Syndromes d’hypofonctionnement hypophysaire

1. Syndromes d’hypofonctionnement hypophysaire Sémiologie DCEM 1 - Dr Hélène BIHAN helene.bihan@avc.aphp.fr

2. Rapports anatomiques de l ’hypophyse Schéma de l ’ hypophyse Sinus caverneux III IV carotide interne V1 V2

3. Hormones hypophysaires : lobe antérieur HormonesActions ACTH ( adrénocorticotrope H.) stimulation, développement du cortex surrénalien TSH (thyroid stimuling H.) stimule la synthèse des hormonesthyroïdiennes GH hormone de croissance accélère la croissance production d ’IGF-1 par le foie

4. lobe antérieur PRL prolactine pour permettre la lactation FSH (H de stimulation développement du folliculaire) follicule ovarien spermatogénèse LH (H lutéinisante ovulation, lutéinisation du follicule) sécrétion de testostérone

5. Hormones hypophysaires : lobe postérieur Hormones Actions ADH vasopressine réabsorption d’eau au niveau du rein Ocytocine provoque l’expulsion de lait déclenche le travail

6. Le rétrocontrôle CRH Hypothalamus - Hypophyse - ACTH cortisol Surrénales Une hormone produite en réponse à un stimulus hypophysaire agit sur le système hypothalamo-hypophysaire pour réguler son propre niveau de sécrétion.

7. Syndromes d’hyposécrétion de l ’hypophyse antérieure Ils sont la conséquence : - de la compression de l’hypophyse saine par un adénome hypophysaire - des conséquences du traitement d’un adénome : - exérèse chirurgicale, emportant aussi l’hypophyse saine - destruction de l’hypophyse par une radiothérapie déficits acquis

8. Pathologie hypophysaire 3 Syndrome tumoral compression/envahissement Désordres endocrines TDM/ IRM hypophysaire Ex ophtalmologiques : acuité visuelle, Fond d ’œil, champ visuel 1 2 - signes de déficit hypophysaire - signes d ’hypersécrétion hormonale GH, ACTH, PRL… Hormone Organe cible Exérèse chirurgicale Traitement spécifique : AD, AS, anticortisolique Traitement substitutif Décompression chirurgicale en urgence ?

9. IRM

10. Apoplexie hypophysaire

11. Selle turcique vide

12. Pathologie hypophysaire Radiothérapie - à partir de 5 ans post-Rx, - Déficits chez 100 % des patients à 10 ans Compression de l’hypophyse Chirurgie

13. Syndromes d’hyposécrétion de l ’hypophyse antérieure Ils sont la conséquence : - d’une nécrose de l’hypophyse : apoplexie hypophysaire, sy de Sheehan ( destruction post-accouchement de l ’ hypophyse) - inflammation : hypophysite du post-partum, pathologie inflammatoire (tuberculose, sarcoidose, histiocytose X)

14. Syndromes d’hyposécrétion de l ’hypophyse antérieure • Ils sont la conséquence : - d’un trouble de la formation de l’hypophyse (mutation de facteurs impliqués dans le développement de l ’hypophyse) : mutation de Prop-1, LHX4.. déficits congénitaux

15. PROLACTINE

16. Le déficit en Prolactine est sans conséquence.

17. ACTH

18. Déficit en ACTH • = insuffisance surrénalienne secondaire • 1ère étiologie : effet secondaire d’une corticothérapie au long cours • puis pathologies hypophysaires ..

19. Signes cliniques ISChronique • Signes généraux : asthénie, amaigrissement, vertiges, • Signes cardiovasculaires : Malaise, hypotension orthostatique • Signes fonctionnels digestifs :anorexie, douleurs, diarrhées, • Signes musculaires : douleurs diffuses musculaires et articulaires • Goût pour le sel • Pas de mélanodermie dans le cas d’une insuffisance corticotrope.

20. Insuffisance surrénale aiguë • Urgence médicale, pronostic vital • Signes : • asthénie intense, hypotension artérielle • deshydratation extracellulaire , fièvre • douleurs diffuses variables myalgies, crampes, céphalées • troubles digestifs nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales en l ’absence de TTT . . . collapsus, décès

21. Insuffisance surrénale aiguë • Biologiquement : • Hyponatrémie ( défaut d’excrétion de l ’ eau libre) • kaliémie le plus souvent normale ( sécrétion d ’aldostérone normale) • Glycémie basse • Remplissage au Sérum Physiologique • Hémisuccinate d’Hydrocortisone 100 mg IVD / 4 - 6 H

22. Tests de la Fonction corticotrope CRH Test au CRH ( réserves de l’ hypophyse, et surrénales) + - ACTH Hypoglycémie insulinique ( tout l’axe, hypoglyc. = stress ++) + Test au Synacthène (plus adapté pour rechercher une IS primitive) Cortisol

23. Hypoglycémie insulinique • Meilleur test pour la fonction corticotrope ( test de tout l’axe HHSurrénalien) • Patient à jeun • Injection de 0,1 UI/KG d’insuline rapide • Chute de la glycémie dessous 0,4 g/L • Mesure toutes les 30 min du cortisol • Réponse N > 20 µg/dl (550 nmol/L) • si inférieure = déficit

24. Test au synacthène • Cortisol à 8 H • Injection IM de 250 µg de Synacthène • Cortisol à 9 H • Réponse N > 20 µg/dl , (et non pas uniquement le doublement du taux de base) • si inférieure = déficit

25. GH : Hormone de croissance

26. Signes cliniques Déficit en GH chez l’enfant • Micropénis • Visage poupin, élargissement de l’ensellure nasale • défaut de croissance -2 DS • cheveux soyeux

27. Index de Greulich et Pyle

28. Signes cliniques Déficit en GH chez l’adulte • Diminution de la sensation de bien être, • Fatigue • Augmentation de la masse grasse, au détriment de la masse maigre • Marqueurs biologiques: • chute de l’IGF1 et absence d ’ élévation de la GH aux tests dynamiques • profil lipidique plus athérogène

29. Test de stimulation de la GH • L’hypoglycémie insulinique ( la GH est également, comme le cortisol, une H de contre régulation glycémique) • Autres : • Glucagon-arginine • GHRH • ornithine

30. FSH et/ou LH

31. Si le déficit en FSH/LH apparaît avant la puberté • Il y aura un trouble du développement pubertaire • cf classification de Tanner

35. Après la puberté Le déficit gonadotrope chez la femme • Interrogatoire : • trouble de la libido, • spanioménorrhée/aménorrhée • Examen clinique : • dyspareunie, sécheresse vaginale • absence de bouffées de chaleur (les bouffées de chaleurs sont dues à l’effet de l’élévation des gonadotrophines sur le centre de la thermorégulation)

36. Le déficit gonadotrope chez l’homme • Interrogatoire : • trouble de la libido, • diminution/ disparition des érections, • diminution de la fréquence des rasages • Examen clinique : • pilosité diminuée ( visage, barbe, axillaire, pubienne) • volume testiculaire < 20 ml (déficit installé, ancien) • éventuellement gynécomastie • et fonte musculaire

37. Etiologies des déficits gonadotropes • En plus des étiologies générales citées • Syndrome de Kallman de Morsier HH par déficit en LHRH + anosmie + défaut anatomique de la ligne médiane trouble de la migration des neurones à GnRH du bulbe olfactif vers le cerveau • Anorexie mentale

38. Biologiquement • Testostérone totale et libre (plus spécifique) • ou Oestradiol • FSH, LH non augmentées • test au LHRH : pas d ’élévation de FSH /LH sous stimulation= pathol. Hypophysaire (réponse physiologique X 2-3)

39. TSH

40. Déficit en TSH = tableau d ’ hypothyroïdie périphérique • Asthénie, somnolence • Hypothermie, frilosité • Prise de poids, constipation, anorexie • Bradycardie • Peau sèche, infiltrée, pâle, dépilation • Canal carpien, ralentissement psychomoteur • Syndrome dépressif

41. Biologiquement • T4L, T3L • TSH basse ou normale, voire légèrement élevée (mais toujours < 10 mUI/L)

42. Panhypopituitarisme • Déficit de toutes les hormones hypophysaires antérieures • Tableau cutané : pâleur cireuse, visage bouffi, dépilation des sourcils, des poils pubiens, axillaires, peu sèche, froide • Asthénie, amaigrissement • Et tous les signes d’insuffisance corticotrope, thyréotrope, gonadotrope…

44. Diabète insipide

45. Diabète insipide = insuffisance en ADH • Incapacité à conserver l’eau • homéostasie conservée à condition d’une augmentation des apports • donc diagnostic à évoquer devant un syndrome polyuropolydipsique = • polyurie, soif excessive, polydipsie >4-6l/jour • si pas d’apport : hyperosmolarité , élévation de la Na+

46. Faire le diagnostic d’un DI = Test de restriction hydrique • Hospitalisation, arrêt des boissons la veille au soir • Début de la surveillance le matin • Horaire : TA, FC, Poids • /2H : diurèse, ionogramme osmolarité urinaire

47. Arret du test si : • Perte de poids > 5 % • Chute tensionnelle • FC > 100 • Hypernatrémie > 150 mmol/L

48. Heures 8H 12h 14h 16h Na+ 135 144 150 143 FC 70 82 99 80 Volume urinaire Osmolarité 400 300 300 330 700 290 70 700 Exemple de résultats : DDAVP 1 inj IV

49. Diabète insipide : • Osm < 500, • Persistance de la diurèse, apparition d’ une hyperNa, tachycardie, • Origine centrale : • car bonne réponse rénale ( concentration > 500 après injection de DDAVP = vasopressine = ADH

50. Etiologies du DI 1- central • idiopathique • acquis : • post-traumatique, séquelle chir. d’une hypophysectomie • section de tige, • infiltration du plancher de V3 et/ou tige par une pathologie inflammatoire (sarcoidose, histiocytose X, lymphome…), tumeur cérébrale, 2- néphrogénique : résistance rénale à l ’ADH • congénitale, • acquise ( médicamenteuse)