Immunization work shap

1. بسم الله الرحمن الرحیم Immunization work shap کارگاه ایمن سازی آبان ماه 1387

2. تاريخچه • پيشينه ايمن شناسي و پايه علمي آن به هزاره قبل از ميلاد مسيح (ع) مي رسد. مهرداد ششم (121 ق م) چون نسبت به اطرافيان خود، حتي مادرش مشکوک بود، روزانه و بمقدار بسيار اندک از سم ارسنيک استفاده مي نمود و در طي زمان اين مقادير نيز افزايش يافت تا هنگاميکه توانست نسبت به مقادير کشنده اين سم مقاومت نمايد. • در قرن دهم ميلادي ابوبکر محمدبن زکرياي رازي پزشک ايراني آبله را از نظر باليني تشريح نمود و عنوان کرد بهبودي از آبله با ايمني بسيار طولاني همراه مي باشد. • ابوعلي سينا در قرن يازدهم ميلادي نظريه خود را در مورد ايمني اکتسابي ارائه نمود. پزشکان کشور پهناور چين از دير زمان متوجه اين مطلب مهم شده بودند که استنشاق ذرات خشک شده آبله باعث پيشگيري از بروز اين بيماري مي شود. سپس در خاورميانه طي قرن 13-12 ميلادي روش آبله کوبي بين جلدي با استفاده از ذرات زخم خشک و سائيده شده آبله بين مردم مرسوم گرديد.

3. در قرن هجدهم ميلادي پيلارني و تيموني اين روش را به انگلستان بردند و خانم ماري ورتلي مونتاگو آن را اشاعه داد. • ادوارد جنر در قرن هجدهم(1798 ميلادي) متوجه شد که تلقيح زخم هاي خشک شده آبله گاوي مي تواند انسان را از آبله انساني حفاظت نمايد. اين کشف از آنجا ناشي شد که ملاحظه کرد شيردوشاني که با سرپستان گاو مبتلا به آبله گاوي در تماس مي باشند، در مقابل ابتلاء به آبله انساني مقاومت مي نمايند. • لوئي پاستور حدود يکصدسال بعد بافتخار کشف ادوارد جنر انگليسي، اصطلاح واکسين را وضع نمود که بر گرفته شده از کلمه لاتين واکي (Vacca) به معناي ماده گاو مي باشد.

4. پيشينه تاريخي ايمنسازي • 3000 سال قبل از ميلاد شواهدي دال بر استفاده پودر خشک آبله انساني در داخل بيني بدست آمده است. • 2000 سال قبل از ميلاد بهره گيري از پودر خشک آبله انساني در داخل بيني در چين به ثبت رسيده است. • 1500 سال قبل از ميلاد اهالي ترک (ترکيه امروزي) با واريولاسيون يعني کاشت پودر خشک آبله در زخم پيشگيري از آبله را اشاعه دادند. • سال 1700 ميلادي واريولاسيون در انگلستان و سپس با فاصله نه چندان طولاني، در آمريکا متداول گرديد. • سال 1780 میلادی ادوارد جنر انگليسي واکسن آبله انساني را کشف نمود. • سال 1880 میلادی پاستور واکسن هاري را کشف کرد. • سال 1974 میلادی صدور گواهينامه بين المللي ريشه کني آبله در جهان صادر شد.

5. واقعيت ها • جرح واشنگتن رئيس جمهور امريکا به دليل ابتلا به ديفتري، فوت نمود. • اولين اپيدمي سياه سرفه در سال 1578 در پاريس گزارش شد. • در سال 65-1964 ميلادي 5/12 ميليون نفر در امريکا به سرخجه مبتلا شدند و در پي آن 20000 نوزاد با سندرم سرخجه مادرزادي متولد شدند و در نهايت 5/1 ميليون دلار در اين اپيدمي هزينه شد. • اولين واکسن پيشگيري کننده از سرطان، واکسن هپاتيت B است. (عامل اصلي سرطان کبد) • مرگ ملک الشعراء بهار به دليل ابتلا به سل بوده است.

6. ساختار ايمني • به مجموعه مکانيسم هاي دفاعي مورد استفاده در بدن بمنظور محافظت در برابر عوامل محيطي و بيگانه را ايمني (Immunity) گويند. • عوامل محيطي و بيگانه عبارتند از: ميکروارگانيسم ها ( باکتري ها، ويروس ها، ريکنزياها، پروتوزوئرها، قارچ ها، انگل هاي پرسلولي داخل و سطح خارجي بدن)، اجزاء يا فرآورده هاي آنها، غذا، مواد شيميائي، داروها، گرده گياهان و يا ديگر موارد مشابه مي باشند. ايمن شناسي Immunology • به مکانيسم شناسائي و افتراق اجزاء خودي و غيرخودي در بدن و نيز واکنش هاي منتسب به آنها را در بافت ها و سلول ها و پديدار شدن مولکول هاي جديد را به اين علم مرتبط مي دانند و به مجموعه اين عوامل، ساختار ايمني(Immune system) گويند. اين سيستم به دو بخش ايمني طبيعي(ذاتي) و ايمني اکتسابي(تطبيقي) تقسيم بندي مي شود. • نقش عمده ايمني از يک طرف به دفاع در مقابل عفونت هاي ناشي از ميکروارگانيسم ها(موضوع مهم اين کتاب) و از طرف ديگر به شناسائي پيوند بافت ها، پروتئين هاي جديد و دفاع در مقابل تومورها(خارج از بحث) منتهي مي شود.

7. ايمني طبيعي(ذاتي) Innate Immunity • به مجموعه بافت ها، سلول ها و عناصري که از بدو تولد وجود دارند و محافظت اوليه را در مقابل عفونت ها در کوتاه ترين مدت زماني بعهده دارند و و اکنش ها آن غير اختصاصي است و نيز بطور دائم در دسترس قرار دارند، ايمني طبيعي مي گويند. • خطوط و يا سد دفاعي در ايمني طبيعي يا ذاتي عبارتند از: پوست، غشاء مخاطي اندام هاي مختلف و يا سلول هاي اپي تليال و ترشحات آنها در پوست، مخاط بيني، دستگاه تنفس، دستگاه ادراري- تناسلي، دستگاه گوارش از جمله تاثير PH، اسيدهاي چرب مترشحه از آنها، آنزيم ها، اينترفرون ها، ترانسفرين، لاکتوفرين و مواد رها شده از گلبول هاي سفيد و هم چنين انواع پروتئين هاي سرم مثل؛ بتاليزين، آنزيم ليزوزيم(موجود در اشک و ترشحات پوست)، پلي آمين هاو از همه مهمتر عناصر سلولي موثر در ايمني طبيعي از جمله: سلول هاي بيگانه خوار گرانولوسيت ها، ماکروفاژها و سلول هاي ميکروگليال دستگاه عصب مرکزي را مي توان نام برد. • سيستم ايمني طبيعي(ذاتي) در مواجهه مکرر با ميکروارگانيسم ها به نحوه يکسان پاسخ مي دهد. • در صورت عدم کنترل سد دفاع طبيعي بدن از طريق پوست، مخاط دستگاه گوارش و تنفس و ورود عامل عفونت در بافت ها و اندام ها پاسخ التهابي رخ ميدهد.

8. ايمني طبيعي(ذاتي) Innate Immunity • دو گونه از انواع فاگوسيت ها در گردش خون بنام نوتروفيل و مونوسيت از سلول هاي خوني(لکوسيت ها) مي باشند که بمحل عفونت فراخوانده مي شوند. • نوتروفيل ها از مبدأ مغز استخوان در پاسخ به عفونت بسرعت افزايش مي يابند. • نوتروفيل ها اولين نوع از سلول هائي هستند که اغلب به عفونت ها، بويژه در عفونت باکتريائي و قارچي پاسخ مي دهند. • نوتروفيل ها در داخل عروق و جريان خون به عفونت مقابله مي کند. • مونوسيت ها در ايمني طبيعي در بافت ها بنام ماکروفاژ متمايز مي شوند و از مغز استخوان مشتق شده اند. • مونوسيت ها(ماکروفاژها) بر خلاف نوتروفيل ها در بافت هاي خارج عروقي وارد شده و بمدت طولاني در اين محل زنده مي مانند.

9. ايمني طبيعي(ذاتي) Innate Immunity • نوتروفيل ها و ماکروفاژها، ميکروارگانيسم هاي موجود در خون و در بافت هاي خارج عروقي را از طريق گيرنده هاي (Receptors) سطحي که براي ميکروب ها اختصاصي اند، شناسائي مي نمايند. • ماکروفاژها با توليد پروتئين هايي بنام سايتوکين به عامل از بين برنده تومور و اينترلوکين- 1 در سطح سلول هاي داخل عروق(آندوتليوم) کوچک محل عفونت اثر مي گذارند. • سلول هاي کشنده طبيعي(Natatural Killercells) نيز يک رده از انواع لنفوسيت مي باشند که پس از آلودگي و کشته شدن سلول ها در عفونت هاي ويروسي توسط ماده اي واسطه اي بنام سايتوکين فعال مي شوند. • سلول هاي کشنده طبيعي (NK) فعال شده، انترفرون گاما (IFN-੪) توليد مي نمايند. IFN-੪ ماکروفاژها را فعال مي سازد و نيز در سلول هاي غير آلوده به ويروس ايجاد مقاومت مي کند. بنابراين نقش آنها در عفونت هاي ويروسي پر اهميت مي باشد.

10. ايمني اکتسابي(تطبيقي) Adaptive Immunity • ايمني اکتسابي شکل تخصص يافته ايمني است و فقط در مهره داران مشاهده مي شود و درنتيجه مواجهه با يک بيگانه بوقوع مي پيوندد. واکنش ايمني اکتسابي اختصاصي است. • هر عاملي که بتواند پاسخ ايمني را القا نمايد ايمونوژن (Immunogen) ناميده ميشود و هر ماده اي که بتواند به طور اختصاصي ايمني ايجاد نمايد، به نام آنتي ژن (Antigen) نام گذاري مي شود. برخي از موارد مانند هاپتن (Hapten) داراي وزن ملکولي کم (کمتر از هزار دالتون) مي باشند و فاقد توان ايمني اند. چنانچه با مواد با وزن ملکولي بيشتر تلفيق شوند بعنوان آنتي ژن عمل خواهند کرد.

11. ايمني اکتسابي(تطبيقي) Adaptive Immunity بنابراين هر ماده ايمونوژن بايد سه ويژگي زير را دارا باشد. • براي فرد بيگانه باشد. • وزن مولکولي آن زياد باشد(بيشتر از 000/100 دالتون) • داراي ساختمان فيزيکي شيميايي خاص باشد. • چنانچه سيستم ايمني بطور اکتسابي نسبت به يک آنتي ژن هيچگونه واکنش از خود نشان ندهد، پديده را تولرانس ايمنيولوژيک (Immunological Tolerance) گويند، اين آنتي ژن را تولروژن (Tolergen) نامند.

12. ايمني اکتسابي(تطبيقي) Adaptive Immunity دو نوع سلول اصلي بنام لنفوسيت هاي B و T در ايمني اکتسابي شرکت فعال دارند : 1- لنفوسيت هاي B با وجه تمايز از بورس فابريسيوس (Bursa of Fabrcius) در پرندگان و معادل آن در پستانداران در دوران جنيني در کبد از سلول هاي ريشه اي خونساز تمايز مي گردد و پس از تولد و در طول عمر به مغزاستخوان (Bone Marrow) واگذار مي شود. لنفوسيت هاي B مولد آنتي بادي در خون و ترشحات بدن است و بنام ايمني همورال (Humoral Immunity) نيز مرسوم اند. هر لنفوسيتB بالغ داراي گيرنده (Receptor) ويژه آنتي ژن است. 2- لنفوسيت هاي T تمايزشان از تيموس مي باشد. لنفوسيت هاي T (T-cell) به علت وجود گيرنده هاي اختصاصي در برابر عوامل بيگانه آنتي بادي نمي سازند، اما خود به جستجوي عامل مهاجم اند و به لنفوسيت هاي B(B-cell) از طريق لنفوسيت هاي T کمک کننده (T-cell Helper) براي توليد آنتي بادي کمک مي نمايند. بلوغ لنفوسيت هاي T در دوران تکامل جنيني و مدت کوتاهي پس از تولد رخ مي دهد. محل تکامل سلول هاي T(T-cell) تيموس است و تيموس در جنين انسان در هفته ششم حاملگي تکامل مي يابد.

13. اعضاء لنفاوي • در اعضاء لنفاوي، تمايز و تکثير لنفوسيت ها روي مي دهد و لنفوسيت ها از سلول هاي خون ومغز استخوان که منشاء تمام سلول هاي خوني است مشتق مي شوند و مشتمل اند از اعضاء لنفاوي اوليه (primary or Central Lymphoid Organs ) که در واقع دو عضو لنفاوي اوليه و محل تکامل سلول B و T مي باشند. • اعضاء لنفاوي ثانويه، اعضائي هستند که در آن ها لنفوسيت هاي بالغ در اثر آنتي ژن تحريک و بشدت تکثير مي يابند، اعضاء لنفاوي ثانويه عبارتند از طحال، گره هاي لنفاوي، لوزه ها آپانديس و پلاک هاي پي ير (peyer,s Patehes) در روده ها است.

14. ايمني همورال Humoral Immunity • لنفوسيت هاي B مولد آنتي بادي يا ايمونوگلوبولين (Ig) در خون و ترشحات بدن مي باشند که بنام ايمني همورال نيز مرسوم است، جنس آنتي بادي از پروتئين است و عملکرد آن جلوگيري از دسترسي ميکروارگانيسم ها از مخاطات و خون به بافت همبندي است و مانع از استقرار عفونت در اين بافت مي شود، بنابراين از نظر ايمني، در خارج از سلول فعال مي باشند. • آنتي بادي ها پروتئين هاي محلول و بطور آزاد در حال گردش مي باشند و در سيستم ايمني همورال و در برابر عوامل بيگانه، اختصاصي عمل مي نمايند. • اين پروتئين ها (Antibody) ساختمان کروي دارند و به رده اي از پروتئين ها بنام گلبولين تعلق دارند. چون داراي حرکت درميدان الکتروفورز مي باشند، در گذشته آنها را گاماگلبولين مي ناميدند، و در حال حاضر به آنها؛ ايمينوگلوبولين (Ig) مي گويند. با تهيه سرم از خون و تحت عمل الکتروفورز در ميدان الکتريکي در محيط 2/8=pH جداسازي آنها ميسر مي شود. • ايمينوگلوبولين ها داراي 5 ايزوتوپ اند، اين ايزوتوپ ها عبارتند از IgM، IgG،IgA،IgE،IgD است. • هر ايزوتوپ داراي تعدادي زيرايزوتوپ (SubIsotype) مي باشد و داراي تفاوت جزئي تر از رده اصلي است. • IgG، IgA دو ايمونوگلوبولين اصلي انسان به ترتيب داراي 4 و 2 زيرايزوتوپ بشرح زير است. IgG IgG1 , IgG2 , IgG3 , IgG4 IgA IgA1 , IgA2

15. ايمونوگلوبولين IgM • اولين ايمونوگلوبولين است که متعاقب ايمنسازي و در شروع عفونت حاد توليد مي شود وجه تسميه آن از نام ماکروگلوبولين(M) است. در طول ماه پنجم بارداري، جنين خود شروع به ساختن IgM مي کند. از بند ناف سنتز مي شود ميزان آن در 9 ماهگي در حد افراد بالغ است. • افزايشIgM در جنين نشان دهنده عفونت مادرزادي يا عفونت حول و حوش تولد است. • ايمونوگلوبولين IgG • تنها ايمونوگلوبولين است که از جفت عبور مي کند و بيشترين غلظت در سرم مربوط به اين ايمونوگلوبولين است و خاصيت عمده و انحصاري ضد سموم را دارا مي باشد و در ماه سوم و چهارم بارداري غلظت IgG جنين سريعاً افزايش مي يابد و منشأ مادري داشته در اين سنين جنين قادر به ساختن ايمينوگلوبولين نيست و در ماه سوم و چهارم پس از تولد است که سطح IgG به ارث رسيده از مادر در نتيجه کاتابوليسم افت ميکند و طي اين زمان شيرخوار ساختن آنتي بادي IgG خودي را آغاز مي کند.

16. ايمونوگلوبولين IgA • IgA ايمونوگلوبولين اصلي در ترشحات خارجي از جمله؛ بزاق، موکوس، دستگاه تنفس، عرق، دستگاه گوارش، اشک، در کلستروم (آغوز) و شير است. عامل اصلي محافظت روده در نوزادان مي باشد. بيشترين خاصيت ضدويروسي در بين ايمونوگلوبولين ها، متعلق به IgA و IgG مي باشد. • IgAدر حضور ليزوزيم، داراي فعاليت باکتري کشي بر ضد باکتري هاي گرم منفي است. ايمونوگلوبولين IgE • به آن نيز راژين آنتي بادي (Reaginic Antibody) گويند. کمترين غلظت سرمي را در بين ايمونوگلوبولين ها مربوط به اين آنتي بادي است. به ماست سل ها چسبيده و به تخليه محتويات دانه هاي ماست سل منجر مي شود. و در نتيجه علائم آنافيلاکسي بروز مي کند، IgE در عفونت هاي مهاجم ناشي از انگل هاي پرسلولي مثل عفونت با کرم ها و فعاليت آلرژيک، افزايش مي يابد. بمقدار بسيار ناچيز IgE، IgD، IgA در خون نوزادان در بدو تولد ملاحظه مي گردد. ايمونوگلوبولين IgD • هنوز بطور دقيق نقش آن مشخص نشده است.

17. اعمال بيولوژيک آنتي بادي ها • مهمترين نقش ايمينوگلوبولين ها(آنتي بادي)؛ خنثي کردن سموم، بي حرکت کردن ميکروارگانيسم هاي داراي حرکت، خنثي کردن فعاليت ويروس ها، آگلوتينه(دور هم جمع کردن) کردن ميکروارگانيسم ها، رسوب آنتي ژن ها (براي بلعيدن بيگانه خوار) و فعال کردن کمپلمان سرم است. پاسخ ايمني • شامل مراحل چهارگانه زير است: 1- مرحله نهفته يا پنهاني پس از 1 تا 2 هفته زمان لازم است تا آنتي بادي در سرم شناسائي شود. در طي اين زمان سلول هاي B و T با آنتي ژن در تماس مي باشند. تکثير و تمايز اين سلول ها در اين دوره است. 2- مرحله تصاعدي در اين مرحله غلظت سرم بصورت تصاعدي يا لگاريتمي افزايش مييابد. 3- مرحله ثابت در اين دوره توليد و تجزيه آنتي بادي ها بحالت تعادل مي رسد در نتيجه تيتراژ آنتي بادي در سرم ثابت است. 4- مرحله نزولي که طي آن پاسخ ايمني رو به کاهش است. ظهور IgG با توقف سريع IgM همراه است.

19. خاطره ايمني • توليد آنتي بادي پس از تماس اوليه با آنتي ژن و پس از چند هفته بعد از آن کاملاً متوقف مي شود، اما فرد ايمن شده داراي خاطره ايمني (Memory Cell) از اين تماس است. • سلول هاي خاطره ايمني با طول عمر بسيار طولاني هميشه فعال اند، اما ايمينوگلوبولين ها پس از تماس اوليه و بتدريج در طي زمان طولاني در سرم کاهش مي يابند. • در صورت مواجهه بعدي آنتي ژن(تماس ثانويه) در فاصله بسيار زياد از تماس اوليه، آنتي بادي بمراتب بيشتر از تماس قبلي خود(اوليه) افزايش مي يابد. • میزان افزايش IgG بسيار چشمگير است در حاليکه IgMثانويه نسبت به ميزان IgMاوليه ممکن کاهش يابد. • اين اساس برنامه ايمنسازي اشخاص است بطوريکه سابقه ايمني اوليه به دليل سلول هاي حافظه اي از جنس لنفوسيت با طول عمر بسيار زياد هرگز از بين نمي رود و در صورت تماس بعدي(ثانويه) حتي بفاصله بسيار طولاني، مقدار IgGبمقدار بسيار زياد و در کوتاه مدت افزايش مي يابد.

24. واکسیناسیون

25. واکسيناسيون (Vaccination) • ساده ترين و کاملترين تعريف از واکسيناسيون عبارت است از؛ ايجاد ايمني فعال بمنظور پيشگيري از ابتلاء به بيماري هاي حاد کشنده و يا جلوگيري از معلوليت هاي جبران ناپذير با کمک يک ماده ايمينوژن در افراد است. • واکسيناسيون از جنبه هاي علمي قابل توجيه مي باشد و از نظر اقتصادي مقرون به صرفه است.

26. ساختار انواع واکسن ها : از نظر نحوه تهيه و فن آوري ساخت به گروه هاي زير تقسيم بندي مي شوند : 1- واکسن هاي زنده ضعيف شدهAttenuated Vaccines Live • از اين گروه مي توان به واکسن ب، ث، ژ، واکسن فلج اطفال نوع خوراکي يا واکسن Sabin، واکسن سرخک، اوريون، سرخجه (MMR) Measles, Mumps, Rubella ، واکسن تب زرد، واکسن آبله مرغان Varicella و وباي خوراکي Oral Cholera را نام برد. 2- واکسن هاي کشته شده Killed Vaccines • از اين گروه، واکسن هاري، سياه سرفه، واکسن هپاتيت A و واکسن فلج اطفال تزريقي IPV يا واکسن Salk را مي توان ذکر نمود. 3- واکسن هاي حاصل از آنتي ژن خالصPurified Antigen (Subunit) Vaccines • از توکسوئيد تشکيل شده اند مثل واکسن هاي دوگانه ديفتري – کزاز خردسال TD و ديفتري- کزاز بزرگسال Td و ممکن است مخلوطي از آنتي ژن پلي ساکاريدي و يک ادجوان باشد که بنام واکسن هاي کونژوگه موسوم اند، مثل هموفيلوس آنفلوآنزا و پنوموکوک 4- واکسن هاي نوترکيبي Recombinant • مثل واکسن هاي هپاتيت B که با کلون Clone(گروهي از سلول هاي هم خانواده که ساختمان ژنتيکي يکسان دارند) کردن ژن ها بدست مي آيد. 5- واکسن هاي DNA • واکسن هاي آتي هستند و با استفاده از آنتي ژن هاي رمز گذاري شده بوسيله DNA تهيه مي شود و نيازي به ادجوان ندارد.

27. اجزاء و محتويات واکسن • اجزاء تشکيل دهنده واکسن ها عبارتند از : 1- آنتي ژن اختصاصي واکسن 2- محافظت کننده ها(آنتي بيوتيک ها) بمنظور جلوگيري از رشد باکتري ها (کانامايسين يا نئومايسين در واکسن سرخک، استرپتومايسين و يا نئومايسين در واکسن زنده فلج اطفال Opv) و تيومرسال 3- تثبيت کننده ها (Stabilizers) بمنظور ثابت نگهداشتن آنتي ژن ها بکار مي رود شامل پروتئين، يا ساير ترکيبات آلي است و بمنظور افزايش طول عمر واکسن از آنها استفاده مي گردد. 4- کمک کننده ها(ياور) يا ادجوان ها که درواقع املاح ترکيبات آلومينيم اند بمنظور تقويت و تشديد پاسخ ايمني مورد استفاده قرار مي گيرند مانند فسفات يا هيدروکسيدآلومينيم و يا تارتارات– آلومينيم و فسفات کلسيم که استفاده از آن ها بسيار معمول است و در واکسن هايDPT, DT, TT، هپاتيتBو بکار مي رود. 5- مايع سوسپانسيون ( Suspention Fluid ) شامل؛ آب مقطر استريل، سالين (املاح)، بافر و مايعات از محيط کشت و يا ديگر مايعات بيولوژيک مثل پروتئين هاي سرم است.

28. ايمني گروهي Herd Immunity • براي متوقف کردن چرخه انتقال يک عامل عفوني در ميان يک جمعيت نيازي به ايمن کردن تمامي افراد نمي باشد. بلکه براي چنين مکانيسم هاي وابسته به انتقال فرد به فرد، ممکن است يک ميزان شيوع ايمني قابل تعيين و تخمين در جمعيت وجود داشته باشد، چون رسيدن ميکروارگانيسم به افراد حساس در شرايط محيطي مشکل مي باشد. اين نوع ميزان شيوع را ايمني گروهي مي نامند. • هنگاميکه در جامعه، ايمني گروهي وجود دارد، اهداف ايمنسازي از ايمن ساختن فرد به فرد تمام احاد جامعه به ايمن کردن کمترين درصدي از افراد که همواره در معرض خطرند تغيير خواهد کرد. • زماني که ايمني گروهي کاهش مي يابد و يا از بين مي رود و يا هنگاميکه درصد زيادي از افراد حساس از انجام واکسيناسيون خودداري مي نمايند، شانس همه گيري و طغيان بيماري همواره مطرح خواهد شد، مانند شيوع و اپيدمي ديفتري در کشورهاي تازه استقلال يافته در روسيه، اپيدمي سياه سرفه در ژاپن (به علل عدم انجام واکسيناسيون و به دليل ترس از عوارض واكسن) در دهه 1970 ميلادي و نيز طغيان ناگهاني سرخک در سال 2000 ميلادي در ايرلند و بروز 1200 مورد بيماري و ثبت مرگ کودکان در چندين مورد، به دليل کاهش ناگهاني پوشش ايمنسازي، يکي از مهمترين دلائل اهميت بالا نگهداشتن سطح ايمني با واکسن در جامعه است.

29. تزريقات در برنامه ايمنسازي • مواظب باشيد به رشته اعصاب و عروق اصلي در هنگام تزريق، صدمه وارد نگردد. • بهترين محل براي انجام تزريقات در ايمنسازي، تزريق زير جلدي (Subcutaneous)S.C و تزريق داخل عضلاني (Intramuseular)I.M مي باشد. • سطح قدامي خارجي عضله ران در کودکان کمتر از يکسال و عضله دلتوئيد براي کودکان بزرگتر از يکسال و بزرگسالان، بهترين نقاط براي تزريق داخل عضلاني محسوب مي شود. عضله گلوتئوس(سرين) براي تزريق انواع واکسن بويژه براي واکسن هپاتيت B مناسب نمي باشد توصيه براي تزريق واکسن هپاتيت B و واکسن هاري در عضله دلتوئيد (در عضله سرين از کارآيي کمتري برخوردار مي باشد) است، دليل آن حضور مقادير زياد اندوخته چربي در عضله سرين مي باشد • . • حتي المقدور موضع تزريق با يک ماده ضد عفوني کننده تميز شود، الکل ايزوپروپيل يک ماده مناسب است. قبل از تزريق موضع را کاملاً خشک نمائيد. • عضله سرين (باسن) براي تزريق واکسن ها، محل مناسبي نمي باشد، مگر براي تزريق ايمونوگلوبولين ها در افراد بزرگسال، در اينصورت به مسير عصب سياتيک بايد توجه نمود. • در صورت اجبار تزريق در عضله سرين(گلوتئوس)و در افراد بزرگسال، 4/1 ناحيه بالائي و خارجي آن را انتخاب کنيد و از تزريق در ناحيه مرکزي جداً خودداري نمائيد.

30. تزريقات در برنامه ايمنسازي • براي تزريق زير جلدي از سوزن شماره 25 و بطول 6/1 cm(5/8 Inch) معمولي استفاده کنيد. زاويه تزريق زير جلدي 45 درجه و محل تزريق آن در سطح خارجي عضله دلتوئيد در ناحيه بازو مي باشد. • براي تزريق داخل عضلاني(I.M) از سر سوزن هاي نسبتاً بزرگتر استفاده مي شود، در عضله کوچک نزد خردسالان از سر سوزن شماره 24 و طول 2/2 cm(7/8 Inch) استفاده مي شود. در ساير موارد از سر سوزن شماره 23 به طول 5/2 cm(1 Inch) استفاده كنيد. • براي جلوگيري از آبسه استريل در تزريق عضلاني، همواره تزريق بايد بطور عميق انجام شود. • بطورکلي واکسن هائيکه داراي ادجوانت (املاح آلومينيم و...) مي باشند (TT, Td, DT, DPT و هپاتيت B) بايستي در داخل عضله تزريق شوند، اگرچه در برخي از کشورهاي اروپاي شمالي (اسکانديناوي) و اروپاي شرقي واکسن هاي داراي ادجوانت را در قسمت زير جلد و عميق تزريق مي نمايند زيرا معتقد اند، ميزان واکنش هاي موضعي آن کمتر است. • عضله گلوتئوس(باسن)به دليل خطر صدمه به عصب سياتيک نبايستي به عنوان محل تزريق واکسن در نوزادان، اطفال يا بزرگسالان انتخاب شود. از آنجائيکه در زنان بالغ عمق چربي قسمت سرين (باسن) معمولاً بيش از 5/3 cm( از طول معمولي سر سوزن) است تزريق در اين محل منجر به تجمع واکسن در عمق چربي در باسن شده، ممكن است موثر واقع نگردد.

31. تزريقات در برنامه ايمنسازي • برخي از مولفين تزريق داخل پوستي (I.D) با دوز کمتر واکسن هپاتيت Bرا توصيه نموده اند، ليکن تاکنون، کفايت و اطمينان در اين روش هنوز به روشني به اثبات نرسيده است و در برنامه گسترش ايمنسازي (EPI) اين روش توصيه نمي شود زيرا در پي مصرف دوز کمتر واکسن هپاتيت B بويژه در نوع نوترکيبي به روش I.Dممکن است به کاهش پاسخ ايمني منجر گردد. • در تزريق داخل پوستي(Intradermal) I.D از سر سوزن مناسب به شماره هاي 26 يا 27 استفاده مي شود. • براي انجام تزريق I.D ، سرسوزن بدون زاويه در موازات پوست قرار مي گيرد. • در هنگام تزريق واكسن به اين نکات توجه نمائيد: • نام تجاري واکسن • به نقش محافظتي واکسن از بيماري موردنظر • تاريخ انقضاي واکسن • مقدار دقيق تزريق • توصيه کارخانه سازنده • شماره سريال واکسن

32. توجه عمومي به موارد منع استفاده واکسن • بيماريهاي جزئي مثل سرماخوردگي همراه با تب و يا بدون تب که معمولاً در خردسالان متداول است، مانع از ايمنسازي آنان نمي شود. اينگونه عفونت ها براي ايمنسازي بي تاثير است و اثرات نامطلوب بدنبال ندارد و در پاسخ ايمني در واکسن ها، نيز دخالتي ندارد. • عارضه آلرژي(مثل اگزما و آسم)، مانع از ايمنسازي نمي شود، مگر در موارديکه اختصاصاً نسبت به يک ماده سازنده در ترکيب واکسن، آلرژي ملاحظه شود. • مطالعات انجام گرفته در انگلستان، مبين عدم ارتباط بين واکسن و 52 مورد بيماري VCJD است. براساس اعلام سازمان غذا و دارو (FDA) در امريکا طي نشست جولاي 2000 ميلادي، از در 40 ميليارد نظر تئوريک برآورد ارتباط خطر بيماري VCJD با واکسن يک و حتي کمتر است. • بروز تب بعد از تزريق واکسنMMR براساس مطالعه انجام يافته در 581 از جفت هاي دوقلو، در مقايسه با تزريق ماده بي اثر شبيه واکسن(placebo) روزهاي 7 تا 12 معني دار است.

33. توجه عمومي به موارد منع استفاده واکسن • عکس العمل هاي موضعي پس از ايمنسازي بطور معمول عبارت است از؛ ورم يا سفتي، حساسيت به فشار و قرمزي در محل تزريق و در موارد شديدتر عکس العمل ها اتفاقي است و گاه به گاه بروز مي كند و به شكل؛ التهاب سلوليت بدون عفونت باکتريائي و در پي تزريق واکسن توام Tdيا ثلاث DPT ملاحظه مي گردد. • ايمنسازي در زنان باردار با واکسن هاي کشته شده يا نوترکيبي بلامانع مي باشد. • استفاده از واکسن هاي زنده ضعيف شده (تخفيف حدت يافته) در زنان باردار منع مصرف دارد و اکيداً ممنوع است. • آلرژي با تخم مرغ مانع از تجويز واکسن MMR نمي گردد. • واکسن تب زرد و واکسن آنفلوآنزا که از رشد ويروس در جنين تخم مرغ بدست مي آيد، در افراد حساس به تخم مرغ منع مصرف دارد، مگر در موارديکه خطر بيماري بمراتب بيشتر از عکس العمل هاي حساسيت شديد بطور سيستميک مطرح باشد در اينصورت با نظر پزشک مي توان تجويز نمود.

34. توجه عمومي به موارد منع استفاده واکسن • واکسن MMR(يا سرخک، اوريون، سرخجه يا سرخک و سرخجه MR) در افراديکه با تجويز قبلي اينگونه واکسن ها سابقه عکس العمل هاي آنافيلاکتيک دارند، منع مصرف دارد. • ايمنسازي با واکسن هاي ويروسي زنده ضعيف شده در نزد کودکانيکه در خانواده آنان (اعضاء فاميل) زن باردار وجود دارد، مانعي وجود ندارد و باين دليل نبايد در واکسيناسيون کودکان تاخيري ايجاد شود. • شيردادن نوزادان و کودکان همزمان با ايمنسازي آنان با واکسن هاي زنده و کشته، اثر نامطلوبي بهمراه ندارد، در حقيقت بهبود پاسخ ايمني نيز در برخي از واکسن ها در زمان تغذيه با شيرمادر ملاحظه مي شود. بنابراين جدول زمان بندي واكسيناسيون آنان مشابه ديگر كودكان است. • کودکان دجار اختلال عصبي (Neurologic disorders) مي توانند مشابه افراد عادي واکسينه شوند براي جلوگيري از حمله بيماري و وخيم تر شدن حال آنها مي توان از استامينوفن بميزان mg/kg 15 بمنظور پيشگيري از تب، استفاده نمود.

35. توجه عمومي به موارد منع استفاده واکسن • واکسيناسيون در افراد هموفيل و اشخاصي که داراي اختلال خونريزي دهنده مي باشند، در بيمارستان ها و يا مراکز بهداشت درماني و زير نظر پزشک بايد انجام پذيرد. توصيه مي شود با انتخاب سرسوزن مناسب، تزريق بصورت زير جلدي و يا داخل عضلاني و عميق انجام گردد، بعد از تجويز واکسن بمدت 5 دقيقه محل تزريق را محکم فشار دهيد، بهيچ وجه نبايد موضع را مالش دهيد. • واکسيناسيون نوزادان نارس مشابه نوزادان با وزن طبيعي يكسان است. بنابراين نبايد در ايمنسازي آن ها تاخيري ايجاد شود. • در واکسيناسيون هاي چند گانه و يا در تزريق و يا تلقيح واکسن هاي يادآور، اگر چنانچه بين فواصل آنها بهر دليل وقفه اي ايجاد گردد، نبايد واکسيناسيون از ابتدا آغاز (به دليل وجود خاطره ايمني در سلول هاي حافظه اي با عمر طولاني) شود. • ايمنسازي با واکسن ب، ث، ژ در افراد با کاهش ايمني(مثل عفونت /AIDs HIV)، افراديکه داراي بيماري بدخيم مي باشند، يا تحت درمان با کورتيکو استروئيدها قرار دارند، يا شيمي درماني مي شوند و يا ممکن است راديوتراپي شوند، منع مصرف دارد. • شانس بروز آدنيت(تورم غده لنفاوي Adenitis) پس از تزريق واکسن ب، ث، ژ در نزد کودکان، 1 تا 10 درصد مي باشد و چرکي شدن غدد لنفاوي نيز بين 1 تا 43 مورد در هزار نفر افراد واکسينه شده است. • واکسن فلج خوراکي(OPV) در افراد با سابقه کاهش ايمني و يا در مورد عفونت HIV/AIDs ، منع مصرف دارد و بجاي آن از واکسن فلج اطفال غيرزنده (IPV)، مي توان استفاده نمود. • شانس بروز فلج ناشي از واکسيناسيون با واکسن فلج اطفال نوع خوراکي (OPV) حدود 1 بازاء 4/2 ميليون نوبت تجويز واکسن است.

36. موارد منع مصرف ، اقدامات احتياطي و اجازه مصرف واکسن ها

37. موارد منع مصرف ، اقدامات احتياطي و اجازه مصرف واکسن ها

38. موارد منع مصرف ، اقدامات احتياطي و اجازه مصرف واکسن ها

39. موارد منع مصرف ، اقدامات احتياطي و اجازه مصرف واکسن ها

40. موارد منع مصرف ، اقدامات احتياطي و اجازه مصرف واکسن ها

41. واکنش های خفیف و شایع ناشی از واکسیناسیون و درمان آنها

42. در موارديکه منع واکسيناسيون براي آنها مطرح نمي باشد در شرايط ويژه زير مي توان واکسيناسيون را مشابه به افراد عادي و براساس جدول ايمنسازي ملي شروع کرد : 1- بيماريهاي ملايم از جمله عفونت هاي دستگاه تنفسي فوقاني، اسهال و يا در هنگام تب کمتر از C 5/38 2- در حساسيت، آسم، ديگر تظاهرات آلرژيک، تب يونجه يا زکام 3- در نوزادان نارس يا کوچک نسبت به سن 4- در سوء تغذيه 5- تغذيه با شير مادر 6- سابقه تشنج در خانواده 7- درمان با آنتي بيوتيک، دوز کم مصرف کورتيکوتروئيد يا استروئيدهاي 8- در موارد؛ درماتوز( اختلال در پوست)، اگزما و يا عفونت هاي موضعي پوست 9- بيماري هاي مزمن؛ قلب، ريه، کليه و کبد 10- بيماريهاي عصبي غير پيش رونده مانند فلج مغزي و سندرم داون 11- سابقه زردي پس از تولد

43. واکنش های خفیف و شایع ناشی از واکسیناسیون و درمان آنها

44. موارد اختلاف آنافيلاکسي با سنکوپ يا غش (Faint) : • آنافيلاکسي يک پيامد نادرست اما بسيار شديد مي باشد و ممکن است به مرگ منجر شود و چند دقيقه پس از ايمنسازي رخ مي دهد. • سنکوپ يا غش (Faint) با رنگ پريدگي ناگهاني و کاهش سطح هشياري رخ مي دهد و ممکن است با کاهش فشار خون و کاهش ضربان قلب توام باشد و به بي هوشي، ضعف و غش منجر شود و معمولاً بلافاصله پس از واکسيناسيون مشاهده مي گردد. * توجه • تجويز آدرنالين در سنکوپ يا غش (Faint) بهيچ وجه لازم نمي باشد، در صورت تجويز ممکن است خطرناک باشد. • درمان آنافيلاکسي با آدرنالين است زيرا موجب تحريک قلب، مسير هوائي را باز مينمايد(ضداسپاسم مجراي هوائي است) و نيز کهير و ورم را کاهش مي دهد. • هر واکسيناتور باليني کيت آدرنالين را در اختيار داشته باشد و لازم است از دوز مصرفي و نحوه تجويز آن آگاهي يابد. • در آنافيلاکسي جريان قوي نبض کاروئيد (در ناحيه جانبي گردن) محو مي گردد، در حاليکه در سنکوپ يا غش(Faint) اين ضربان برقرار است.

45. موارد اختلاف آنافيلاکسي با سنکوپ يا غش (Faint) :

46. عارضه شرح انافيلاکسي سنکوپ يا غش(Faint) • پيامدعموماً با تاخير بين 5 تا 30 دقيقه پس از واکسيناسيون بلافاصله پس از واکسيناسيون • پوست متورم و قرمز با بثورات توام با خارش ، تورم چشم و صورت، بثورات در تمام سطح بدن ، رنگ پريدگي، تعريق سرد و مرطوب • تنفس صدادار(استريرور/خس خس)طبيعي يا عميق • گردش خون : کاهش فشار و افزايش ضربان قلب ، کاهش موقتي و کاهش ضربان قلب • دستگاه گوارش :اسپاسم يا انقباض شکم ،تهوع/ استفراغ • دستگاه عصبي :کاهش سطح هشياري- در صورت خوابانيدن بيمار به پشت پاسخ ضعيف است کاهش سطح هوشياري، اما موقتي در صورت خوابانيدن بيمار به پشت پاسخ مناسب "تزريق آدرنالين در صورت بروز آنافيلاکسي و تمايز آن از سنکوپ يا غش(Flant ) بشرح جدول زير است: • دوز مصرف آدرنالين (اپي نفرين) در فرمولاسيون 1 در 1000 آن به قرار زير است:01/0 ميلي ليتر به ازاء هر کيلوگرم تا حداکثر به ميزان 5/0 ميلي ليتر. در صورتيکه وزن بيمار مشخص نباشد.

47. كاربرد ايمونوگلوبولين ها در ايمني غيرفعال • استفاده از اين نوع ايمني از سال 1945 ميلادي در سطح جهان متداول گرديد و در پي تزريق مستقيم آنتي بادي آماده از خون فرد ايمن شده به فرد ديگر ايمني موقتي حاصل مي گردد. • در شرايط كنوني بجاي سرم از ايمونوگلوبولين ها بعنوان عامل اصلي در ايجاد ايمني غيرفعال(تاثير فوري ولي كم دوام) استفاده بعمل مي آيد. • ايمونوگلوبولين ها بطور عمده حاوي IgG مي باشند و ديگر انواع ايمونوگلوبولين از جمله IgA موجود در آْن بسيار اندك است. • ايمونوگلوبولين هاي اختصاصي انساني(همولوك) از آنتي بادي آماده افراديكه از يك بيماري عفوني ايمن شده اند و يا از پلاسماي افراد كه اخيراً از يك بيماري عفوني بهبود يافته اند تهيه مي شود. • تزريق ايمونوگلوبولين داخل عضلاني (I.M) مي باشد و در موارد استثنائي داخل وريدي(I.V) است. 2 روز پس از تزريق عضلاني سطح آنتي بادي غيرخودي موجود در سرم خون در فرد(دريافت کننده) به حداکثر مي رسد اما متوسط نيمه عمر آنها از 20 تا 35 روز(23 روز) مي باشد. در صورت تزريق همزمان ايمينوگلوبولين با واکسن بايستي محل تزريق در دو نقطه جداگانه انتخاب شود.

48. كاربرد ايمونوگلوبولين ها در ايمني غيرفعال • آنتي سرمها از حيوانات بويژه از اسب تهيه مي شود و مشابه ايمينوگلوبولين است و بنام سرم هاي هترولوگ معروف اند. سطح آنتي بادي سرم هترولوگ در مقايسه با مصرف آنتي بادي هاي همولوگ انساني به ميزان قابل توجهي کمتر مي باشد. • بروز آلرژي و يا حساسيت شديد آنافيلاکتيک را پس از دريافت سرم هاي اسبي هترولوگ، همواره در نظر داشته باشيد. • در ايمنسازي پاسيو و در پي استفاده از ايمينوگلوبولين ها با منشاء انساني، امکان تداخل اثر در پاسخ ايمني ناشي از مصرف واکسن هاي زنده ويروسي، همواره مطرح است. • فاصله بين تجويز ايمينوگلوبولين (Ig) و واکسن سرخک 3 تا 10 ماه مي باشد (بر اساس شرح جدول شماره ...)

49. كاربرد ايمونوگلوبولين ها در ايمني غيرفعال • نگهداري اغلب مواد بيولوژيک از جمله ايمونوگلوبولين ها و واکسن در دماي C2 تا C 8 بالاي صفر سانتيگراد است. • در صورتيکه فاصله استفاده از واکسن ها و ايمونوگلوبولين کمتر از 14 روز باشد، بايد ايمنسازي با واکسن تکرار شود(براساس جدول شماره...) مگر انجام آزمون هاي سرولوژيک در افراد امکان پذير باشد. • در صورتيکه فاصله استفاده از واکسن ها و ايمونوگلوبولين (Ig) بيشتر از 14 روز باشد، تکرار ايمنسازي با واکسن نياز نمي باشد. • دلائل آماري مبني بر تداخل ايمينوگلوبولين ها با واکسن هاي غيرزنده حاوي توکسوئيد يا واکسن هاي زنده ديگر مثل تب زرد، حصبه(تيفوئيد)، وبا(کلرا) و فلج اطفال(پوليو) در دست نمي باشد.

50. نكات پراهميت در مورد كاربرد وتكسن ها در برنامه گسترش ايمنسازي EPI سل Tuberculosis اثر بخشي باليني واكسن ب، ث، ژ در مقابل سل ريوي بين صفر تا 80 درصد مي باشد(در ايالات متحده و جنوب هندوستان صفر درصد و در انگلستان 80 درصد) اثر بخشي واكسن ب، ث، ژ ارتباطي با موش و يا كارخانه سازنده آن ندارد. در برخي از مطالعات ثابت شده است كه تماس قبلي افراد با مايكو باكتريومهاي محيطي، ميزان اثر بخشي واكسن را كاهش مي دهد. محافظت فردي با واكنش در برابر تست حساسيت توبركولين و اندازه اسكار ناشي از واكسن ارتباطي ندارد. مهمترين نقش واكسن BCG پيشگيري از مننژيت سلي و سل ارزني بميزان 86-75 درصد برآورد گرديده است. تزريق مجدد واكسن BCG بعد از نوبت اول توصيه نمي شود. 10تا 20 درصد افراد مبتلا به سل فعال، ممكن است در مقابل تست توبركولين واكنش پوستي از خود نشان ندهند.