موضوع پروژه : بيماري G6PD مربوط به درس هماتولوژي

1. موضوع پروژه : بيماري G6PD • مربوط به درس هماتولوژي • زير نظر استاد ارجمند : جناب آقاي دكتر زردست • تهيه كننده : سيده سمانه وزيري • ديماه 92

3. G6PD یا(Glucose-6-phosphate dehydrogenase) • آنزیمی است که گلبول قرمز را از آسیب اکسیداتیو داخل سلولی هموگلوبین محافظت می کند. در حالت طبیعی وقتی گلبول قرمز با داروها و سموم تولید کننده رادیکال اکسیژن مواجه می شوند، فعالیّت این آنزیم تا چند برابر افزایش یافته و باعث افزایش تولید گلوتاتیون شده و این ماده از تخریب هموگلوبین و غشای گلبول قرمز توسط مواد اکسیدان جلوگیری می کند. • فاویسم از کلمه یلاتین فاوا (FAVA ) که به معنی باقلی است گرفته شده است. تاکنون بیش از ۴۰۰ نوع G6PD شناخته شده که این امر سبب تنوّع زیادی در شدّت بالینی بیماری از یک کم خونی بدون مواجهه با عوامل اکسیدان (مثلاً در مدّت کوتاهی بعد از تولّد)، کم خونی در اثر مواجهه با اکسیدان های خفیف یا شدید و تا نوعی که بدون هیچ اختلال بالینی مشخص می شود

4. بعضی از انواع G6PD • 1. G6PD-Bنوع طبیعی آنزیم G6PD به نام G6PD-B نامیده می شود • 2. G6PD-Aبسیاری از سیاهپوستان آمریکایی دارای G6PD-A بوده این آنزیم تنها در یک اسید آمینه با نوع طبیعی تفاوت داشته و معمولاً عملکرد طبیعی دارند. • 3. -(-G6PD-(Aدسته دیگری هستند که فقط ۱۵% آنزیم G6PD طبیعی فعالیّت دارند. و در ۱۵% سیاهپوستان آمریکایی دیده می شود. در این نوع از آنزیم ها، فعالیّت آنزیمی G6PD در گلبول های قرمزی عمرشان به ۴۰ روز میرسد سریعاً کاهش می یابد. • 4. G6PD-Medکه در ناحیه مدیترانه دیده شده شدیدتر از همۀ انواع می باشد. • 5. …. • بیشترین شیوع این بیماری در افریقا، بعد آسیا خصوصاً در ناحیه مدیترانه دیده می شود. ژن G6PD روی کروموزوم X قرار دارد (صفت وابسته به جنس). مردان مبتلا (همی زیگوت) ژن غیر طبیعی را از مادران خود به ارث می برند. زنان فقط هنگامی که هر دو کروموزم X دارای ژن G6PD باشند دچار علائم خواهند شد (زنانی که دارای یک کروموزوم X مبتلا باشند معمولاً سالمند).

5. شدت بیماری G6PD به مقدار کمبود این آنزیم بستگی دارد: 1) کمتر از ۱۰% طبیعی، بیماری شدید. 2) بین ۱۰% تا ۶۰% طبیعی، بیماری با شدّت متوس 3) بیشتر از ۶۰% طبیعی، علایم ندارند تا ۱۵% سیاهپوستان آمریکایی به این بیماری مبتلا هستند. فرد بیمار(که دچار کمبود G6OD است) در هنگام مواجهه با مواد اکسیدان (بعضی از داروها، عفونت و باقلای مازندرانی) سبب تخریب هموگلوبین و در نتیجه رسوب آن در گلبول قرمز و ایجاد اجسامی بنام هاینز(Heinz Bodies) می نماید، این مواد اکسیدان در ضمن سبب آسیب غشای گلبول قرمز نیز می شود؛ گلبول قرمز آسیب دیده سبب همولیز داخل عروقی (که بصورت هموگلوبین در ادرار دیده میشود) و هم سبب همولیز خارج عروقی (که بصورت بزرگی طحال و زردی نمایان می شود) می گردد.

6. بیماریها و داروهایی که خطر همولیز در کمبود G6PD دارند: Diabetic acidosisAcute Renal FailureHepatitisFava BeanClass Drug Sulfonamides Sulfacetamide Sulfamethoxazole Sulfanilamide Sulfapyridine AntimalarialsPrimaquine Chloroquine

7. Chloroquine Pamaquine Pentaquine Urinary agents Nitrofurantoin Nalidixic acid Phenazopyridine Miscellaneous antibiotics Ciprofloxacin niridazole Norfloxacin Chloramphenicol Mothballs: NaphthaleneMiscellaneous Vitamin K analogs Methylene blue Acetanilid Doxorubicin Isobutyl nitrite Phenylhydrazine

8. بیماران مبتلا به کمبود به G6PD زمانی که در معرض عوامل اکسیدان قرار می گیرند دچار حملات لیز گلبول قرمز می شوند؛ علایم بیماری شامل کسالت، بی حالی، درد شکم و یا دردکمر. تهوع و استفراغ و پس از چند ساعت تا ۲ تا ۳ روز (التبه شروع علایم در کودکان ناگهانی است) بیمار دچار زردی و ادرار تیره رنگ می شود (نشانه وجود هموگلوبین در ادرار). در بسیاری از موارد حتی در موارد شدید حملات، بیماری خودمحدود شونده و بهبود می یابند (ظرف ۳ تا ۴ روز). بسته به شدّت لیز هموگلوبین در جریان حمله بیماری ظرف ۳ تا ۶ هفته هموگلوبین بیمار به سطح نرمال می رسد. • مهم ترین خطر این بیماری نارسای حاد کلیه (ARF) خصوصاً در کودکان است. کم خونی معمولاً از نوعNormocyticوNormochromicو هموگلوبین بیمار گاهی به g/dl ۴و حتّی کمتر نیز می رسد، هموگلوبینمیا (وجود هموگلوبین در جریان خون)، هموگلوبینوریا (وجود هموگلوبین در ادرار) و کاهش یا فقدان هاپتوگلوبین پلاسما.

9. در اسمیر خون محیطیAnisocytosis , PolychromasiaوSpherocytes و Heinz Bodies و در موارد شدید حملاتPoikilocytosis, Hemighosts , Blister Cells , Bite cells نیز قابل مشاهده است. شمارش گلبول قرمز ممکن افزایش یابد (البته با برتری گرانولوسیت ها)، شمارش پلاکت ها نرمال، افزایش یا کاهش دارد. بیلی روبین غیرگونژگه افزایش، انزیم های کبدی معمولاً طبیعی اند.

10. 8% نوزادان گیلانی به کمبود G6PD مبتلا هستند. مهم ترین و شدیدترین شکل آنمی همولتیک ناشی از کمبود G6PD است؛ این بیماری در هر سنی اتفاق می افتد، ولی بیشتر در کودکان دیده می شود. شروع بیماری در بچه معمولاً با بی قراری سپس تب، درد شکمی، ااسهال و گاهی اوقات ستفراغ اضافه شده و نهایت بی حال (lethargic) می شوند. هموگلبینوریا ظرف ۶ تا ۲۴ ساعت پس شروع علایم می شود. در معاینه فیزیکی رنگ پریدگی، تاکی کاردیا، زردی و بزرگی کبد قابل مشاهده خواهد بود.در موارد شدید بیماری شوک هیپوولمیک و موارد خیلی نادر نارسایی قلبی نیز مشاهده شده است. • علّت فاویسم به خاطر وجود دو ماده ویسین (Vicine) و کان ویسین (Convicine) در باقلای مازندرانی (Fava Bean یاViciaFaba) است که در بدن تحت روند اتواکسیداسیون تولید رادیکال های آزاد اکسیژن می نمایند. باید توجّه داشت که همه اشکال تهیه شده باقلا (پخته، خشک و بوی آن) ایجاد همولیز می نمایند. سایر باقلا ها این مشکل را ندارند. بالغین مبتلا به دلایل نامعلوم دچار حملات حاد فاویسم نخواهند شد (البته به مقدار و کیفیّت باقلای خورده شده نیز بستگی دارد.

11. درمان : • در موارد خفیف بیماری پس از قطع مصرف باقلا علایم پس از ۳ روز برطرف می شود. درصورتی که بیمار هر کدام از علایم زیر را داشته باشد باید در بیمارستان بستری گردد: • 1) هموگلوبین بین ۷ تا ۹ g/dl باضافه هموگلوبین ادراری ۲ تا ۳ پلاس (+). • 2) هموگلوبین کمتر از ۷ g/dl • 3) استفراغ • بیماران بستری شده : • 1) NPO 2) سرم تراپی به مقدار یک و نیم برابر Maintenance (سرم DW 5% + Na Cl 5%)3) مصرف بی کربنات مورد بحث است (بیشتر در موارد شدید بیماری وقتی که PH ادرار کمتر از هفت و نیم باشد(4) نیازی به مصرف پتاسیم نیست5) مصرف ویتامیم E مورد بحث است.

12. اندیکاسیون تجویز خون : 1) هموگلوبین اگر کمتر از ۷ باشد2) هموگلوبین اگر بین ۷ تا ۹ باشد باضافه همولیز3) بیمار بستری شده در صورتی که:4) هموگلوبین ادرار ۴ پلاس باشد باید هر ۱ تا ۲ ساعت هموگلوبین ادرار آزمایش شود5) هموگلوبین ادرار ۲ پلاس باشد باید هر ۴ ساعت چک شود6) هموگلوبین ادرار ۱ پلاس باشد هر ۶ تا ۸ ساعت چک شود زمان ترخیص: حداقل ۲۴ ساعت هموگلوبین بیمار ثابت بماند یا ۲۴ ساعت هموگلوبینوری نداشته باشد

13. پیشگیری و آموزش به والدین : • والدین باید کاملا بانام داروهایی که ممکن است باعث همولیز خون شوند آگاه شوند برای این کار توصیه میشود لیست • داروها به طور کتبی به آنها داده شود و در صورت مراجعه به پزشک دیگر یادآور شوند که فرزندشان به فاویسم مبتلا است • باقلا در هر نوع آن مصرف نشود و سعی شود کودک از ابتلا به بیماری عفونی حفظ شود زیرا بیماری باعث تشدید لیز گلبولی میشود .

14. شروع بيماري فاويسم در كودكان به‌ چه ‌صورت است؟ • فاويسم در اثر كمبود آنزيمي به نام گلوكز6 فسفات دي هيدروژناز(G6pd) به‌صورت ارثي معمولا از مادر به پسر منتقل مي‌شود . ژن اين آنزيم روي كروموزومXسوار مي‌شود، ولي اگر در اين امر خللي پيش بيايد، فرد، مبتلا به فاويسم خواهد شد. چرا بيشتر مبتلايان به اين بيماري پسر هستند؟ • اين بيماري در پسرها شايع‌تر است، چون پسرها فقط داراي يك كروموزومXدختران داراي دو تا از اين كروموزوم هستند. بنابراين اگر ژن آنزيم نام برده شده نقص داشته باشد، پسران را بيشتر گرفتار مي‌كند.

15. آیا  دختران اصلا به فاويسم مبتلا نمي‌شوند؟ • چرا، اگر دو كروموزومXدختران، گرفتار نقص اين ژن باشد، يا اگر كروموزوم X سالم شان نتواند دختر را در مقابلXعيوب، سالم نگه‌دارد، دختران هم مبتلا به اين بيماري مي‌‌شوند، ولي تعداد مبتلايان پسر خيلي بيشتر است. چرا باقلا بيشتر از همه منجر به بروز علائم بيماري فاویسم  در كودك مي‌شود ؟ • باقلا از جمله مواد اكسيدان است، يعني موادي كه اكسيژن در آنها زياد توليد مي‌شود. همين امر باعث مي‌شود كه گلبول‌هاي قرمز فاويسمي‌ها در مقابل مواد اكسيدان از بين بروند يا پاره شوند.

16. علائمي فاویسم چیست ؟ • حاصل اين فرآيند به‌صورت كم‌خوني شديد، اسهال و استفراغ، تهوع، زردي سفيده چشم، زردي پوست و خوني شدن رنگ ادرار خواهد بود. آیا می توان به راحتی علائم اين بيماري را شناسایی کرد ؟ • به هيچ وجه، علائم اين بيماري گاهي اوقات به اين صراحت و واضحي نيست. حتي ممكن است اين بيماري با زردي، هپاتيت و كم‌خوني‌هاي ديگر اشتباه شود.

17. آیا ممكن است كودكی که قبلا باقلا خورده حالا بعد از خوردن باقلا دچار علائم بیماری  شود؟ • نه، خيلي از خانواده‌ها مي‌گويند كودكشان قبلا مثلا داروي كوتريموكسازول يا باقلا مصرف مي‌كرده، ولي اين مشكل را نداشته است، ما هم مي‌گوييم نبايد خانواده‌ها را نسبت به اين بيماري ترساند. چون با اينكه اين بيماري تا آخر عمر همراه فرد است، ولي اين علائم ممكن است فقط يك بار به سراغ او بيايد • بنابراين ما فقط به خانواده‌ها آگاهي مي‌دهيم يعني بايد به آنها گفت كه اگر كودكشان اين بيماري را دارد، حتي از كنار مزارع باقلا هم رد نشوند، چون همين كار مي‌تواند باعث هموليز و شكستن گلبول‌هاي قرمز كودك شود. • لیست داروها وموادی که در افراد مبتلا به کمبود آنزیمG6PDو فاویسم باید با احتیاط مصرف شود و از طرفFavism G6PD  Deficiency ،associationمنتشر شده است:

20. در مورد بیماری فاویسم نکات زیر را رعایت کنید: 1-مادر در دوران شیردهی از مصرف داروهای منع شده و باقلا امتناع کند 2-کودک در آینده از مصرف داروهای منع شده و باقلا اجتناب کند. 3-هنگام تجویز دارو توسط پزشک ، بیماری کودک را به پزشک گوشزد نمایید . 4-در صورت رویت خون تیره یا روشن در ادرار کودک سریعاً به پزشک مراجعه کنید . 5-سه ماه دیگر جهت بررسی مجدد آنزیم به پزشک خود مراجعه کنید . 6-همراه با بیماری دیابت و هپاتیت احتمال شروع حاد بیماری وجود دارد .

21. -لیست داروئی و مواد زیر در دوران شیردهی توسط مادر و سپس کودک مصرف نشود: • آنتی بیوتیک ها :کوتریموکسازول، نالیدیکسیک اسید، کلرامفتیکل، نیتروفورانتوئین،سولفانامیدها،فورازولیدون • داروهای ضدمالاریا • سایر داروهای شایع : ویتامین k محلول در آب ، متیلن بلو ، آسپرین ، فنازوپیریدن • موادشیمیایی:نفتالین،بنزن،فلین هیدرازین

22. هشدارهاي لازم جهت مراقبت و پيشگيري از كودكان مبتلا به فاويسم: چنانچه کودک خود را شیر میدهید هرگز از آسپرین و باقلا استفاده نکنید. قبل از مصرف هر دارو با پزشک مشورت کنید. فرزندتان بايد از خوردن يا بوييدن باقلا به هر صورت كه باشد خودداری کنند. ممكن است با خوردن يك دفعه باقلا خطري براي فرزند شما پيش نيايد وليكن دفعات بعد اين عوارض ظاهر شود. فرزندتان بايد از خوردن سبزيجات زياد و بيش از حد معمول پرهيز كند. هرگز براي بيد زدايي از نفتالين استفاده نكنيد. حتي بوي نفتالين نبايد به مشام اين كودكان برسد.

23. براي تسكين درد يا پايين آوردن تب، هرگز به كودك آسپرين ندهيد. او را پاشويه كنيد و يا از استامینوفن فقط به میزانی که پزشک تجویز کرده است استفاده نمایید. فرزند شما نمي تئاند و نبايد خون خود را به ديگران اهدا كند. هرچند خطر بروز اين بيماري بعد از سن 10 سالگي كاهش مي يابد اما بهتراست هميشه مراقب باشید.

28. با تشکر از حسن توجه شما سیده سمانه وزیری ديماه 92