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70-jährige Frau 2 Schwangerschaften komplikationslos keine relevante VE, immer gesund

Besuch der alten Dame. 1987. 70-jährige Frau 2 Schwangerschaften komplikationslos keine relevante VE, immer gesund plötzlich rechter US geschwollen, Schmerzen in der Wade Phlebographie: proximale Venenthrombose rechts. Besuch der alten Dame. 1987. 3 x 7.500 E UFH s.c./Tag

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70-jährige Frau 2 Schwangerschaften komplikationslos keine relevante VE, immer gesund

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Presentation Transcript

  1. Besuch der alten Dame 1987 • 70-jährige Frau • 2 Schwangerschaften komplikationslos • keine relevante VE, immer gesund • plötzlich rechter US geschwollen, Schmerzen in der Wade • Phlebographie: proximale Venenthrombose rechts

  2. Besuch der alten Dame 1987 • 3 x 7.500 E UFH s.c./Tag • Monitoring mittels APTT • Umstellung auf Marcoumar • Marcoumar (TT 7-12%) über 6 Monate • Tragen eines Kompressionstrumpfes (abgelehnt)

  3. Besuch der alten Dame 2007 • Mittelschweres PTS rechtes Bein • April: mehrwöchige Reise in den Fernen Osten (Hongkong, China, …) -> Thromboseprophylaxe mit NMH während der Langstreckenflüge • Mai: Kurzatmigkeit bei längerem Gehen (~ 1 h), Schmerzen und Schwellung linke Großzehe, Fieber • Stationäre Aufnahme: Pneumonie (AB-Behandlung, Thrombose-prophylaxe), akuter Gichtanfall (NSAR) -> deutliche Besserung -> Entlassung • Juni: wieder kurzatmig beim längeren Gehen • Juli: starke Atemnot beim Gehen -> Synkope -> Spitalsaufnahme (Intensivstation) • Spiral-CT: zentrale bds., Duplex: tVT re.

  4. 90 20 20 60 20 210 Prognostic assessment – clinical features Geneva prognostic score, Aujesky 2006

  5. Contraindications to thrombolysis

  6. Indications for thrombolysis

  7. Thrombolysis

  8. Heparin Caveat: HIT II Caveat: renal failure

  9. Indications for heparin

  10. Besuch der alten Dame 2007 • Niedermolekulares Heparin (2 x 60 mg Lovenox s.c./ Tag) • Marcoumar (INR 2 - 3)

  11. Duration of anticoagulation

  12. Duration of anticoagulation

  13. Besuch der alten Dame 2007 • Niedermolekulares Heparin (2 x 60 mg Lovenox s.c./ Tag) • Marcoumar (INR 2 - 3) • Oktober: weitgehend beschwerdefrei, Marcoumar wegen schlechter Compliance abgesetzt • PTS stärker

  14. Besuch der alten Dame 2009 • April: Schmerzen rechter US nach ca. 200m Gehen • A. femoralis-Stenose re. -> Stent -> 100 mg ASS (Dauertherapie)/75 mg Plavix (4 Wochen)

  15. Besuch der alten Dame 2009 • Mai: Sturz auf die re Hüfte -> pertrochantäre Fraktur • Arixtra 2,5 mg/Tag + ASS • dynamische Hüftschraube -> instabil -> Implantation eines künstlichen Schenkelhalskopfes • Rehabilitation -> teilweise Immobiltät (Krücke) • Juli: Arixtra ex

  16. Besuch der alten Dame 2009 • Dezember: Synkope -> NFA -> DD >> 10, BNP ~1600, Spiral-CT: zentrale PE bds. • Duplex-Sonographie: bds. prox. Thrombose • 2 x 5000 E Fragmin s.c./Tag (50 kg), ASS weiter

  17. Besuch der alten Dame 2009 • 5. stationärer Tag: Synkope nach Gang auf die Toilette

  18. Inferior vena cava filter • „may provide life-long protection against PE“ • Possible complications • Insertion site thrombosis (10%) • DVT (20%) • PTS (40%) • Vena cava occlusion (22% at 5 yrs, 33% at 9 yrs) • Migration, device thrombosis (10%) • Long-term anticoagulation recommended

  19. Inferior vena cava filter (ESC) • „may be used when there is an absolute contraindication to an anticoagulation and a high risk of VTE recurrence“ (IIb, B)

  20. Besuch der alten Dame 2009 • Fragmin/ASS weiter • permanenter Cava-Schirm • Thrombophiliediagnostik

  21. Laboratory thrombophilia screening Kyrle & Eichinger, Lancet 2010

  22. Besuch der alten Dame 2009 • Fragmin/ASS weiter • permanenter Cava-Schirm • Thrombophiliediagnostik: normal •  Xarelto 20 mg/Tag

  23. EINSTEIN-DVT - Rivaroxaban for acute DVT Recurrent VTE and related death HR=0.68 (95% CI: 0.44–1.04) p<0.001 for non-inferiority p=0.08 for superiority EINSTEIN Investigators, N Engl J Med 2010

  24. EINSTEIN-DVT - Rivaroxaban for acute DVT Clinically significant bleeding EINSTEIN Investigators, N Engl J Med 2010

  25. EINSTEIN-PE Büller et a., NEJM 2012

  26. EINSTEIN-PE Büller et a., NEJM 2012

  27. EINSTEIN-PE Büller et a., NEJM 2012

  28. Dosierung: 2 x 15 mg tgl. für 3 Wochen, danach 1 x 20 mg tgl. Xarelto: Zulassung bei VTE 3, 6, 12 Monate Neue Antikoagulantien Rivaroxaban (2 x 15mg  1 x 20mg)

  29. Besuch der alten Dame 2010 • seit 4/2010 zunehmende Kurzatmigkeit, zuletzt nur mehr einige Schritte möglich • kardiologische DU: deutlich erhöhte Rechtherzbelastung, Verdacht auf beginnende Lungenhochdruck • hämatologische DU: Fe-Mangelanämie (Hb ~6 g/dl) • gastrointestinale DU: Hiatushernie, Gastritis • Transfusionen, Fe-Substitution, PPI • ASS weiter, Reduktion auf Xarelto 10 mg/Tag

  30. Besuch der alten Dame 2010/2011 • 11/2010: Kurzatmigkeit • DU: DD normal, Hb ~ 8g/dl, Melaena • ASS, Xarelto ex; Transfusionen -> Besserung -> Entl. • 7 Tage später: schwere Kurzatmigkeit -> Synkope • DU: DD erhöht, CT: zentrale PE li., Cavaschirm thrombosiert • 2 x 5000 E Fragmin s.c./d -> Xarelto 15 mg/d -> Entl. (GFR 25 ml/min)

  31. Besuch der alten Dame 2010/2011 - 2013 • 1/2011: Sturz beim Toilettengang -> Steißbeinfraktur -> 2 Wo. stat. Unfall -> 3 Wochen Rehab. -> massive Beinschwellung bds. • 12/2012: Xarelto 15 mg tgl., Kurzatmigkeit bei geringer körperlicher Belastung, mäßiggradige Beinschwellung re., ansonsten Wohlbefinden • 4/2013: schwere Kurzatmigkeit bei geringster körperlicher Belastung  NFA: tachykardes VHFL  Entwässerung/ß-Blocker  dzt. normofrequent ohne Arrhythmicum, 15 mg Xarelto, Wohlbefinden

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