KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE Kako priopćiti lošu vijest?

1. KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE Kako priopćiti lošu vijest? mr.sc.dr. Elvira Koić

2. Bolna proživljavanja bolesnika uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne reakcije članova obitelji i drugih. Npr. pokreću se separacijski strahovi, tjeskoba. Zbog toga je kod njih pojačana intrapsihička napetost i emotivno se iscrpljuju. Neki razviju depresivnu reakciju, drugi umanjuju bolest, bude lažne nade, usredotočuju se na tjelesne nalaze. Nemogućnost pomoći pogađa narcizam. Protuprijenosni problemi (u trenucima nemoći, bespomoćnosti, suočavanja s vlastitim ograničenjima). Najvažniji mehanizam obrane je “selektivno izbjegavanje psihološkog”. -nepokazivanje zanimanja za osnovne psihodinamske koncepte -korištenje nesvjesnih ego obrana kao što je izolacija, premještanje, poricanje, intelektualizacija. -izbjegavanje empatije Reakcije Prof. R. Gregurek

3. Kako bježimo? Fizičko izbjegavanje Ne slušamo bolesnika Koristimo medicinski žargon (ili strani jezik! s kolegama pred bolesnikom) Intervju usmjeren na liječnika, a ne bolesnika (zatvorena pitanja, da-ne odgovori) Razgovor “s visine” Zašto bježimo? Ne znamo kako priopćiti lošu vijest, a moramo to učiniti Bojimo se priznati svoj ili neuspjeh medicine Bojimo se uzrokovati bol i njegove reakcije na lošu vijest Bojimo se napada pacijenta Bojimo se pokazati osjećaje Bojimo se za sebe (da se to nama ne dogodi) Bijeg Prof. E. Klain

4. Željeno ponašanje • Otkriti potrebe osoba za informacijom. • Podijeliti informaciju, a ne priopćiti. • Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati s njim) • Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije • Kontrolirati svoj kontratransfer • Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost, moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika Prof. E. Klain

5. Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog osoblja • Vještine savjetovanja • Poznavanje neverbalne komunikacije • Znati priopćiti lošu vijest • Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim stručnjacima. • Važan je stav voditelja tima (primjena ili ograničavanje izražavanja sposobnosti članova tima)

6. Rad s roditeljima • Potrebno je pripremiti roditelje kao suradnike. • Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što se događa. • Potreban je poticaj da uključe i ostale u preuzimanje obveza oko djece. • Ne plašiti se pogrešnih riječi. • Ne pretvarati se da se ništa ne događa.

7. Komunikacija neka bude dijalog. Utjecaj etničke i kulturne sredine, duhovnog usmjerenja i društva u kom živimo, dobi, spola. Istraživanja su najčešće provedena u zapadnim kulturama. Stručnjaci su zabrinuti za vlastito emocionalno preživljavanje Ne izolirati Objasniti svrhu svojih posjeta i svoje mogućnosti, tj. prirodi i cilju stručne intervencije Frances Sheldon

8. Tko ima pravo na informaciju o nečijoj dijagnozi i prognozi? (bolesnik ima pravo NE znati, ako je to njegova želja) Dobro je da svi članovi tima budu upoznati s tim što bolesnik zna. Kada početi priopćavati? Korak po korak. Najbolje na početku pretraga ako se sumnja u loš ishod. Tako testiramo tempo kojim se bolesnik želi upoznavati sa svojim stanjem. Neka sredina bude mirna, udobna, bez mogućnosti uznemiravanja Koncentrirajte se na sugovornika i gledajte ga mirno u oči Eventualno koristite i dodir Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto zapravo ne želite da bolesnik sazna istinu?”. Bolesnici obično ne zapamte dosta iz razgovora, jer su uznemireni, pa je dobro da bude još netko prisutan. Ili serija kratkih razgovora. “Dobili smo rezultate testova. Čini se da su vijesti lošije nego što smo očekivali. Želite li da Vam kažem što smo našli?” “Našli smo stanice raka. Bojim se da je to za Vas priličan šok.” Želio bih s Vama porazgovarati kako da se prihvatimo problema. Da kontroliramo simptome. “ Bez lažne nade. Porazgovarajmo o tome. Što mislite kako se bolest razvija. Zašto mislite da ćete umrijeti? Kako priopćiti lošu vijestmoralni i komunikacijski izazov

9. Gnjev (Buckman): -na ostatak svijeta koji će živjeti i nakon što bolesnik umre -na usud/Boga/sudbinu -na svakoga tko pokušava pomoći (npr. liječnika, sestre) Neizvjesnost – ima li još nade? Koliko je vremena ostalo? Kakva će biti smrt? -bolje je priznati svoju nesigurnost glede prognoze -želi li bolesnik znati koji su znaci pogoršanja, kako bi se moglo reagirati, što pruža osjećaj sigurnosti Smrt kao olakšanje Strah (npr. traži dodatne analgetike noću) -strah zbog načina smrti – iznenadno krvarenje, nemogućnost disanja, gušenje, biti živ zakopan. “Niste smireni, plaši li vas što posebno? Možemo li kako pomoći? Tko iz tima? Npr. duhovnik.” -strah zbog onog što dolazi nakon smrti (možda primijeniti kognitivne tehnike, glazbu, relaksaciju, vođeno maštanje, masažu, aromaterapiju…) Nadati se najboljem, a planirati najgore. Preispitati opcije različitih scenarija. Specifični komunikacijski problemi s umirućim bolesnicima

10. Nekomunikativan bolesnik • Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi jer nije navikao biti preotvoren. • Treba preispitati da li tako razgovara sa svim članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi. Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li članovi obitelji takvo ponašanje. • “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”

11. Poznavati dobne i socijalne norme Odavati poštovanje i iskrenost Razvijati povjerenje iskrenošću i dosljednošću u ponašanju Procijeniti potrebe sugovornika u danoj situaciji Procijeniti sposobnost uspješnog suočavanja s promjenama Prilagoditi jezično izražavanje razini razumijevanja sugovornika Koristiti neverbalnu komunikaciju: umirujući dodir, pogled u oči, umirujući izraz lica Koristiti humor i aktivno slušanje Umjesto razgovora koristiti druge komunikacijske tehnike (pričanje priča, crtanje, kreativno pisanje) Koristiti posebne oblike komunikacije za osobe s posebnim potrebama, npr. jezik znakova Preduvjeti uspješne komunikacije

12. Isprazne izjave npr. “bit će bolje”, “njegove patnje su prestale” Pitajte “kako ste?”, “želite li pričati o tome?” Davanje savjeta prekida dalju komunikaciju (treba reći npr. što činite da biste ostali aktivni?, a ne “morate što prije na fizikalnu terapiju”) Odgovaranje na vlastita pitanja, nestrpljivo, dati im vremena, ne nuditi odgovore Pretjerane pohvale ili pogrde (npr. ne prigovarati ako sporo jede, nego mu prvom dati ručak) Obrambeni stav na pritužbu (npr. nitko nije odgovorio na moj poziv noćas. . ne braniti se, bolje je pitati “što se zbivalo s Vama?”) Roditeljsko ponašanje (kao prema djetetu) npr. “pajkiti”, “dušice”…ne odgovarati umjesto njih. Smetnje u komunikaciji

13. Psihosocijalni aspekti • Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i pravo. • Paziti na imena. • Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo pogrešno.

14. Važno je pripremiti i informirati svijest o zdravlju se postupno razvija i taj se pojam vremenom mijenja Svako odvajanje od roditelja je zastrašujuće Komunikacija o činjenicama – informacije o stanju, o planovima, ishodima Treba umanjivati tjeskobu Komunikacija o osjećajima Zadobiti povjerenje (uloge pomažu (učitelj, doktor) Roditelji i bolesnici bez obzira na dob nečuju ili nezapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni Komunikacija je važan oblik emocionalne podrške Krivo shvaćene informacije potkrepljuju brige

15. Pokazati poštovanje npr. redoslijed obraćanja, ne ismijavati ga Prvo popričati o nečem neutralnom Pokazati da ga slušamo i da je to povjerljivo Potkrijepiti neverbalnim znacima Koristiti otvorena pitanja smiruje umirujući ton glasa Jasno i kratko objasniti što će se događati i pripremiti Treba reagirati na emocionalni ton, a ne na sadržaj Ako je ikako moguće uključiti odgajatelja, psihologa, pedagoga..

16. Mislite na to da su oni zabrinuti, uplašeni i tjeskobni. Složene informacije pružajte u manjim količinama odjednom. Ponovite informacije i dopustite dovoljno vremena za pitanja. Roditelje neprestano izvještavajte o promjenama i napredovanju situacije. Uključite roditelje u postavljanje ciljeva, kao i u predviđanje mogućih teškoća. Raspravljajte otvoreno i iskreno o problemima. Razmotrite zajedno sve alternativne mogućnosti. Pružite im obavijesti o postojećim oblicima pomoći u zajednici. Upozorite roditelje na utjecaj problema s djetetom na financijsku, emocionalnu i obiteljsku situaciju, a naročito na ostalu djecu u obitelji. Preporuke za komunikaciju s roditeljima, rođacima i bliskim osobama djece koja imaju problem

17. Prvo treba moći procijeniti opću razinu funkcioniranja osobe (što je bolji pokazatelj stanja nego kronološka dob). Npr.: Senzorne sposobnosti – sluh i vid (mogu oslabjeti pa treba prilagoditi način komuniciranja) Psihosocijalne potrebe – čuti i vidjeti kako je to iz perspektive same osobe (neovisnost, strah da se bude na teretu drugima, promjena uloga, ranjivost) Procjena sposobnosti suočavanja s problemima – kako je to činio u prošlosti? Neka utvrdi svoje izvore socijalne podrške. Emocionalno stanje – važno je biti osjetljiv na neizražene strahove da će prihvaćanjem pomoći ili smještajem u ustanovu izgubiti neovisnost, pa su skloni umanjivati teškoće. Procjena potrebe za pomoći – dati mu mogućnost da sami donosi odluke, poticati samopoštovanje, samokontrolu i odgovornost. individualne razlike su ogromne!Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke sposobnosti...) Upozoriti obitelj koja nedovoljno skrbi o svom članu, ali i onu koja pretjeruje i čini ga ovisnim!

18. Elizabeth Kübler-Ross O smrti i umiranju (On Death and Dying) (5 stadija) Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj usamljenosti Gnjev i pobuna“Zašto baš ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to kriv?” Cjenkanje, racionalizacija,pokušaj da se nesreća odgodi, tajni ugovor s Bogom Depresija, bespomoćnost, regres(hospitalizam! suicid! maladaptivni obrasci ponašanja) Prihvaćanje– smirena rezignacija Ostale reakcije: Odsutnost straha (duboka regresija s nesvjesnim nerazumijevanjem opasnosti) Osjećaj krivnje (majke, stariji ljudi) Brze izmjene nade (humor) i očaja Krizno stanje suočavanja s bolešću, invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem

19. Adolescenti (12/18-20 g)povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije, razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost • Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj opasnosti, npr. suicidalne prijetnje) • Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta – izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje • Aktivno slušati i prihvatiti regresiju • Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se razvija apstraktno mišljenje) • Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost predviđanja) • Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni izrazi) • Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih stavova

20. Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za svoje zdravlje • Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog), ne vršnjaka (previše bliskog)] • Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje • Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta) • Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju od ostalih • Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste, dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema manjim prekršajima • Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole

21. Kako postaviti granice ponašanja? • Neka opiše svoje ponašanje • Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili drugima • Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja (razumni cilj) • Zapišite i potpišite dogovor • Neka nakon nekog vremena procijeni svoje ponašanje • Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike ponašanja • Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju (podučite ga samopohvali) • Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da uspije.

22. Strah od fizičke slabosti: bol, mučnina, nepokretnost, nemogućnost kontrole sfinktere Strah od psihičke slabosti: strah od gubitka volje za borbom, strah od gubitka kontrole i razuma (demencija) Egzistencijski strah od smrti Strah od posljedica terapije: ćelavost, bolovi, mutilacija, promjena izgleda. Strahovi u svezi s obitelji i prijateljima, gubitak seksualne atraktivnosti i potencije, uloge u obitelji, biti teret za svoje Socijalni strahovi: marginalizacija, gubitak posla, financijski teret za obitelj Obrane od smrti Potiskivanje A) zdravi se rijetko sjete smrti B) stari često, ali potiskuju ili racionaliziraju “Imam ja vremena”. Imam tek 90 g. a sada najviše umiru oni od 95-97g. C) terminalni bolesnici neuspješno potiskuju Poricanje, prekomjerni rad, čekanje na uspjehe moderne medicine Racionalizacija, “dobro reagiram na terapiju”, imam blaži oblik bolesti... Identifikacijas dugovječnima u obitelji, “u mom se zanimanju kasno umire”… Strah od smrti Prof. E. Klain

23. Bolest je frustracija, koja vodi u regres u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano najviše libidne energije. Regresija ugrožava zonu slobodnu od konflikta, tj. autonomiju ega, do dezintegracije ego funkcija i psihotičnosti. Regresija = rektivacija svjesnih i nesvjesnih sadržaja i načina reagiranja iz bolesnikove prošlosti, narcističkih elemenata osobnosti i ovisnosti o njegovatelju, (narcističke povrede). Pogoršanje bolesti pojačava regresivno ponašanje. Acting out je pokazatelj gubitka kontrole poriva. Organizam ima fiziokemijski identitet i štiti svoj integritet. Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti i obnavlja strah od smrti i uništenja kao osnovni izvor anksioznosti (separacijski strah, kastracijski strah). Predispozicija za reakcije osoba je ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza, objektnih odnosa, separacijskih strahova). Npr. infantilno ponašanje. Važan je emocionalni odnos prema toj osobi i prema bolesti. Opći problemi koji su posljedica proizašlih iz regresivne pozicije i premještena agresivnost. Individualni problemi, svjesni ili nesvjesni, koji izazivaju osjećaje ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj samopoštovanja i autonomije. Bolest narušava bazično samopouzdanje i reaktivira bolna sjećanja na ranije gubitke. Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti. Prof. R. Gregurek

24. Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje, razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa (osjećaj preplavljujuće anksioznosti, • panične atake, epizode poniženja, • osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću, uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim funkcijama, • gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i intelektualnim funkcijama može dovesti do anksioznosti na psihotičnoj razini. • Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret • Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz učitelje • Interakcije dovode članove do introspekcije na ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.

25. Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji • Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom identifikacijom s bolesnikom • Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti, moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja. • Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski strahovi. Prof. R. Gregurek

26. Što je mjera uspjeha terapijskog uspjeha? • Postignuti stupanj somatskog i psihičkog oporavka, socijalne prilagodbe, smanjenje simptoma i broja recidiva, zadovoljstvo bolesnika…

27. Očekivanja su da se doživi zrelo doba, da tehnološki razvoj ima moć nad životom i smrću. Liječnicima se nerealno pripisuje poznavanje tijeka i dužine bolesti “oni sve znaju samo ne žele reći” (datum smrti npr.). Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo sa smrću (bolnice, mrtvačnice). Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti. Pothranjuje se tjeskoba o neminovnosti boli i patnje Pitajte! Kakva su prethodna iskustva mogla utjecati na bolesnikov stav prema smrti. Je li to kazna? Zašto odbija analgetike? (tako misli 23% bolesnika! Barkwell) a 36% smatra bolest izazovom. Oni su manje depresivni. Nedonošenje osobnih prosudbi je osnovna sastavnica pristupa! Popratna vrijednost je vrijednost samoodređenja u granicama propisanima prema legitimnim interesima drugih (supruge, sigurnosti, boli..) partnerstvo s obiteljima i bolesnicima, dogovor. Sposobnost suočavanja s realnošću, bez lažne nade, uz osjećaj da život još puno nudi Iskrenost i samosvijest o prihvaćanju sebe dobrog i zlog. Stručnjaci su proizvod svog iskustva i društva. Balansirati između zagušljivog prevelikog zalaganja i hladne distance. Što me to ražalostilo? Zašto ga ne mogu gledati u oči? Istinsko duboko suosjećanje, empatija, podrazumijeva mogućnost promjene.. Potrebna je stalna mreža podrške njegovateljima. Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili onoga tko se o njemu skrbi