Sistemas de Proteção Social e Saúde: Relações entre o Público e o Privado no Sistema de Saúde Brasileiro

1. Sistemas de Proteção Social e Saúde: Relações entre o Público e o Privado no Sistema de Saúde Brasileiro IV Seminário de Direito à Saúde 30 de março de 2012 Ligia Bahia

2. Roteiro da Apresentação • Um Panorama Geral • A Saúde como Política Pública • A Criação dos Sistemas de Saúde • Modelos de Sistemas de Saúde • 5. O Bem-Estar no Mundo Contemporâneo • Saúde e Judiciário • 6. Características dos Sistemas de Saúde • 7.Modelos de Sistemas de Saúde: Determinantes da Configuração • 8. Saúde e Judiciário • 9. E no Brasil ... • 10. Perspectivas

3. 1.Panorama Geral

4. 1.Panorama Geral

5. 1.Panorama Geral

6. 1. Panorama Geral

7. 1.Panorama Geral A expectativa de vida ao nascer para nossos ancestrais caçadores-coletores era talvez 25 anos. Houve pouco, se algum, progresso durante o Império Romano, e mesmo em 1700 a expectativa de vida, ao nascer, na Inglaterra, o país mais rico do mundo depois da Holanda na época, era apenas 37 anos (Wrigley e Schofield, 1981). No século XVIII, a mortalidade começou a declinar. Na Inglaterra e País de Gales a redução começou em torno do meados do século XVIII. Em 1820, a expectativa de vida ao nascer na Inglaterra, foi cerca de 41 anos. Entre 1820 e 1870, o período de maior industrialização, a expectativa de vida manteve-se estável (cerca de 41 anos). Desde 1870, a mortalidade decresceu continuamente. A expectativa de vida na Inglaterra subiu para 50 anos, na primeira década do século XX e hoje é 80 anos. Uma transição semelhante, com algumas diferenças na cronologia ocorreu em todos os países desenvolvidos. A redução da mortalidade na França foi muito semelhante a da Inglaterra. Nos Estados Unidos, a redução da mortalidade parece ter iniciado por volta de 1790, com um padrão global semelhante. A expectativa de vida ao nascer nos Estados Unidos passou de 47 anos em 1900 para 79 anos hoje

8. 2. A Saúde como Política Pública Melhoria na nutrição Saúde pública • Grandes projetos de obras públicas: filtragem e cloração da água, sistemas de saneamento, drenagem de pântanos, pasteurização do leite e as campanhas de vacinação em massa. • Ações sobre individuos: uso de água fervida, proteção de alimentos contra insetos, lavar as mãos, ventilação dos quartos • Redução do Tabagismo • Atenção Médica • Especialmente após a II Guerra Mundial • Dças Cardiovasculares

9. 3.A Criação dos Sistemas de Saúde 3.1 Bases Teorico-Filosóficas Igreja Cristã Cidadãos – Proprietários (Estado Liberal) Hegel: História Universal Kant: Principio Universal (imperativo categórico) Igualdade da “alma” – Cristianismo Igualdade Formal – Revolução Francesa (Revolução Burguesa) Igualdade Real – Socialismo

10. 3.A Criação dos Sistemas de Saúde 3.1 Bases Teorico-Filosóficas Universalidade, Igualdade e Cidadania Direitos Gênese, Sequência e Instituições Thomas Humprey Marshall 1950 Cidadania, Classe Social e Status Tribunais Civis Políticos Parlamento Teoria da Cidadania Serviços Sociais Sociais Para Combater 5 Demônios: necessidade doença, ignorância, miséria e ociosidade Escolas, Serviços de Saúde...

11. 4.Modelos de Sistemas de Saúde Subsidios para sistemas privados de proteção social + Inclusão social mediante testes de meios Tipos Ideais Mercadorização Estratificação X Desmercadorização Igualdade de Status Liberal Conservador Social-Democrático Status Ocupacional (esfera da solidariedade articulada com o corporativismo) Direitos e Benefícios sociais independentes de qualquer contribuição

12. 5. O Bem-Estar Social no Mundo Contemporâneo Prosperidade Subsequente à II Guerra X 3 Últimas Décadas • Colapso ou metamorfose radical dos Estados burocráticos do Leste Europeu • Enfraquecimento e mudanças nos Estados de Bem-Estar Social do capitalismo ocidental • Solapamento do desenvolvimentismo dos países do “Terceiro Mundo” Golden Age (II Guerra-1973) Crescimento Econômico + Taxa de Crescimento dos Salários Reais Democracias “Orientais”

13. 5. O Bem-Estar Social no Mundo Contemporâneo

14. 5. O Bem-Estar Social no Brasil Economia “Normal” (empregos qualificados, aumento da produtividade) • Janela Demográfica • Crescimento Econômico • Estabilidade Democrática Policialização das Políticas Sociais Revitalização dos Movimentos Sociais Estadualização do Estatismo-Privatista

15. 5. O Bem-Estar Social no Brasil Crescimento Econômico Aumento Real dos Salários Elevação do Crédito “Garrote Fiscal” + Taxas de Juros Elevadas Planos Privados de Saúde (Financeirização da Saúde) SUS Financeirização + Politicas Desenvolvimentistas+ Politicas Sociais (Inserção no Consumo)

16. 6. Características dos Sistemas de Saúde

17. 6. Características dos Sistemas de Saúde

18. Confiança de Obter o Cuidado quando Doente (adultos) 6. Características dos Sistemas de Saúde Acesso Source: 2011 Commonwealth Fund International Health Policy Survey in Eleven Countries Data collection: Harris Interactive, Inc.

19. 6. Características dos Sistemas de Saúde Uso de Serviços de Saúde Número de Consultas Médicas per Capita

20. 6. Características dos Sistemas de Saúde Uso de Serviços de Saúde Angioplastia por 100.000 hb em 2009

21. 6. Características dos Sistemas de Saúde Uso de Serviços de Saúde Prótese de Quadrill por 100.000 hb em 2009

22. 7.Modelos de Sistemas de Saúde: Determinantes da Configuração Coalizões e perspectivas ideológicas definidas por: Burocracia pública: diretamente associada às formas prevalecentes no âmbito dos sistemas nacionais de saúde, tendencialmente afinada com perspectivas de reforço de seu caráter público. Rede hospitalar, com características distintas conforme o regime de propriedade de suas unidades constitutivas, que desenvolve especial interesse em temas ligados ao financiamento do sistema público e à regulação de seus elos com os prestadores de serviços. Profissionais de saúde, em especial os médicos, que, por suas credenciais, afetam a estrutura da demanda, podendo desenvolver relações de afinidade e/ou conflito com os outros agentes, especialmente a propósito de questões ligadas à regulamentação dos limites da profissão e à remuneração de suas atividades. Indústrias da saúde, em diferentes setores e segmentos, fornecedor de insumos e equipamentos para o sistema, cujas estratégias comerciais podem envolver relações preferenciais com os médicos e hospitais, além de buscar influir junto a arenas que deliberam sobre as políticas regulatórias e de compras governamentais na área de saúde. Distribuição e venda de Insumos, cujas atribuições também dependem do ambiente regulatório mais geral do sistema. Seguros e Planos de saúde privados, especialmente interessados na regulação dos serviços que oferecem, afetando a relação com o governo, a burocracia da área e os médicos. Por fim, os usuários dos serviços,

23. 7.Modelos de Sistemas de Saúde: Determinantes da Configuração Complexo Industrial da Saúde Setores Industriais Indústrias de Base Mecânica, Eletrônica e de Materiais (equipamentos mecânicos, eletrônicos, órteses e próteses, material de consumo) Indústrias de Base Química e Biotecnológica (fármacos e medicamentos, vacinas, hemoderivados, reagentes para diagnóstico Mídia Escolas, Universidades MS, Instituições Estaduais, Provinciais e Distritais de Saúde Empresas de Planos e Seguros de Saúde Prestadores de Serviços (Hospitais, Médicos, Laboratórios) Sistema Financeiro

24. 7.Modelos de Sistemas de Saúde: Determinantes da Configuração Relações com os Médicos Participação do Estado na Formação de Médicos Modo de Remuneração/ Valor Tipo de Sistema Universal Reino Unido (Inglaterra Per Capita (Generalistas) Salário (Especialistas) Valor Elevado Planejamento Estatal Universal Escandinávia Salário (Generalistas e Especialistas – Especialistas >Generalistas) Menor Valor Planejamento Estatal Pagamento por Procedimento/ Salário Governo Paga Especialistas >Generalistas Valor Elevado Seguro Social (Alemanha, França, Canadá; Planejamento Estatal Pagamento por Procedimento Planos e Seguros Pagam Especialistas >Generalistas Valor Elevado Orientado pelo Mercado (EUA) Regulação por Entidades Profissionais

25. 7.Modelos de Sistemas de Saúde: Determinantes da Configuração Inserção dos Médicos (remuneração em relação a renda per capita) em 2009

26. 7.Modelos de Sistemas de Saúde: Determinantes da Configuração Relações com Industria Farmacêutica Tipo de Sistema Produção Relação do Estado/Indústria Universal Reino Unido (Inglaterra 90% da Compra de Medicamentos Estatal Universal Escandinávia Produtores de Medicamentos Seguro Social (Alemanha, França, Canadá; Consome mais de 40% dos Medicamentos Produzidos no Mundo Concentra 60% do Faturamento da Industria Farmacêutica Orientado pelo Mercado (EUA) Produtor de Medicamentos

27. 8. Saúde e Judiciário no Reino Unido Osteoporose • Background to this ruling • The Appeal judgement was given on 31 March 2010. It ruled that NICE should reassess the analysis relating to strontium ranelate and make a fresh decision on its use in primary and secondary of osteoporotic fracture. Today's guidance (Jan 2011) is the result of the reassessment of the analysis. • The appeal was heard on 17 December 2009 at the Appeal Court. Servier challenged part of an earlier ruling of the High Court from 19 February 2009 on NICE's guidance on the use of various drugs to prevent osteoporotic fractures. • On 19 February 2009 the High Court ruled in favour of NICE on 2 of the 3 grounds brought against the Institute in this case. • The High Court ruled in favour of NICE on the two grounds of discrimination and handling clinical data. The High Court judge respected NICE's scientific judgment on the trial data and ruled that the reasons why NICE made the recommendations it did were properly explained in the guidance. It is this point that Servier challenged. • Regarding the 3rd point the judge agreed that NICE was correct in not releasing “in confidence” information but nevertheless considered that, although NICE had asked for permission to release the information, NICE could have done more to arrange for that information to be available. • NICE has since obtained agreement for the confidential information to be released, and has made this information and the executable model available to our consultees for comment. (This resulted in the updated guidance published in January 2010.)

28. Alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women Technology appraisals, TA160 - Issued: January 2011 Whether or not a postmenopausal woman with osteoporosis is offered one of these drugs to prevent bone fractures will depend on her age, her bone density and how many risk factors for fracture and indicators of fragile bones she has.In principle, alendronate is recommended as a possible treatment for preventing bone fractures in postmenopausal women who have had osteoporosis diagnosed but have not had a fracture. If a woman can't take alendronate, risedronate and etidronate are recommended under certain circumstances as possible alternative treatments to prevent fractures. If a woman can't take alendronate or either risedronate or etidronate, then strontium ranelate is recommended under certain circumstances as a possible alternative treatment to prevent fractures. Raloxifene is not recommended as a treatment for preventing fractures in postmenopausal women with osteoporosis who have not had a fracture. The guidance says that women who are 75 or over may not need a bone scan to diagnose their osteoporosis. Update 26 January 2011 NICE has published updated final guidance on preventing osteoporotic fractures following a reconsideration of the use of strontium ranelate for the prevention and treatment of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women. In accordance with the Court of Appeal’s ruling on the technology appraisals of drugs for the prevention and treatment of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women, NICE asked the manufacturer of strontium ranelate to submit additional evidence. After having examined this additional evidence on strontium ranelate and an independent expert review of the evidence very carefully, the new independent Appraisal Committee reached the same conclusions as the original Appraisal Committee, and so the recommendations on strontium ranelate remain unchanged from those published originally. Consultees then had a chance to appeal against this decision but no appeals were received. NICE guidance on the use of alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene, strontium ranelate and teriparatide for the prevention and treatment of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women therefore remains unchanged.

29. High court upholds NICE guidance NICE faced two judicial reviews in 2008/09, with challenges to our 2007 clinical guideline on chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (CFS/ME) and our 2008 technology appraisal guidance on drugs for osteoporosis. In each case the High Court broadly endorsed our rigorous methods and the guidance was upheld. In the ruling on the technology appraisal guidance on osteoporosis, the High Court agreed that NICE was correct not to release confidential information from a third party that was used in the economic model. The judgement asked us to do all we could to encourage the owner of the information to allow us to release it. In March 2009 the Court ruled that we had worked constructively on this. In May 2008, the Court of Appeal ruled on appeals against the judicial review of the NICE technology appraisal guidance on drugs for Alzheimer´s disease. As a result, we were asked to release 'fully executable' versions of the economic model to stakeholders for comment. The Court of Appeal did not ask for the guidance to be withdrawn or amended. NICE made the fully executable model available to stakeholders in November 2008. Comments on the reliability of the model were reviewed by NICE's Decision Support Unit, which prepared a report that was considered by the Technology Appraisal Committee in April 2009. The High Court ruled in favour of NICE on all grounds brought against the Institute in the judicial review of its clinical guideline on CFS/ME. The judgement, which was made in March 2009, acknowledged the dedication of the guideline development group members in working together to produce the best guideline possible. The result means that the NICE guideline continues to be the gold standard for best practice in managing CFS/ME. This page was last updated: 17 August 2009

30. March 16, 2012, UK's NICE backs Novartis MS drug afer new data Stories You Might Like By Sten Stovall LONDON -(MarketWatch)- Novartis's multiple sclerosis pill Gilenya has been recommended for use on the U.K.'s publicly-funded National Health Service after a change of heart by the country's healthcare cost-effectiveness watchdog. Friday's verdict from the National Institute for Health and Clinical Excellence, whose opinions are also watched closely in other countries, is welcome news for the Swiss company's potential blockbuster product whose safety profile has come into question recently. NICE said it changed its mind on the medicine, also knows as fingolimod, after Novartis provided more information and analyses on the pill, allowing the British agency to compare the medicine's performance with existing injectable MS therapies. "The latest draft guidance from our committee recommends the NHS-use of fingolimod for a specific group of adults who have highly active relapsing-remitting multiple sclerosis," said Carole Longson director of the Health Technology Evaluation Centre at NICE. "Following new information provided during the consultation, the analyses show that for these people, treatment with fingolimod will be a cost effective option for the NHS in this group of people with multiple sclerosis, if Novartis provides the drug at a discounted price, as proposed in its patient access scheme." The Swiss drug maker applauded the move by NICE, adding: "Novartis believes that Gilenya is generally a highly efficacious and cost-effective treatment for patients with relapsing-remitting multiple-sclerosis and remains committed to engaging with reimbursement authorities with the goal of ensuring that appropriate patients will have access to the treatment." Gilenya was licensed in Europe a year ago and has now been approved in more than 55 countries, with more than 25,000 patients having been prescribed it so far. But EU regulators are conducting a review of the MS pill in light of reports of heart problems in some patients and the death of one person in the U.S. last autumn within 24 hours of starting treatment. 

31. Contexto da Reforma do Estado: Impactos sobre Direitos Sociais 9. E o Brasil... Descompasso entre a Conquista de Direitos Políticos e Direitos Sociais Cidadania de “Baixa Intensidade” Violência Policial Dificuldades de Acesso Serviços de Saúde Restrições de Acesso aos Tribunais Eleições Estabilidade Institucional X Brasil: Diferenciais Significativos entre o Desempenho da Economia e Indicadores Sociais Marcantes Desigualdades Renda e de Indicadores de Saúde/ Inter-Regionais/ Intra-Regionais

32. 9. E o Brasil... Situação de Saúde Tripla Carga de Doenças Fonte: The Lancet Health in Brazil · May, 2011

33. 9. E o Brasil...

34. 9. E o Brasil...

35. Oferta de Serviços (equipamentos) “Sistema” Dual

36. 9. E o Brasil... Médicos Modo de Remuneração/ Valor Participação do Estado na Formação de Médicos Tipo de Sistema Salário e Pagamento por Procedimento Menor Valor Universal Regulação por Entidades Profissionais Planos e Seguros de Saúde Pagamento por Procedimento Especialistas >Generalistas Planos e Seguros Valor> que o SUS Especialistas > Generalistas e Pagamento por Procedimento Governo e Empresas de Planos e Seguros de Saúde Múltiplos Vínculos

37. 9. E o Brasil... Financiamento: Instabilidade e Insuficiência de volume das Fontes Gestão: Politização dos Cargos Técnicos e Precariedade da Qualidade da Atenção e do Gasto Valores: Sistema Pobre para Pobres Sucateamento das Estruturas Públicas Precarização dos Vínculos Profissionais

38. 9. E o Brasil... Renuncia Fiscal Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. § 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. § 2º - É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos. § 3º - É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei.

39. 9. E o Brasil... Dupla Porta 07/05/2011 Fonte: Folha de S. Paulo Os pacientes com plano de saúde têm tratamento 'VIP' no Hospital das Clínicas, na zona oeste de São Paulo. Uma paciente do setor público chegou a esperar um ano por uma ressonância magnética e mais seis meses por uma consulta. Enquanto isso, no setor privado, o tempo entre uma indicação de cirurgia e a operação propriamente dita é de no máximo 15 dias. As informações são de reportagem de Laura Capriglione e Lucca Rossi, publicada na edição deste sábado da Folha. Relação de convênios atendidos pelo Hospital das Clínicas Abet (Associação Beneficente dos Empregados em Telecomunicações), Amil (Assistência Médica Internacional Ltda) Abas 15 (Associação Beneficente de Assistência à Saúde) Allianz Saúde S/A Afresp (Associação dos Agentes Fiscais de Rendas do Estado de São Paulo) Assefaz (Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda) Banco Central do Brasil Bardella S/A Indústrias Mecânicas Bradesco Seguros Cabesp (Caixa Benef. dos Func. do Banco do Estado de São Paulo -Banespa) Care Plus Medicina Assistencial S/C Ltda Cassi (Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil) Centro Espírita Nosso Lar Casas André Luiz Funcef Caixa Econômica Federal) Cetesb (Cia. de Tecnologia e Saneamento Ambiental) Comissão Nacional de Energia Nuclear CET (Companhia de Engenharia de Tráfego)Conab (Companhia Nacional de Abastecimento) Economus Instituto de (Empresa Gerencial de Projetos Navais) Infraerp (Empresa Brasileira de Infra-Estrutura Aeroportuária) Embratel (Empresa Brasileira de Telecomunicações S/A) Fundação Cesp Fundação Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto Sabesprev (Fundação Sabesp de Seguridade Social) FSFX (Fundação São Francisco Xavier) Furnas Centrais Elétricas Gama Gestão em Saúde Instituto de Previdência de Santo André Instituto Municipal de Assistência à Saúde do Funcionalismo Itau (Fundação Pampulha de Assistência Médica) Marítima Seguros Medial Saúde Mediservice Metrus (Instituto de Seguridade Social) Ministério Público do Trabalho - 2ª Região Notre Dame Seguradora Petrobras Petrobras Distribuidora Porto Seguro Companhia de Seguros Gerais Prensas Schuler Previsaúde (Associação de Assistência Médica Privada) Procuradoria da República no Estado de São PauloProdesp (Cia. de Processamento de Dados do Estado de São Paulo) RDO (Diagnósticos Médicos Ltda.) SBC Saúde Seisa (Serviços Integrados de Saúde) Serpram (Serviços de Prestação de Assistência Médico Hospitalar) Sistema Paulista de Assistência Sul América Serviços Médicos Superior Tribunal Militar Tribunal Regional Federal da 1ª RegiãoUnafisco Sindical Sindicato Nacional dos Auditores Fiscais do Tesouro Nacional Unibanco AIG Saúde Seguradora Unihosp Saúde Unimed Seguros Saúde. Geap (Fundaçãode Seguridade Social)

40. Exemplos Conselho Administrativo de Defesa Econômica (CADE) Representantes: Sindicato dos Hospitais e Estabelecimentos de Serviços de Saúde no Rio de Janeiro Advogados Representadas: Bradesco Seguros S.A

41. Exemplos Conselho Administrativo de Defesa Econômica (CADE) Ato de Concentração n° 08012.006724/2008-03Requerentes: Abbott Laboratories. e Amdipharm International LimitedResumo: Aquisição, pela Amdipharm, de ativos da Abbot relacionados a um medicamento. A SDE adotou a metodologia para definição de mercado relevante de medicamentos, elaborada em conjunto com Anpec-Ipea. A concentração horizontal verificada foi inferior a 20% dos mercados relevantes. Sugestão de aprovação sem restrições.Data de publicação no DOU do Despacho aprovando parecer: 07.08.2008 Ato de Concentração n° 08012.009519/2006-20Requerentes: Merck KGAA e Serono S.A.Resumo: Aquisição, pela Merck, da Serono S.A. A SDE adotou a metodologia para definição de mercado relevante de medicamentos, elaborada em conjunto com Anpec-Ipea. A concentração horizontal verificada foi inferior a 20% dos mercados relevantes. Sugestão de aprovação sem restrições. Data de publicação no DOU do Despacho aprovando parecer: 07.11.2007

42. Exemplos Conselho Administrativo de Defesa Econômica (CADE) Maior cooperação no mercado de saúde suplementar Brasília 29/05/09 (MJ) – Na próxima terça-feira (02/06), será assinado um acordo de cooperação técnica em Brasília que permitirá a troca de informações e de conhecimento técnico sobre o setor de saúde suplementar (planos) entre a Secretaria de Direito Econômico (SDE) do Ministério da Justiça, o Conselho Administrativo de Defesa Econômica (Cade), a Secretaria de Acompanhamento Econômico (SEAE) do Ministério da Fazenda e a Agência Nacional de Saúde (ANS). O acordo será firmado na sede do CADE, às 11h. O conselho fica Setor Comercial Norte, quadra 2, bloco c. A área de serviços de saúde suplementar representa 50% das condenações do CADE no período de 1994 a 2008.Atualmente, 20% das investigações da SDE são sobre supostas condutas contrárias à concorrência nesse setor. A troca de informações técnicas previstas no acordo permitirá o aprimoramento das atividades no âmbito concorrencial. Também participam do evento membros do Ministério Público, das federações e entidades de classe do setor de saúde.

43. MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DIREITO ECONÔMICO DEPARTAMENTO DE PROTEÇÃO E DEFESA ECONÔMICA Protocolado: 08012.002866/2011-99 Natureza: Procedimento Administrativo Para a presente análise deve-se proceder à exclusão da prestação de serviços médicos por meio do Sistema Único de Saúde – SUS, em razão da diferenciação entre o tipo de usuário que se vale desse sistema e aquele que procura os serviços de planos de saúde e clínicas particulares, tais como preço, facilidade de acesso ao produto e qualidade. As ações em referência, se tomadas em caráter nacional, tal qual vem ocorrendo,implicam em conseqüências que suplantam a esfera privada. Em verdade, se os pressupostos para o alcance de condições financeiras que proporcionem o acesso à saúde suplementar no país crescem, evidentemente, um menor número de pessoas poderão contratar planos de saúde e,conseqüentemente, passarão a demandar e sobrecarregar ainda mais o Sistema Único de Saúde.

44. STJ AgRg no RECURSO ESPECIAL Nº 1.221.612 - PR (2010/0209174-3) RELATOR : MINISTRO HUMBERTO MARTINS AGRAVANTE : SMA EMPREENDIMENTOS E PARTICIPAÇÕES S/A ADVOGADOS : NELSON CAIADO SEGURA FILHO E OUTRO(S) RODRIGO ALEXANDRE LÁZARO PINTO E OUTRO(S) AGRAVADO : FAZENDA NACIONAL PROCURADOR : PROCURADORIA-GERAL DA FAZENDA NACIONAL EMENTA TRIBUTÁRIO. PIS E COFINS. LEI N. 10.147/2000. HOSPITAIS E CLÍNICAS MÉDICAS. ALÍQUOTA ZERO. MEDICAMENTOS UTILIZADOS NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. INAPLICABILIDADE. 1. Não se aplica a alíquota zero prevista no art. 2º da Lei n. 10.147/2000 a entidades hospitalares ou clínicas médicas,pois os medicamentos utilizados são insumos para a execução de sua atividade principal, qual seja, prestação de serviços de natureza médico-hospitalar, não tendo na venda de medicamentos, seja no atacado ou no varejo, sua atividade essencial. 2. "As entidades hospitalares e as clinicas médicas não têm como atividade básica a venda de medicamentos no atacado ou no varejo, sendo sua atividade precípua a prestação de serviços de natureza médico-hospitalar a terceiros. Destarte, os medicamentos utilizados pela recorrente são insumos imprescindíveis para o desempenho de suas atividades e, por essa razão, integram o seu custo. Assim, as receitas auferidas em razão do pagamento do serviço pelos seus pacientes englobam o valor dos remédios empregados na prestação do serviço, razão pela qual é descabida a aplicação da alíquota zero“ (REsp 1.133.895/RN, Rel. Min. Benedito Gonçalves, Primeira Turma, julgado em 9.3.2010, DJe 17.3.2010).Agravo regimental improvido.

45. 9. E o Brasil... Para onde vamos? Crescimento das seguradoras de saúde As seguradoras brasileiras registraram forte crescimento no segmento de saúde no primeiro trimestre deste ano. A Bradesco Saúde apresentou faturamento de R$ 1,7 bilhão, com aumento de 54,7% em relação ao mesmo período do ano passado. Os prêmios de seguro saúde da SulAmérica somaram R$ 1,4 bilhão, o que representou um crescimento de 27,4% em 12 meses. As duas companhias atribuem a melhora dos resultados às linhas de seguros para pequenas e médias empresas, que apresentaram crescimento superior a 50% em ambos os casos. A Porto Seguro Saúde, por sua vez, teve aumento de 25,9% no valor de seus prêmios, que chegaram a R$ 196,6 milhões no primeiro trimestre de 2011.  (Maria Cristina Frias - Folha de S.Paulo - Quinta Feira 19 de Maio de 2011)

46. 9. E o Brasil... Brasil 2011 Falta dinheiro ou falta eficiência no seu gasto? É incomparável a disparidade a menor dos recursos destinados à saúde pública no Brasil • Valor per capita • Utilização de ações e serviços para clientes de planos e seguros de saúde Os gastos públicos com saúde em 2009 foram de R$127 bi. Se utilizado 9,7% do PIB são necessários R$ 314 bi. Se utilizado o mesmo per capita dos planos e seguros de saúde seriam necessários R$295 bi. Se utilizado o mesmo per capita médio dos países com sistemas universais seriam necessários R$679 bi (Gilson Carvalho, 2011).

47. 9. E o Brasil... Tendências Expansão da Oferta Pública (melhoria da qualidade da assistência) Reordenamento do Mercado (barreiras à entrada) Explicitação de Interesses/Conflitos de Interesses Privatização Planos de Saúde (segmentos C e D) Racionalização do Uso e Utilização de Serviços para Clientes de Planos SUS “pobre para pobres” Agenda Ampliada de Debates sobre o Sistema de Saúde Brasileiro

48. 5. E o Brasil... • CORRUPÇÃO (sobre Locanty, Toesa etc) • COBERTURAS • USO DE RECURSOS PÚBLICOS para ASSISTÊNCIA a PARTICULARES Executivo Presidencialismo de Coalizão Legislativo Democracia Representativa Judiciário Tensões e Conflitos Garantia de Direitos

49. 9. E o Brasil... Perspectivas • 9o Simpósio de Saúde (Congresso Nacional) em 2012; • Reforma Política e Reforma Tributária • Seguridade Social (Articulação Saúde Previdência e Assistência Social Programática e nas Atuais e Futuras Receitas da Seguridade Social ou suas expansões). • Participação no ciclo orçamentário (definição de juros e superávit primário). • Dimensionamento, divulgação e revisão das isenções, deduções e subsídios fiscais envolvidos com a assistência não universazada Política de Saúde –Reforma Sanitária – Transformação de Interesses Particulares em Direito Efetivo à Saúde

50. Teoria da Cidadania Universalidade, Igualdade e Cidadania Direito à Saúde como Direito de Cidadania • Características Constitutivas da Cidadania Moderna: • Universalidade x Estamentos, Castas • Territorialização – Crítério horizontal x critérios corporativos • Individualização da Cidadania – Vínculos diretos entre indivíduo e o Estado • Índole estatal-nacional da Cidadania – Cidadania e a edificação do Estado-Nação • (Marshall, 1949)