GUIDA SANITARIA PER ESPATRIATI

1. GUIDA SANITARIA PER ESPATRIATI

2. A cura di Claudio Ceravolo - COOPI Grafica e impaginazione a cura di Alessandro Boscaro - COSV Pubblicato da SISCOS -Servizi per la Cooperazione Internazionale Questo documento è rilasciato con Licenza Creative Commons, Attribution – Condividi allo stesso modo 3.0 Unported (CC BY-SA)

3. INTRODUZIONE Scopo di questo manuale è fornire alcune semplici norme di comportamento per i tanti problemi sanitari che tutti gli operatori delle ONG devono affrontare nelle missioni all’estero. Fanno parte di un percorso teso ad assicurare la massima sicurezza ai nostri operatori, ben sapendo che il pericolo più grande per i cooperanti è rappresentato non da microbi e virus, ma dagli incidenti stradali. Questo manuale deve in ogni caso far parte di tutta una serie di procedure per la sicurezza, che ogni ONG deve redigere tenendo conto delle situazioni locali che possono cambiare anche molto da un paese all’altro. Buon lavoro a tutti.

4. IL RISCHIO “ZERO” NON ESISTE Ogni volta che si affronta un viaggio in situazioni disagiate e in paesi a rischio sanitario si affrontano rischi più o meno elevati a seconda della situazione epidemiologica locale e dello stato di salute del viaggiatore. Spesso esistono misure di prevenzione, ma di volta in volta bisogna valutare se vale la pena effettuarle (costi economici, patologie iatrogene, vantaggi reali).

5. SU 1.000 EUROPEI CHE VIAGGIANO PER UN MESE IN UN PAESE TROPICALE: ≈ 600 accusano un qualche tipo di malessere, o hanno assunto farmaci durante il viaggio ≈ 150 hanno sensazione soggettiva di malessere ≈ 70 sono stati costretti a letto per uno o più giorni ≈ 4 non riescono a riprendere il lavoro al ritorno

6. Quali malattie? • Diarrea del viaggiatore (traveller’s diarrhoea) : 30 – 80 % dei viaggiatori • Malaria: ≈ 2-4 % • Infezione respiratoria acuta febbrile: ≈ 1-2 % • Epatite (qualsiasi tipo ) 0,5 % • Dengue 0,2 % • Gonorrea 0,1 % • Febbre tifoide 0,05 % • HIV 0,01 % • Colera, Meningite, infezioni da Legionella: < 0,001% MA:

7. Il vero “big killer” • In assoluto, il rischio più alto di morte è legato agli incidenti stradali • Un giovane adulto ha 2-3 volte più probabilità di morire di incidente stradale in un PVS che in Europa • I traumi (stradali o da attacchi criminali, i primi molti più probabili dei secondi) sono la causa più frequente di evacuazione con Europe Assistance

8. Rischio di morte / 10.000 veicoli circolanti

9. Ridurre il rischio di incidenti • NO ALCOOL • È indispensabile che ogni sede locale abbia chiare le procedure per: • La gestione degli autisti locali. • La manutenzione dei veicoli a motore. • Le regole per viaggiare di notte, in zone pericolose, ecc. • Le norme di comportamento in caso di incidente.

10. Traveller’s diarrhoea Definizione: tre o più scariche di feci non formate/24 ore, di cui almeno una con sintomi (dolori addominali, febbre, nausea e/o vomito, muco o sangue nelle feci). Durata media 4 giorni (ma nell’1% dei casi può durare anche più di un mese).

11. Microrganismi implicati

12. Prevenzione L’unica vera prevenzione è legata agli alimenti: Bolt it, cook it, peel it or forget it

13. Profilassi con gli antibiotici • Si utilizzano i Chinolonici (Ciprofloxacina, Levofloxacina e altri). • 1 caso su 5 non è protetto dopo il trattamento. • Andrebbe proseguita per tutta la durata della missione. • Va riservata a casi particolari • Chi è in trattamento anti ulcera (H2 antagonisti o inibitori pompa). • Immunodepressi. • Chi sa già di essere nell’impossibilità di rispettare le norme igieniche.

14. Auto-trattamento delle infezioni intestinali • REIDRATAZIONE: bere particolarmente bevande recentemente bollite (the, tisane). Ottimo sarebbe usare i Sali di reidratazione OMS, facilmente reperibili nel 3M (ma con sapore poco gradevole). • Loperamide (Lopemid, Dissenten): riservata ai casi leggeri e medi. Non usare in presenza di feci ematiche. • Chinolonico per tre giorni: in tutti i casi gravi e con febbre (es. Ciproxin 500 mg ogni 12 ore). • Salicilato di Bismuto (non in commercio in Italia). • Antibiotici non assorbibili (Normix 4-600 mg/die). • I disinfettanti intestinali (Mexaform, enterovioformio, Reasec) sono stati ritirati dal commercio per gravi danni al sistema nervoso e visivo.

15. Malaria • Dal 1985 al 1995 nei paesi della U.E. si sono avuti 77.683 casi d’importazione, con una mortalità (da P.Falciparum) pari a 1,1 %. • Il rischio varia molto da paese a paese : Casi di malaria (su 10.000 visite) da P. Falciparium in residenti in GB 1989-99

16. Fattori e influenzano il rischio Il rischio è enormemente diminuito dalla profilassi (vedi oltre) e da qualsiasi intervento che diminuisca l’esposizione alla puntura di zanzara durante la notte. REPELLENTI ZANZARIERE

17. Entomological innoculation rate EIR • È il numero di punture da zanzara infetta ricevute da una persona nel corso di un anno. • È l’indice più preciso disponibile per conoscere il rischio di contrarre la malattia: purtroppo è disponibile solo per pochi paesi. • Varia da meno di 1 EIR (Tailandia) a 2-300 (Kenia) a 7-800 EIR (Tanzania – ossia più di due punture per notte). • Aumenta nella stagione delle piogge, si riduce dormendo in camere climatizzate, si azzera sopra i 2000 mt. di altitudine.

18. L’ ABCD della Prevenzione • Awareness • Bites • Compliance • Diagnose • Aver coscienza del rischio • (di zanzara): evitarli • Con una appropriata chemioprofilassi • Far una diagnosi veloce e trattare subito

20. Chemioprofilassi: schemi consigliati Clorochina due cp 300 mg una volta alla settimana E’ la profilassi usata da maggior tempo, ha scarsi effetti collaterali Purtroppo non è più utilizzabile nelle aree clorochino-resistenti (tutta l’Africa) Può essere usata ancora in America Centrale, Haiti, nord Africa e Medio Oriente (tutti paesi con un EIR molto basso) Costo 7€/anno

21. Chemioprofilassi: schemi consigliati Clorochina 1 una volta/settimana + Proguanul 200 mg/die E’ uno schema sicuro utilizzabile anche in gravidanza L’efficacia è inferiore al 70% e in alcuni Paesi dell’Africa centrale anche molto meno. Costo 98€/anno

22. Chemioprofilassi: schemi consigliati Meflochina (LARIAM) 250 mg/sett • Efficace in più del 90% dei casi,anche in Africa Subsahariana. • Alta percentuale di effetti collaterali • Neuropsichiatrici lievi (sogni strani, ansietà) • Gastrointestinali (nausea, diarrea) • Neuropsichiatrici gravi (convulsioni, depressione severa – circa 1 caso /13.000 in profilassi e 1 caso /100 in trattamento) • Costo 150€/anno

23. Chemioprofilassi Tetracicline (Doxitetraciclina – BASSADO) 100mg/die Efficace, indicata nei casi di intolleranza alla meflochina Controindicato in gravidanza e allattamento Dà fotosensibilizzazione Nel 3-7% dei casi si ha presenza di nausea, vomito o candidosi vaginale Costo 160 € anno

24. Chemioprofilassi Atovaquone + Proguanil MALARONE) 1 cp 250 mg/die Efficace (non segnalati ancora casi di resistenza) Scarsi effetti collaterali Sconsigliato per periodi superiori a 4 settimane, poiché la sicurezza è dimostrata solo fino a 12 settimane. Ma studi recenti dimostrano che anche su lunghi periodi la tollerabilità è buona. Costo 1.680 euro/anno

25. Omeopatia e Malaria Per quanto tra i Cooperanti sia molto “alla moda” la profilassi con prodotti omeopatici o il trattamento con prodotti di erboristeria, sono segnalati diversi casi – alcuni mortali – di crisi acute in viaggiatori utilizzanti questi metodi, tanto che il UK Advisory Committee on Malaria Prevention in UK Travellers (ACMP) ha formalmente sconsigliato questi trattamenti.

26. Self treatment • Da anni le linee guida ammettono la possibilità di auto trattamento al comparire dei primi sintomi (febbre >38° comparsa dopo 7 giorni dall’arrivo), senza attendere goccia spessa o altro. • È un atteggiamento giustificato dalla pericolosità degli attacchi di malaria grave • Ve effettuato UNICAMENTE se davvero non esiste nessuna possibilità di consulto medico.

27. Schemi per il self treatment • Raccomandazioni OMS x Africa sudsahariana (marzo 2010) • Lumefantrine + Arthemeter (RIAMET, COARTEM) 4 cp alle ore: 0 __8______24______48_____(72)____(96) • Se non sono stati usati in profilassi • LARIAM 750 mg (3cp) + 2 cp dopo 8 ore • MALARONE 4 cp/die x 3 gg. • In caso di resistenza: • Chinina solf. 650 mg /8 h x 3 gg + Fansidar 3 cp all’ultimo giorno.

28. Nuovi trattamenti Da pochi anni sono reperibili combinazioni lanciate da Impact Malaria e distribuite in Africa a prezzi molto bassi grazie alla rinuncia delle Industrie alle royalities e al sostegno del GFATM. Si tratta di: Artesunate+ Amodiaquina (AS+AQ) 100+270 mg Artesunate + Mefloquine (AS+MQ) 100+200 mg Per entrambe, agli adulti si danno due cp per tre gg VANTAGGI: semplicità del trattamento, basso costo, facile disponibilità dove è distribuito dalle ONG. SVANTAGGI: crescente diffusione di ceppi resistenti all’Amodiaquina e alla Mefloquina; al momento le resistenze sono segnalate per la prima in India, Brasile, Kenya e Tanzania, per la seconda in Cambogia e Tailandia, ma probabilmente sono destinate ad estendersi.

29. Autodiagnosi della malaria • Basandosi solo sui sintomi, in un caso su 2 overtreatment (e ritenere che ogni febbre sia “malaria” comporta il rischio di sottovalutare molte altre patologie). • Oggi è possibile usare dei kits ed avere una diagnosi in 20’. • Se comprati on-line dal produttore, costano 0,9 – 1,3 $ /test. • Buona sensibilità se usati in laboratorio, pareri discordanti per l’uso da parte di personale non addestrato. • I nostri coordinamenti hanno a disposizione dei Kits per il personale: informarsi in loco. • Non sono semplicissimi da usare, e le modalità variano da un kit all’altro: riferirsi quindi alle istruzioni allegate. • Possono comunque evitare di trattare come malaria semplici patologie virali, o di ritardare la diagnosi di altre malattie.

30. Malattie sessualmente trasmissibili • Malgrado tutte le campagne di prevenzione AIDS, ancora troppi cooperanti hanno contatti a rischio. • Tra il personale espatriato delle ONG, 0,4% degli Olandesi, 1,1% dei Belgi e 8,6% dei Danesi sono HIV + (tassi 2-400 volte più alti che nella popolazione di origine). • In un altro studio su più di 600 espatriati olandesi, il 41% riportava contatti sessuali con partner occasionali in paesi africani, e di questi solo il 63% faceva uso di condom.

31. È indispensabile: che i cooperanti assumano comportamenti responsabili, senza dimenticare che in aree insicure l’approccio sessuale è spesso utilizzato per successivamente derubare o rapire l’espatriato. La politica delle ONG è rispettosa della sfera personale di ognuno, purché non venga messa in pericolo la sicurezza di altri.

32. Vaccinazioni consigliate: • Un obbligo di vaccinazione sussiste solo per la Febbre Gialla; per alcuni paesi limitatamente a chi proviene da una zona di endemia. Prima di partire, verificare la propria copertura vaccinale: • Salvo rare eccezioni, tutti noi siamo stati già vaccinati per • Poliomielite • Tetano (ricordarsi il richiamo ogni 10 anni) • Difterite • I più giovani sono vaccinati anche per • Morbillo, Parotite e Rosolia

33. Non è detto che ogni qualvolta esista un vaccino, sia il caso di vaccinarsi. • Esempio: VACCINAZIONE COLERA • La vera prevenzione è di tipo igienico ed alimentare. • Il vecchio vaccino parenterale è sconsigliato (poco efficace, per pochi mesi). • Oggi disponibile vaccino orale (Dukoral), che va assunto in due dosi, a distanza di una settimana. • Copre però solo alcuni ceppi di vibrione, con efficacia di copertura max 2 anni. • In caso di epidemia, verificare con gli epidemiologi sul posto se il sierotipo responsabile è coperto dal vaccino (es. ad Haiti non è stato usato).

34. Vaccinazioni consigliate • Febbre Tifoide • Via parenterale ( TYPHIM VI ) • Efficace in meno del 60% dei casi • Dà spesso malessere e febbre • Sconsigliata in gravidanza • Via orale (VIVOTIF cp 200 mg) • È efficace sul ceppo Ty21, meno sugli altri • Va assunta per tre gg. alternati (1-3-5), e nella settimana del trattamento e quella successiva non vanno somministrati antibiotici • Va iniziata almeno 2 settimane prima della partenza

35. Vaccinazioni consigliate • Rabbia • Solo per il personale ad alto rischio (veterinari ecc.) • Nuovo vaccino ( RASILVAX f.) al 1, 7 ,21 e 28 giorno, poi ogni due anni

36. Vaccinazioni consigliate • Meningite • Alto rischio specie nella fascia del Sahel • Pousèes epidemiche ogni 7 – 10 anni • Tassativa la vaccinazione in corso di epidemia, ma solo se il sierotipo responsabile è coperto dall’unico vaccino a disposizione (della GSK, attivo contro i gruppi A,C,W135,Y ) • Copertura di 3, max 5 anni (poi ripetere)

37. Vaccinazioni consigliate • Epatite B • È divenuta obbligatoria solo per i nati dopo il 1992 • Fortemente consigliata per chiunque viaggi nei Pvs • Consigliabile farla subito: in effetti i livelli anticorpali protettivi si raggiungono nel 70% dei casi dopo la seconda dose, nel 95% dopo la terza dose • Lo schema più veloce possibile prevede la somministrazione del vaccino a 0, 30 gg., 60 gg., un anno • Dopo la terza dose la protezione dura almeno 10 anni, forse tutta la vita

38. Vaccinazioni consigliate • Epatite A • Meno grave dell’epatite B, ma più facilmente trasmissibile (trasmissione orofecale) • Fortemente consigliata per chiunque viaggi nel 3M, specialmente se con pregresse malattie epatiche • Già una sola dose è protettiva; il tasso anticorpale si alza dopo 15 gg. dall’iniezione • Con una seconda dose dopo 6 – 12 mesi, si ha copertura per 25 anni

39. Vaccinazioni consigliate • Tubercolosi • Tradizionalmente in passato è stata consigliata a tutti coloro che sono negativi alla tubercolina e che soggiornano nei PVS per più di un mese • Efficacia dibattuta, specialmente dopo alcuni larghi studi (India, Malawi) che dimostrano efficacia negli adulti prossima allo zero • In Italia è stata resa obbligatoria tra il 1975 e il 2001 per gli operatori sanitari; poi la legge è stata abrogata proprio per la scarsa efficacia • Oggi si consiglia piuttosto un trattamento precoce dei casi infetti

40. Vaccinazioni consigliate • Altre : • Encefalite giapponese : • Solo per missioni in India meridionale – Sud Est asiatico • Pneumococco • Per immunodepressi e splenectomizzati • Vaiolo • Formalmente debellato (quindi la vaccinazione non è più obbligatoria) ma da considerare i rischi di guerra biologica o bio terrorismo

41. Riassumendo:

42. Da mettere in valigia • Profilassi malaria • Self treatment malaria (≠ profilassi ) • (eventuale test rapido malaria) • Trattamento acqua ( o trattamento chimico, o filtro portatile) • Antibiotico a largo spettro ( es. Ciprofloxacin ) solo per casi di estrema necessità. • Loperamide • Collirio • Antiistaminico per punture insetti • Un antinfiammatorio non steroideo (es. Brufen o Toradol)