1 / 41

Tw-DRGs 教育訓練

Tw-DRGs 教育訓練. 台北榮民總醫院 醫務企管部 病歷組 魏秀美 2007-08-27. Payment schedules. 2008 預計 payment. 969 DRGs. 加註申報欄位. 976 DRGs. 第三版. 499 DRGs. 第二版. 2007. 第一版. 2005. 規劃. 2004. 2003. 2002. Tw-DRGs 推動時程規劃. 自 96 年 1 月起，醫院全面申報 DRG 編碼 係提供醫院熟悉 DRG 編審作業，並非用於支付 預計 97 年 1 月起，第一階段導入住院支付

bern
Download Presentation

Tw-DRGs 教育訓練

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Tw-DRGs教育訓練 台北榮民總醫院 醫務企管部 病歷組 魏秀美 2007-08-27

  2. Payment schedules 2008 預計payment 969 DRGs 加註申報欄位 976 DRGs 第三版 499 DRGs 第二版 2007 第一版 2005 規劃 2004 2003 2002

  3. Tw-DRGs推動時程規劃 • 自96年1月起，醫院全面申報DRG編碼 • 係提供醫院熟悉DRG編審作業，並非用於支付 • 預計97年1月起，第一階段導入住院支付 • 為減緩醫院費用衝擊，Tw-DRGs支付公式擬分4年導入支付（97~100年） • 分階段導入，以MDC為單位逐步導入，且以費用變異小之MDC優先實施 • 相關通則及支付公告詳載於健保局網站

  4. Tw-DRGs導入時程及支付 Tw-DRGs導入期間支付 ＝FFS × (1-AR) ＋ Tw-DRG支付點數 × AR

  5. Tw-DRG導入支付時程-1

  6. Tw-DRG導入支付時程-2

  7. 97年1月第一階段實施之MDC

  8. 不適用Tw-DRGs支付標準-1 • 主診斷為癌症（140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2），DRG代碼以「YYY」表示。 • MDC19、MDC20之精神科案件，DRG代碼以「XXX」表示。 • 主或次診斷為愛滋病(042)、先天性凝血因子異常(286.0-286.3) ，DRG代碼以「ZZZ」表示。 • 行政院衛生署公告之罕見疾病案件。 • 住院日超過30日之個案。

  9. 不適用Tw-DRGs支付標準-2 • 排除職災案件(部份負擔006) • 排除精神科強制住院(病患來源為S) • 各項試辦計劃 • 乳癌試辦計劃-案件分類4 (90.11起試辦) • 慢性肝炎試辦計劃-案件分類4、給付類別M (92.10起試辦) • 肺結核試辦計劃-給付類別F (90.11起試辦) • 呼吸器試辦計劃 • 安寧試辦計劃-給付類別A (89.07起試辦) • 週產期試辦計劃

  10. 歸戶 • 以同一病人ID、生日，同一住院日期為同一住院人次進行歸戶。 • 同一住院人次之各筆資料，取最後一筆之清單資料，各筆資料之各項費用、住院日累加至最後一筆資料中。 • 排除住院日在95年1月1日以前及出院日在95年12月31日以後者 (DRGs為一完整人次之費用，故不完整之住院人次資料予以排除)。

  11. 標準給付額( Standardized Payment Rate，SPR) • 計算公式：全國合計點數/全國總權重，並經調整之給付值。 • 「實施前後總點數中平原則」及「超過上限臨界點之支付點數占總Tw-DRG支付點數之5.1%原則」計算之「標準給付點數」。 • 實施後每年底前重新依前一年醫療費用申報點數及前項原則，計算新的SPR(其模式同RW的計算方式)

  12. 點數上限臨界點 • 各Tw-DRG之上限臨界點：為「Tw-DRG支付點數」+「固定停損額」，超過該臨界點部分，得再申報超過部分之80%。 • 「固定停損額」：以「實施前後總點數中平原則」及「超過上限臨界點之支付點數占總Tw-DRG支付點數之5.1%原則」為原則計算。

  13. 點數下限臨界點 • 各Tw-DRG之下限臨界點：以該Tw-DRG醫療點數之2.5百分位值訂定。 • 各Tw-DRG之給付，包含當次住院、住院前或出院後與該次住院相關之各項診療，特約醫療院所不得另行申報費用或向保險對象收取費用。

  14. Tw-DRG支付方式-1 • 一般案件 DRG支付點數 + 固定停損額(53,955) 費用下限臨界點 定額支付 定額+ 超過部分*0.8 核實申報 相對權重RW×標準給付額SPR(31,800) ×(1＋基本診療加成率＋兒童加成率) ×(1＋山地離島地區醫院加成率)

  15. Tw-DRG支付方式-2 • 自動出院或轉院個案，若其住院日數小於「該Tw-DRG幾何平均住院日」且實際醫療點數界於上下限臨界點範圍內者，依前述公式計算之Tw-DRG支付定額，除以該Tw-DRG幾何平均住院日數，論日支付。 • 死亡及病危自動出院個案，依前述計算之。

  16. Tw-DRG支付方式-3 • 基本診療加成率： • 醫學中心 8.9% ；區域醫院 7.3% ；地區教學醫院 3.6% • 兒童加成率 • 山地離島地區醫院加成率：2%

  17. 論病例計酬 AP-DRG 局部性實施 以手術處置為主 除主診斷外，outlier 必須要有次診斷或次處置方可核實申報 「得核實申報上限金額」、「得核實申報案件數比率」 行政與專業審查 住院病例組合 CMS-DRG All in-patient 利用病例組合(Case mix)的方法 周延的CC定義 1)費用低於下限臨界點者，核實申報 2)費用界於上下限臨界點者: (定額) RW*(SPR) (1+基本診療加成+兒童加成) (1+山地離島醫院加成) 3)費用超過上限臨界點者： DRG支付點數+固定停損額 定額+(超過部份)*0.8) 同儕審核機構(？) 論病例計酬 VS 住院病例組合

  18. 論病例計酬 A區 單一支付點數 B區 費用臨界點 C區 得核實申報上限金額、得核實申報案件數比率 按單一支付點數支付 • 病例組合 DRG支付點數+固定停損額(53,955) Fee-for-Services 費用下限臨界2.5% 費用臨界點 C區 A區 B區 定額 定額+marginal cost 核實申報 費用界於上下限臨界點者： RW×SPR(31,800) (1+基本診療加成+兒童 加成率) (1+山地離島醫院加成) 費用低於下限臨界 點者，核實申報 超過部分*0.8

  19. A：RW×SPR×（1＋8.9％＋6％）＝ 4.8893×31,800×（1＋0.089＋0.06）＝178,646 B： RW×SPR×（1＋8.5％＋6％）＋53,955＝ 4.8893×31,800×（1＋0.089＋0.06）＋53,955＝232,601 178,646+【(300,650-232,601)*0.8%】=233,085 實際點數 (300,650×0.75)+(233,085 ×0.25)=283,759

  20. 實施DRG的正面影響 • 提升醫療照顧品質 • 以質為依歸，非以量為依歸 • 實施臨床指引或臨床路徑 • 醫療資源控管更有效率 • 鼓勵醫師（或醫院）自行控制住院醫療資源 • 提升醫界專業自主性 • 共同溝通平台方便同儕比較 • 醫院與醫師檔案分析 • 預測或分配醫療資源的依據 • 方便醫院自主管理

  21. 實施DRG的負面影響 • 節省開支：少做檢查，便宜藥品、耗材，低階人力 • 降低品質：提早趕病人出院，分段住院，選擇病人 • 編碼取巧：Up coding，故意Miss coding，改變主診斷，添加不實之次診斷 • 衡量輕病住院，拒收重症 • 利用電腦教導醫師選用較高之给付條件費用 • 轉嫁門、急診，改變人力結構，診療科、項組合 • 虛報、浮報 • 關閉不賺錢部門，擴大賺錢部門

  22. 合理且較高的醫療費用 完整病歷紀錄 病歷紀錄 ICD-9-CM 編碼 (完整、詳實) (正確、適當的代碼) 產生有利的DRG

  23. 院內各臨床單位進行溝通 P D C A

  24. 資訊程式 臨床醫師 護理人員 申報人員 編碼人員 以病人為中心-Term work 以病人為中心

  25. 資訊人眼中的DRG 厚厚的幾本書 看不懂的專有名詞 代碼表 流程圖 公式 現有系統的整合 有效率的運作 使用者的方便性 管理資訊的提供

  26. Information 資料整合為考量 Data 作業面為考量 溝通橋樑 管理依據 決策分析 Knowledge 管理面為考量 Wisdom 決策支援為考量 醫療資訊配合

  27. 台北榮民總醫院iDRG程式

  28. 未來支付制度與醫院經營關係 十倍速的時代 健保局的 財務風險 醫療院所 財務風險 論量 計酬 論病例 計酬 嚴格控制 醫療支出 總額 支付 論人 計酬 個人主義 市場 管理 績效 價量 齊升 臨床 路徑 降低成本 降低核刪率 同儕 制衡 ? 管理觀念的改變

  29. 結 語 • 醫院之因應:不論採何種支付或審查模式 • 論量計酬--重醫令之申報(醫令=$$$$) • 論病例計酬--重視病歷書寫及疾病分類正確性及完整性 (病歷及疾病分類= $$$$) • 病歷書寫及疾病分類品質之改善 • There is gold in your data/medical record • 病歷內容為coding之基礎，要先有「金礦」才有辦法挖掘 提昇病歷紀錄完整性及標準化程度 • 運用既有軟體，合法尋求最正確之coding及有利的grouping

  30. 謝謝聆聽Thanks for your attention

More Related