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住院診斷關聯群 ( Tw-DRGs) 制度說明及民眾權益保障措施. 資料來源 健保局 96 年 4 月 24 日. 大 綱. 規劃依據及理由 規劃過程及重點 對民眾、醫界及健保預期之影響 民眾權益保障措施及相關議題. Tw-DRGs 規劃依據及理由. 健保規劃 DRGs 依據. 健保法 51 條規定： 「醫療費用支付標準及藥價基準， … 前項所稱醫療費用支付標準，應以同病同酬原則， … 同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據」。
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住院診斷關聯群( Tw-DRGs)制度說明及民眾權益保障措施 資料來源 健保局 96年4月24日
大 綱 • 規劃依據及理由 • 規劃過程及重點 • 對民眾、醫界及健保預期之影響 • 民眾權益保障措施及相關議題
健保規劃DRGs依據 • 健保法51條規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，…前項所稱醫療費用支付標準，應以同病同酬原則，…同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據」。 • 費協會91.04.26第57次委員會議決議：醫院團體應於醫院總額支付制度第一期(91年7-12月)實施期間應會同中央健康保險局落實支付標準合理化，擴大實施論病例計酬項目 。 • 93年費協會第90次、91次、92次委員會議決議：要求93年10 月底前公告台灣版DRGs。 • 監理會95.12.29第139次委員會議：請健保局審慎研擬規劃DRGs，並考量執行面之周延性。
為何要發展DRGs? • 現行論量計酬下，各案件間無法直接比較醫療資源的耗用差異。 • DRGs因將病人以特定條件分類後，同一群組為疾病嚴重度相類似，可進行醫療資源耗用之比較，利於管理。 不可比較 可比較
何謂DRGs? • DRGs即住院診斷關聯群(Diagnosis Related Groups) DRG1 • 周延互斥 • 易於管理 • DRG內個案之資源耗用相近即Variance小 • 同一DRG給予相同支付權重 DRG2 DRG 分類系統 住院 案件 DRG3 DRG4 DRG5 DRGn • 疾病診斷 • 手術種類 • 併發症／合併症 • 出院狀況 • 性別 • 年齡 將臨床處置類似 且資源耗用相近 之病例歸類分組
DRGs分類架構 特定診斷 其他手術 1 preMDC 25 MDCs 手術 Age 無CC 有CC Alive Death 與主診斷 無關之手術 是 主要 診斷群 手術室 處置 否 出院狀態 年齡 併發症 ／合併症 主要診斷 次要診斷 處置 主診斷 ICD-9-CM 主次手術 ICD-9-CM
何謂DRGs?-(續) • DRGs係以住院病患之診斷、手術或處置、年齡、性別、有無合併症或併發症及出院狀況等條件，同時考量醫療資源使用之情形，將住院病患分為數百個不同群組，並事前訂定給付權重，除特殊個案外，原則上同一群組個案採相同支付權重。
已實施DRGs之國家 • 美國（1983年，最早實施）、加拿大 • 澳洲、紐西蘭 • 德國、比利時、愛爾蘭、捷克、葡萄牙、西班牙、法國、挪威、瑞典．．．．．．． • 土耳其 • 日本、新加坡
醫院總額 與 Tw-DRGs 醫院總額下實施Tw-DRG之目的 • 不是為了控制費用 • 不會減少或增加總額 • 為了提昇醫療院所管理效率 • 合理分配醫療資源
Tw-DRGs規劃過程 84.03 88.07 91.04 91.09 93 .1094.09 95.7.14 公開第1版DRGs Casepaymant 公開第2版DRGs 公開第3版DRGs 成立工作團隊研議再分類(共24次會議)並召開專家等會議共7次、協商會議4次 收集各界意見並進行協商（2次協商會議、1次學者專家會議、函各醫學會） 持續與各層級協商並修正草案（ 1次協商會議、拜會各層級協商代表、召開各層級會前會共2次、專家小組會議1次） 報署裁示（署於95年12月29日核定本局方案）
溝通與協調 • 健保局自89年起進行相關規劃作業，並召開各項討論協商會議共53次，其中計有 • 學者專家會議共14次 • 臨床專業會議25次 • 醫界代表協商會議共14次(含協議會議2次、正式溝通會議5次、會前會7次） • 規劃方案經行政院衛生署核定，已於96.02.01公告，預計自97.01.01起逐步導入住院支付。
Tw-DRGs排除項目 • MDC19及20(精神病) • 主診斷為癌症 • 試辦計畫 • 主次診斷為愛滋病、血友病或罕見疾病 • 住院日>30天
Tw-DRGs費用涵蓋範圍 • 各Tw-DRGs之給付，包含當次住院屬「全民健康保險醫療費用支付標準及藥價基準」所訂各項相關費用。 • 不含門、急診費用。 • 特約醫療院所不得另行向保險對象收取給付範圍費用。
支付公式 費用上限臨界點 費用下限臨界點 定額+ 超過部分*0.8 定額支付 核實申報 1.實際醫療費用低於下限臨界者採核實申報 2.實際醫療費用在上下限臨界點範圍者，按定額支付 3.實際醫療費用高於上限臨界者，除按定額支付外， 超過上限臨界點之費用以80%支付
Tw-DRGs導入期間支付方式 • 自97年1月起導入住院支付，為減緩醫院財務衝擊，以相關科別診斷為單位及費用佔率，分4階段導入，第一年支付點數以原有論量計酬點數占75%，DRG定額占25% ；逐年調整比率，到民國100年時，完全以DRG定額支付。 • 支付點數＝ 論量計酬點數× (1-AR) +Tw-DRG支付點數 × AR • AR（調整率）：97年為25% 、98年為50% 、99年為75%、100年為100%。 。
DRGs對醫院的影響 • 醫院: • 取代論量計酬，給予醫療院所更大誘因，透過加強臨床路徑等管理機制，合理獲得管理利潤回饋。 • 增加醫療專業自主性。 • 提高醫療服務效率。 • 醫療資源分配更公平合理。 • 利於跨院間醫療費用與品質的公平比較。
DRGs對民眾的影響 • 民眾: • 獲得較好的醫療效率。 • 減少不必要的住院日數，減少感染的機會。 • 藉由醫院發展臨床路徑之診療指引及醫療品質 資訊公開，民眾獲得的照護水準會趨向一致。
DRGs對健保的影響 • 總額不變、預算中平 • 經醫療費用協定委員會協定之年度醫院總額預算不變 • 審查方向改變 • 量的審查→質的審查
民眾權益保障措施_問題1 • 醫院會不會怕虧錢而只收病輕簡單的病患，讓重症病患變成人球？ • 健保在設計DRGs對重症之保護有3道防火牆 • 排除重症：如癌症、精神病患、血友病、愛滋病、罕見疾病及凡是住院超過30天之住院，不納入DRG。 • 對醫學中心、區域醫院及地區教學醫院支付有不同加成，以免醫院因給付選擇病人。 • 實際費用超過DRGs上限值之醫療費用仍支付八成，以免醫院為成本考量不當減少必要醫療服務。 • 健保局會監測醫院收治病患平均疾病嚴重度，以了解醫院是否選擇病人。
民眾權益保障措施_問題2 • 醫院覺得病人情況較麻煩或評估沒有獲利空間而不願收治時，民眾應如何處理？ • 民眾可向本局及各地衛生局申訴，查證屬實依相關規定懲處，情節嚴重者得予停止特約。
民眾權益保障措施_問題3 • 健保如何預防病人被迫提早出院? • 健保為預防病人被迫提早出院，研擬配套措施： • 建立院所之監控指標，如監測住院日、出院後再住院率、出院後再急診率等指標 • 對提早轉院或自動出院個案，會依其住院日數及醫院提供的醫療服務是否合理有不同的支付 • 透過專業審查以確認醫療服務適當性、監測民眾申訴案件，視情形依特約管理辦法進行查處
民眾權益保障措施_問題4 • 若民眾住院遭醫院要求提早出院，或被不當轉院，應如何處理？ • 民眾遭到上述情形之處理： • 可向本局申訴，查證屬實依規定懲處 • 對於不當轉院或自動出院案件，透過專業審查及品質指標之監控處理
民眾權益保障措施_問題5 • 醫院是否會為了節省人力及醫療成本，減少該有的照護及檢查？ • 健保實施DRGs制度後，醫療院所因承擔財務風險，會加強臨床路徑等管理，而減少不必要的用藥、檢驗或住院日，但是如果病人未痊癒即出院，勢必短期內會回急診或再住院，為避免醫院減少該有的照護及檢查，本局會加強審查配套： • 監測住院日、出院後再住院率、出院後再急診率等指標。 • 加強收集民眾申訴案件。
民眾權益保障措施_問題6 • DRGs制度實施後，民眾就醫程序有無改變？ • DRGs制度是健保給付醫院醫療費用的方式，不影響民眾就醫程序。
民眾權益保障措施_問題7 • DRGs制度實施後，民眾的部分負擔會不會增加？ • 民眾的部分負擔的計算方式，比照現行住院部分負擔計算方式。
相關議題_問題1 • DRGs和過去的支付方式有何不同？ • 現行總額制度下之支付方式以論量計酬為主，論量計酬是依醫療服務項目實報實銷，較易誘使醫院報得越多越好，形成浪費；DRGs是依所歸類的群組，採住院「包裹給付」方式，可促使醫院發展臨床路徑等管理機制。
相關議題_問題2 • 總額制度下推動DRGs意義何在？ • 總額支付制度是一種宏觀（macro）調控的手段，必須透過支付基準的微觀（micro）改革，如以DRGs取代論量計酬，給予醫療院所更大誘因，提高醫療服務效率。
相關議題_問題3 • 實施DRGs支付制度對健保有什麼好處？可以節省健保醫療支出嗎？ • 現行在總額支付制度下採DRGs支付制度並不能減少總體的健保醫療支出，但可以給予醫療院所誘因防止現行論量計酬醫療浪費的缺點，更可以提高醫療服務效率，讓總額下之醫療資源分配更公平合理。
