CASO CLINICO CIRUGIA GENERAL 13 de marzo 2009

1. CASO CLINICO CIRUGIA GENERAL13 de marzo 2009 Presenta: Dr. Marcos Velasco RCG

2. FICHA DE IDENTIFICACIÓN • Nombre : MJMF • Sexo: Femenino • Edad: 56 años • Edo. Civil: Casada • Fecha de ingreso : 7 de febrero 2009

3. AHF • Padre finado por CA Broncogénico. • Madre finada por causa no especifica. • 3 hijosaparentemente sanos.

4. APP • Médicos: NAC en el 2001 complicada con absceso pulmonar loculado. TEP en el 2001, recibiendo anticoagulación formal con acenocumarina hasta hace 8 meses, 3mg VO c/24. Interrupción de VCI con Filtro de Greenfield. Trastorno de ansiedad de tiempo indeterminado. • Medicamentos: Clonazepam en dosis no especificas.

5. APP • Alérgicos: Negados. • Transfusionales: Positivos hace 6 años, desconociendo cantidad y tipo hemoderivado empleado, sin reacciones post transfusionales aparentes. • Quirúrgicos: Colecistectomía en el 2001. HTA + Ooforectomía hace 20 años. Lobectomía Pulmonar Inferior derecha en 2001. Traumáticos: Negados.

6. APNP • Originario y residente de: México D.F. • Vivienda: Cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. • Higiénicos: Adecuados. • Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad. • Actividad física: Sedentario. • Tabaquismo: Positivo desde hace 40 años a razón de 15 cigarrillos/día con IT de 30 paquetes/año. • Etilismo y toxicomanías:Negado. • Esquema de vacunación: Básico Completo

7. EL PADECIMIENTO QUIRURGICO SE PRESENTA 25 DIAS POSTERIORES A SU INGRESO A ESTA UNIDAD HOSPITALARIA

8. PADECIMIENTO ACTUAL • Inicia 20 minutos previosa suingreso, al estar comiendoenun lugar público y presentarbronco aspiracióndurante toma de alimentos, presentandosúbita dificultadrespiratoria y perdida delestado de alerta, evolucionando a un paro cardiorespiratorio. • Se realizan maniobras de Heimlich inicialmente y se inicia RCP Básico en el lugar del Incidente, siendo trasladada a este centro en ambulancia, donde ingresa con TA 137/71, FC 91x´, FR 18x´, SO2 87%, con Glasgow de 8 puntos, pupilas midriáticas con pobre respuesta. Además, hay ausencia de murmullo vesicular en región subescapularderecha. • Se procede a intubación orotraqueal y apoyo mecánico ventilatorio, con gasometría arterial con acidosis metabólica y alcalosis respiratoria.

9. PADECIMIENTO ACTUAL • Se Toman laboratoriales entre los que destacan leucocitosis con neutrofilia, sin bandemia, hiperglucemia, hipokalemia y elevación de las enzimas hepáticas > 1500 por hipoxemia severa. • Rx de Tórax con atelectasia lobar derecha. • broncoscopia en la que se demuestra obstrucción del bronquio principal derecho por cuerpo extraño (salchicha), la cual es extraída con pinzas. Se lleva a cabo limpieza de bronquios lobares y segmentarios, con LBA de bronquio derecho, enviándose muestras a cultivos y patológico. • Ingreso a UTI

10. PADECIMIENTO ACTUAL • 9 de febrero: Hemorragia sub aracnoidea Fisher IV. • 16 de febrero : Traqueostomía. • 19 de febrero : Gastrostomía vía endoscópica. • 3 marzo: En regresión psicomotriz. Inicia por la mañana, posterior a la movilización de la paciente, mencionando probable tracción a nivel de la gastrostomía, con distensión abdominal importante, doloroso a la palpación, así como ausencia de ruidos abdominales, abdomen en madera, timpanismo sobre cuadrantes izquierdos, enfisema subcutáneo sobre la cara anterior izquierda del abdomen, por lo que se decide IC a cirugía general.

11. SIGNOS VITALES • TA 90/60 mmHg • FC 110 LPM • FR 22 x min • 37.3 °C

12. EXPLORACIÓN FÍSICA • Somnolienta, palidez generalizada de tegumentos. Glasgow 13. • Mucosa oral deshidratada. RsCs aumentados en frecuencia. CsPS con hipoventilaciónbasal derecha. Traqueostomia funcional. • Abdomen en madera, distendido, muy doloroso a la palpación superficial y media en toda su extensión, peristalsis abolida. Rebote presente. Gastrostomia sin fijación a la pared abdominal, se movilizaba fácilmente. Enfisema subcutáneo sobre el mesogastrio, flanco y fosa iliaca izquierda. Timpanismo sobre cuadrantes izquierdos, el resto con matidez. • MsPs sin edema, llenado capilar de 4 segundos.

13. ?

14. Laboratorios 3 de marzo

15. Laboratorios 3 de marzo

16. Rx Tele de Tórax

17. Rx Abdomen

18. Rx Abdomen

19. DEBIDO A LOS HALLAZGOS CLÍNICOS Y POR IMAGEN, SE DECIDE INGRESO A SALA QUIRÚRGICA PARA LAPAROTOMIA EXPLORADORA

20. LAPAROTOMIA EXPLORADORA • Incisión supra – infra umbilical. • Evidencia de ruptura del peritoneo por gran aumento de la PIA. • Líquido libre en cavidad abdominal, aspecto gastrobiliar y alimenticio. Fétido. 1.5 Lt • Perforación gástrica libre (sitio de gastrostomía). No esta colocada la sonda de gastrostomía. • Lavado y aspiración de cavidad. • Divertículo de Meckel. • Recolocación de gastrostomía con sonda Foley 16 Fr. Se realiza gastrostomía tipo Stamm con gastropexia+ Parche epiplón. • Cierre por planos. Fin del acto Qx.

24. PREGUNTAS COMENTARIOS

25. COMPLICACIONES DE LA GASTROSTOMÍA TÉCNICA PULL Marcos Antonio Velasco Pérez RCG

27. COMPLICACIONES MENORES 13% COMPLICACIONES MAYORES 3% Infección Fuga sangrado ulceración Pneumoperitoneo Íleo Obstrucción gástrica Fascitisnecrotizante Perforaciónesofágica Perforacióngástrica Fístulacolocutánea Síndrome Buried Bumper Arrancamiento de la sonda Larson D et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Indications, success, complications, and mortality in 314 consecutive patients. Gastroenterology 1987 Jul;93(1):48-52

28. COMPLICACIONES RELACIONADAS AL PROCEDIMIENTO: • ASPIRACIÓN • Evitar sobre sedación • Minimizar insuflación de aire • Realizar un procedimiento eficientemente • SANGRADO • Corregir coagulopatía • Considerar alteraciones anatómicas • PERFORACIÓN • Reconocimiento temprano • Considerar alteraciones anatómicas • ILEO PROLONGADO • Esperar 4 hrs antes de iniciar alimentación post-PEG • Si hay distensión gástrica, abrir la sonda. Parrish C. et al. Prevention and management of complications of percutaneousendoscopicgastrostomy (PEG) tubes. Practicalgastroenterology 2004 ; 22: 66-76.

29. COMPLICACIONES RELACIONADAS AL POSTOPERATORIO • INFECCIÓN • AB profiláctico • Asepsia y Antisepsia • IRRITACIÓN Y FUGA • Prevenir infección • Evitar aplicación local de peróxido de hidrógeno • Prevenir torsión del tubo de gastrostomía • ULCERACIÓN GÁSTRICA • Usar antiácidos • Evitar tracción lateral del tubo • FÍSTULAS • Elevar la cabecera de la cama durante el procedimiento Parrish C. et al. Prevention and management of complications of percutaneousendoscopicgastrostomy (PEG) tubes. Practicalgastroenterology 2004 ; 22: 66-76.

30. Shellito P et al. Tubegastrostomy. Techniques and complications. Ann Surg 1985; 201: 180-186

31. Parrish C. et al. Prevention and management of complications of percutaneousendoscopicgastrostomy (PEG) tubes. Practicalgastroenterology 2004 ; 22: 66-76. * *

32. AKKERSDIJK W et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): comparison of push and pull methods and evaluation of antibiotic prophylaxis.Endoscopy 1995; 27(4): 313-6 • Comparar técnica Pull vs Push + antibiótico (ambas). • 100 pacientes. Prospectivo.3 grupos. 1 técnica Pull + AB • Amoxicilina – Ácido Clavulánico • 28% complicaciones vs 58% y 70% respectivamente. • Infeccionperistomal en 14% vs 30% y 41% respectivamente.

33. Wijdicks E. et al. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy after Acute Stroke:Complications and Outcome. CerebrovascDis 1999;9:109-111 • Neumonia por aspiración (11%) • Oclusión y recolocación de la gastrostomía (6%) • Arrancamiento accidental de gastrostomía (6%) • Infección de tejidos blandos(3%) • Sangrado fatal en 1 paciente. • En 18 pacientes (28%),se retiró la sonda subsecuentemente, debido al inicio de la via oral de forma paulatina.