. G6PD skortur) • Áunnar • Immune (Coombs´ jákvæðar) • Microangiopathic (t.d. HUS, TTP, DIC) • Með sumum sýkingum

20. Járnskortur • Algengasta orsök blóðleysis í börnum • Tala má um járnskort ef ekki eru nægar járnbirgðir til að framleiðsla Hb sé óhindruð • 65% járns í líkamanum er í hemoglobini • 1% járns í RBK losnar daglega • Járn í líkamanum er tengt próteinum • ferritin, hemosiderin

21. Járnskortur • Fullburða börn fæðast með nægar járnbirgðir (ca. 75 mg Fe++/ kg) • Fyrirburar með hlutfallslega jafnmikið járn • Vægur járnskortur móður á meðgöngu truflar þetta ekki • Járnskortsblóðleysi móður á meðgöngu getur leitt til anemiu barns við fæðingu

22. Orsakir járnskorts • Hraður vöxtur • Minnkað frásog • Blæðing • Stundum fleiri en einn af þessum þáttum samverkandi

23. Orsakir járnskorts • Vöxtur • Aukin járnþörf með hraðari vexti • Fullburða: 1 mg/kg/dag • Fyrirburar: 2-4 mg/kg/dag • Fullburða börn verða að jafnaði ekki járnlaus fyrr en í fyrsta lagi við 4-6 mánaða aldur • Aukin hætta á járnskorti á unglingsárum • Vaxtarkippur, einhæf fæða

24. Orsakir járnskorts • Minnkað frásog • Heme vs. non-heme járn • Önnur efni í fæðu hafa áhrif á frásog • C-vítamín, magasýrur • Járnskortsblóðleysi sjaldgæft í börnum á brjósti • lactoferrin o.fl., allt að 50% járns frásogast • Lítið járn í kúamjólk og frásogast illa • Gluten enteropathia, aðrir sjúkdómar í slímhúð

25. Orsakir járnskorts • Blæðing • Oftast langvarandi seitlblæðing frá tractus • Bólga vegna ofnæmis fyrir kúamjólk • Meðfæddir gallar á meltingarvegi, t. d. Meckel´s • Crohn´s sjúkdómur • Lyf, t.d. NSAID • Sýkingar (bakteríur, parasitar o. fl.) • Blæðing ekki algeng orsök járnskorts í börnum • Ath. aldur barns og sjúkrasögu m.t.t. mataræðis

26. Einkenni járnskorts • Fölvi og önnur einkenni blóðleysis • Hegðunarbreytingar • Skortur á einbeitingu / skert námsgeta • Breytingar á epitheli / slímhúðum • Minnkuð matarlyst • Aukin tíðni sýkinga

27. Greining járnskorts • Hemoglobin þéttni eðlileg eða minnkuð • MCV lækkað • RDW hækkað • ferritin lágt • Serum járn lágt • TIBC (járnbindigeta) aukið • Reticulocytosis 3-4 dögum eftir járngjöf

28. Mismunagreiningar • Anemia með sýkingum • Oftast vægt blóðleysi • MCV nálægt normal mörkum • Thalassemia minor / Thalassemia trait • Hgb E • Blýeitrun • Annað blóðleysi með lágu MCV

29. Meðferð • Fjölbreytt mataræði, takmarka kúamjólk • Járn per os • töflur eða mixtúra • hámarksskammtur 6 mg Fe++/kg/dag • i.v. járn • þarf að gefa með varúð (anaphylaxis) • Forðast blóðgjafir

30. Thalassemia • Flokkur arfgengra sjúkdóma, stökkbreyting í genum fyrir  eða  keðjur glóbíns • Breytileg einkenni (engin  lífshættuleg) • -thalassemia • Litningur 6, 2 gen á hvorum litningi • Minnkuð framleiðsla  keðja • -thalassemia • Litningur 11, 1 gen á hvorum litningi • Minnkuð framleiðsla  keðja

31. Thalassemia • Ójafnvægi í myndun  eða  keðja • Microcytisk anemia, mismikil • Thalassemia minor, intermedia og major • Hemolysis – ineffective erythropoiesis • Beinbreytingar vegna  rúmmáls mergs • Osteoporosis • Ofhleðsla járns í líkamanum

32. Thalassemia majorMeðferð • Endurteknar blóðgjafir – Hb > 100 g/L • Chelation – Desferoxamine • Splenectomy • Beinmergstransplant • Erfðaráðgjöf

33. Diamond-Blackfan anemia • Constitutional pure red cell aplasia • Galli í stofnfrumu RBK, aðrar frumur í lagi • Greinist á fyrsta aldursári • Anemia og reticulocytopenia • MCV eðlilegt eða aukið • Stór hluti sjúkl. svarar prednisolon meðferð • Blóðgjafir

34. Transient erythroblastopenia of childhood (TEC) • Tímabundin stöðvun á framleiðslu RBK • Ekki meðfætt ástand • Myndun mótefna gegn forstigum RBK (?) • Ung börn, meðalaldur 25 mán. v/ greiningu • Oft veruleg anemia • Vöntun á forstigum RBK í beinmerg • Transfusion ef mikil anemia, annars obs.

35. Hereditary spherocytosis • Meðfædd krónísk hemolytisk anemia • Óeðlileg prótein í himnu RBK • Oftast autosomal ríkjandi erfðir • Algengi 1:5000 eða meira • Algengasta tegund krónískar hemolytiskar anemiu í N-Evrópubúum • Hereditary elliptocytosis o. fl. skyld afbrigði

36. Hereditary spherocytosisEinkenni • Oftast væg anemia (MCV eðl. eða aukið) • Fjölgun netfrumna • Spherocytar í blóðstroki • Gula (óconjugeruð hyperbilirubinemia) • Væg miltisstækkun • Hugsanlegir fylgikvillar • Gallsteinar • Hemolytic crisis • Aplastic crisis

37. Hereditary spherocytosisMeðferð • Fer eftir hve blóðleysi er mikið • Sjaldan þörf á blóðgjöf • Splenectomia stöðvar eyðingu RBK • Sjaldan nauðsynleg • Reynt að fresta a.m.k. fram yfir 5 ára aldur • Howell-Jolly bodies í RBK eftir aðgerð

38. Neutropenia • Fækkun neutrophila (stafir og segment) • Eðlileg gildi: • 1 v. – 1 árs: >1,0 x 109/L • > 1árs: >1,5 x 109/L • Flokkun: • Væg: 1,0 – 1,5 x 109/L • Meðalvæg: 0,5 – 1,0 - • Alvarleg: 0,0 – 0,5 -

39. Transient neutropenia Viral sýkingar Lyf (Primazol o.fl.) Neonatal / isoimmune Krónísk neutropenia Chronic benign neutropenia Autoimmune neutropenia Kostmann´s syndrome Cyclisk neutropenia Aðrar tegundir Neutropenia

40. Neutropenia • Aukin hætta á pyogenic (bakteríu) sýkingum • Cellulitis / Abscessar í húð • Stomatitis / Gingivitis / Otitis media • Pneumonia / Sepsis • Staph. aureus / Gram neg. bakteríur • Tíðni sýkinga mjög breytileg • Mikil framleiðsla neutrophila • Aukinn fjöldi monocyta • Aðrir þættir ónæmiskerfis í lagi

41. Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) • Fækkun blóðflagna vegna perifer eyðingar • Tvö form í börnum: • Akút ITP • Byrjar skyndilega í áður hraustu barni • Blóðflögur < 30 x 109/L • Gengur yfir á < 6 mán. í 80-90% tilvika, oft á nokkrum dögum eða vikum • Krónískt ITP • ITP sem stendur lengur en 6 mánuði

42. Akút ITP • Hraust barn sem verður skyndilega alsett húðblæðingum og marblettum • Algengast 2-5 ára (eins og ALL) • Nýgengi 4-6 /100.000 börn yngri en 15 ára • Nýleg veirusýking (?) • Skoðun eðlileg fyrir utan blæðingareinkenni

43. Akút ITP • “Dry purpura” • Eingöngu merki um blæðingar í húð eða í slímhúðum • “Wet purpura” • Aktív blæðing frá slímhúðum • Blæðing frá meltingarvegi • Hematuria • Aðrar innri blæðingar

44. Akút ITPRannsóknir • Blóðstatus • Isoleruð thrombocytopenia (oftast <10.000 (10x109/L)) • Stundum væg neutropenia (nýleg veirusýking) • Beinmergssýni • Til útilokunar á ALL, aplastískri anemiu eða öðrum sjúkdómum í beinmerg • Hægt að sleppa ef blóðstatus algerlega eðlilegur og saga og skoðun ekki grunsamleg um aðra sjúkdóma • Gert til öryggis ef hefja á sterameðferð

45. Akút ITPMeðferð • Lyfjameðferð vs. observatio • “Interventionists” vs. “non-interventionists” • Helsta ástæða fyrir meðferð er hræðsla við alvarlegar blæðingar, aðallega í heila (<1/1000) • Blæðingareinkenni oft engin þrátt fyrir mjög fáar blóðflögur perifert • Meðhöndla sjúkling en ekki blóðflögutalninguna • Ath. önnur lyf (NSAID), parasetamól í lagi

46. Akút ITPMeðferð • Gammaglobulin i.v. (1-2 g/kg í 1-2 skömmtum) • fjölgun blóðflagna á 1-2 dögum í >90% • Aukaverkanir fremur algengar en vægar og standa stutt • Prednisolon 2 mg/kg/dag gefið 2-3svar á dag í 2 vikur, síðan minnkandi sk. í 1-2 v. • Flestir fá góða svörun en einnig aukaverkanir • Rhogam (anti-D) i.v. • Ódýrara og auðveldara að gefa en IVGG • Önnur lyf

47. Krónískt ITP • Fullorðinsformið af ITP • Getur byrjað fyrir 10 ára aldur • Allt að 3 sinnum algengara í stúlkum • Auknar líkur á að ITP verði krónískt ef: • Löng saga um marblettatilhneigingu • Blóðflögutalning ekki mjög lág • Aldur, kyn, ættarsaga um autoimmune sjúkdóma

48. Krónískt ITPMeðferð • Oft matsatriði hvort á að meðhöndla og hvaða meðferð á að beita • Mörg börn ná eðlilegum blóðflögufjölda á nokkrum árum • Meðferðarkostir svipaðir og í akút ITP • Splenectomia kemur til greina • 50% ná eðlilegum blóðflögufjölda e. aðgerð • 30-40% hækka nóg til að hætta á blæðingum verður lítil