500 likes | 1.16k Views
Laparoskopik Myomektomi. Dr.Mustafa Bahçeci Alman H astanesi Bahceci Kadın Sağlığı Merkezi. Myom tipleri. Myom-etiyoloji. Genetik Irksal Gelişim -tek bir myometrial hücreden kaynaklanır(G6PD), spontan kromozomal rearrangaments
E N D
LaparoskopikMyomektomi Dr.Mustafa Bahçeci Alman Hastanesi Bahceci Kadın Sağlığı Merkezi
Myom-etiyoloji • Genetik • Irksal • Gelişim -tek bir myometrial hücreden kaynaklanır(G6PD), spontan kromozomal rearrangaments -estrojen receptor içeriği myometriuma göre myom dokusunda daha fazladır -estrogen metabolizması-estradiolün estriole dönüşümü zayıftır. -HGH, IGF I-II, EGF, TGF
Basınç -Mesane-pollaküri/stres inkontinans -Rektum-konstipasyon -Üreter-hidroüreter, hidronefroz, bel ağrısı -Belin aşağı kısmında basınç / dolgunluk
Kanama -Endometrial kavitede genişleme -Submüköz myom -Pelvik konjesyon
Ağrı -Hızlı büyüme -Dejenerasyon -Kanama -Basınç
Reprodüktif sonuçlar -Rekürrent abortus -İnfertilite
MYOMİnfertilite mekanizması • Uterin kontraktilitede değişiklik • Spermin taşınmasında bozukluk • Servikal distorsiyon • Tubal ostiumlarda tıkanıklık • Endoservikal tıkanıklık • İmplantasyonda etkilenme
MYOM-İNFERTİLİTE • Myomu olan kadınlarda daha düşük gebelik oranı (Parazzini ve ark., 1988; Ross ve ark., 1986) • 2 gözlemsel çalışmada myom ve infertilitenin birlikteliği gösterilmiş (Marshall ve ark., 1998; Parazzini ve ark., 1996) • Arada bir ilişki yoktur.(Wise ve arkadaşları ,2005) • IVF’deintramuralmyomu olan hastalarda implantasyon oranı düşük saptanmış (Eldar-Geva ve ark., 1998; Stovall ve ark., 1998)
MYOM ve IVF 15 çalışma Myomun varlığı başarıyı olumsuz etkilemektedir • Lokasyon;submukoz ve intramural • Tanı için kullanılan diagnostikinsturmanlar • Kontrol grubu • Studypower(Somigliana E at al,Hum RepUpdate 2007)
Myomektomi Potansiyel indikasyonlar • Büyüklük, hızlı büyüme • Kanama • Ağrı • Gebelik kaybı • İnfertilite
FERTİLİTEYİ ARTIRMAYA YÖNELİK MYOMEKTOMİ Literatureincelemesi-Buttram (1981) -1202 kadın (18 çalışma)- 40% gebelik -76 kadın (3 çalışma)(myom tek neden) 54% gebelik 1933-1980 Review makale- Vercellini P(1998) • 57 % gebelik 1982-1996 Review Makale –DonnezandJadoul(2002) -45% gebelik 1988-2001
İnfertilite için abdominal myomektomi • Meta analiz- 27 çalışma, 1982-1996. • Bütün çalışmalar non-komperatif. • 9 prospektif (138 hasta) -57 % gebelik oranı. • Kümülatif. -1 yıl % 57-67; 5 yıl % 63. • İntramural % 58 , subserous % 65, submüköz % 53-70 • Rekürens % 4-47 . Vercellini P ve ark., Hum Reprod 1998 13 (4): 873-9.
Myomektomiden sonra gebelik • Kümülatif gebelik oranı: 3 yılda % 22,2-% 80 • Konsepsiyon süresi: 1- 72 ay % 50-93, 0-1yılda gebelik • Potansiyel olarak konsepsiyonu etkileyen faktörler: Uterin kavite girİşi, preop kavitede distorsiyon, # Çıkarılan myomların büyüklüğü, # Uterin kesi, yaş, infertilite süresi Verkauf B.S., Fertil Steril 1992; 58: 1-15
Myomectomy ve IVF Subseröz ve intramuralmyom tanısı konulan 168 hasta En az bir myom 5 cm den büyük 84 hastaya myomectomi yapıldı Cerrahi grupta %25 dogum Cerrahi yapılmayan grupta%12 doğum(Bulletti at al 2004)
REKÜRENS VE REOPERASYON • Rekürens 15%, tekrar cerrahi 10% (Buttram 1981) • 10 yıllık izlemde rekürens 27% (Candiani 1991)
L/S myomektomiavantajları • Küçük insizyon-günlük cerrahi • Hızlı iyileşme ve günlük yaşama dönüş • Denovo adezyon oluşumunda azalma -uterin -diğer, adneks, laparatomi yarası • Kontinius magnifikasyon - mikrocerrahi • Fertilite ve gebelik açısından açık myomektomi ile aynı sonuçlar
İyi eğitim ve yetenek gerekli Pahalı İnkomplet rezeksiyon -Çok sayıda myom varlığı Operasyon süresinde uzama -Multiple myom yeri, büyük intramural defekt -Doku çıkarılması: geniş tek veya çok Yetersiz myometrial onarım -Uterin ruptur, endometrial-serozal fistül Kaba teknik, zayıf serozal onarım -Adhezyon Rekürens L/S myomektomidezavantajları
Adezyon L/S - L/T • Laparotomi 9/10 (% 90) • Laparoskopi 4/11 (% 36,4) Stringer ve ark., 1997
L/S myomektomi sonrası secondlook Adezyon % 35.6 hastada saptanmış Her myomektomi yeri başına adezyon % 16,7. Adezyon oluşumunda myom lokalizasyonunun arkada olması ve sutur varlığı etkili. Adneksiyel yapışıklık oranı % 24,4. Adneksiyel yapışıklık oluşumunda myomektomi yanında başka bir cerrahi prosedürün aynı seansta yapılması, operasyon öncesi yapışıklık mevcudiyeti, myom lokalizasyonunun utersun arkada olması etkili L/S myomektomi sonrası yapışıklık oranı az bulunmuş ve adnekslerin nadiren tutulduğu saptanmış. Dubuisson JB ve ark. Hum Reprod 1998 Aug; 13 (8): 2102-6
Gebelik sırasında uterin ruptur • 1964 Garnet, J.D. 1:1064 • 1966 Palerme& Friedman 1:1301 • 1970 Beacham ve ark. 1:1648 1:1000
Geçirilmiş C/S sonrası uterin ruptur • 1 : % 0,64 (1:157) • 2 : % 2,3 (1:43) • 3 : % 2,8 (1:36) 1:100 Leung ve ark. 1993
Dubuisson ve ark. (2000) 100 hasta 3 uterin ruptur • Sadece 1 ruptur L/S myomektomi skarında olmuş %1 • % 80 hasta vajinal doğurmuş ve eylem sırasında hiç ruptur saptanmamış
Laparoskopik myomektomi sonrası rekürens • Nezhat 1998. -1 yıl 10,6 % -3 yıl 31,7 % -5 yıl 51,4 %
L/S sonrası gebelikNezhat CH ve ark. Hum Reprod (1999) 14 (5):1219-21. 115 hasta, 31 hastada 42 gebelik oluşmuş. 2 hasta takipten çıkmış. 40 gebeliğin 6 sı termde vajinal doğumla sonlanmış. 21 gebelik termde 1 gebelik ise 26. haftada C/S ile sonlandırılmış. Spontan uterin rupture gebelik sırasında veya doğumda rastlanmamış.
N=66 Ateş % 12.1 Hb düşme 1.33 Kan transfüz. 10 Hosp. Süresi 53.6 st. Gebelik oranı % 53.6 C/S % 65 N=65 % 26.2 p<0.05 2.17 p<0.001 3 142.8 st. P<0.001 % 55.9 ns % 77.8 ns “Büyük L/S myomektomi sonrası fertilite ve obstetrik outcome: Abdominal myomektomi ile randomize karşılaştırma.”Hum Reprod 15 (12): 2663-8. Seracchioli R ve ark. (2000). LAPAROTOMİ LAPAROSKOPİ (1993-98) Myomlar en az biri 5cmden büyük. Uterine ruptur yok (sayı, büyüklük, pozisyon)
Laparoskopik Myomektomi Tartışma • Gebelik ve normal doğum oranı aynı • Uterin ruptur oranı fazla olabilir, ve onarımın kalitesini belirler veya fazla koogulasyon yapıldığını gösterir. • Endometrial integrite? Önemli. • Morbidite azdır. • Postoperatif adezyon nadiren adneksleri tutar.
PreoperatifGnRH Kullanımı Leiomyosarcoma tanısı gecikebilir. Hyalinization artışa neden olabilir Operasyon süresi uzamaktadır Clevage planını bulmak zorlaşmaktadır Myom-myometrium sınırının kaybolması L/T dönüş yüzdesinde artış Rekurrens yüzdesinde artış(Rossetti et al)
Hedefler • Tüm myomların tamamen çıkarılması -Sayı, büyüklük • Karından myom dokusunun hızlı çıkarılması -Morsellatör • Doku katmanlarının tamamının kapatılması -Sütur teknikleri • Mikrocerrahi usullerine uyulması
Vasoconstrivtive Ajan Kullanımı Hızlı ve kolay bir enükleasyon sağlar Kan kaybını azaltır Açık bir görüş sağlar Bazı vakalarda bronkospazm,urtiker,anaflaktik reaksiyon ve MI Gecikmiş postoperatif kanama Uzamış hypo-oxygenation ve buna bağlı doku hasarı
Transfers insizyonun faydaları • Her büyüklükte myomun çıkarılması için uygundur • Damarlar laterale itildiği için, az kanamaya neden olur • Tek kesiden komşu myomlarda çıkarılabilir • Arkada aşağıda olan defektlerin bile tam kat onarımına olanak sağlar
Multilayer myometrial onarım • Curved iğneli sutur • Derin katlar için 0 PDS • Seromuskularis için 3/0 PDS
Adezyon kontrolü • Tek insizyonla mümkün olduğunca çok myom çıkarılmalı • Multilayer onarım • Çeşitli bariyer materyaller ( interceed, gortex)
Laparoskopik Asiste Myomektomi • Çok sayıda küçük myom çıkarılması • Büyük myomlar • Myometriumun iyi onarımı • Morsellatör gerektirmez
Tartışma • Seçim: 1-3 myom, total büyüklük 15-20 cm • İyi donanım • Gerekirse minilaparotomi • Hastaya zarar verilmemeli