tonsil kanamalari

1. TONSIL KANAMALARI Dr. Aykut Erdem Dinç Doç. Dr. Ahmet Köybasioglu

2. Farinx, tonsil ve adenoidlerin enflamatuar ve enfeksiyöz hastaliklari çocukluk döneminin sik hastaliklarindandir ve siklikla çocukluk döneminin en sik cerrahi prosedürü olan adenoidektomi ve tonsillektomi ile sonlanir.  

3. ANATOMI Waldayer halkasi: - Anteriorda lingual tonsiller, - Lateralde palatin tonsiller - Posteriorda farengeal tonsiller, adenoid - Süperiorda Rosenmüller fossa da ve östaki tüp komsulugunda (Gerlach tonsili) farenxin üst ucunda lenfoid bir doku olustururlar. - Bu halkadaki tüm yapilar benzer histoloji ve görevlere sahiptir. Palatine tonsil: - Waldeyer halkasindaki en büyük dokudur. - Lingual ve farengeal tonsilin tersine derin yüzeyinde kesin ince bir kapsülü olan yogun bir dokudur. - Tonsiller kapsül faringobasiller fasyanin bir parçasidir. - Tonsilin üzerini kaplar, içine sinir ve damarlari tasiyan septalar olusturur. - Tonsil kapsülünden kolaylikla ayrilamaz, ancak kapsül farengeal kaslara ince bir bag dokusu ile baglidir. Tonsil kapsülün bag dokusu boyunca siyrilmasiyla kasdan kolayca disseke edilebilir.

6. -Tonsiller fossa : - Palatoglosus kasi anterior plikayi, - Palatofarengeal kas posterior plikayi ve - Farenksin süperior konstriktör kasi tonsiller yatagi olusturur. - Müsküler duvar incedir ve dis duvarinda glossofarengeal sinir uzanir. Tonsillektomi sonrasi ödem nedeniyle geçici olarak etkilenebilir ve yansiyan otaljiye ve dilin posterior 1/3 ünde tat kaybina yol açabilir.

8. Arterleri: Arterler tonsile primer olarak alt polden girer: -Anteriorda dorsal lingual arterin tonsiller dali, -Posteriorda fasiyel arterin ascenden palatin dali ve -Ikisinin arasinda fasiyel arterin tonsiller dali vardir. Tonsilin üst polünde: - Asendan farengeal arter posteriordan, - Lesser paltin arter anteriordan girer. Fasiyel arterin tonsiller dali en büyük daldir.

11. Adenoidler: -Adenoid yada farengeal tonsil halkanin santral kismini olusturur. - Yüzeyde birçok kabarti olusturan psödostratified siliated kolumnar epitelyumla örtülüdür. -Adenoid iki lateral primordiumun orta hatta füzyonu ile gelisir, erken fatal hayatta görülür, gestasyonun yedinci ayi boyunca tamamen gelisir ve hayatin besinci yilina kadar gelismeye devam eder ve siklikla bir miktar hava yolu tikanikligi yapar. Bundan sonra adenoid atrofiye ugramaya baslar, nasofarenx gelismeye aslar ve hava yolu gelisir.. Kanlanmasi: - Asendan farengeal , asendan palatin arter ve maksillar arterin farengeal dali, pterigoid kanalin arteri ve fasiyel arterin tonsiller dali tarafindandir.

12. ADENOTONSILLEKTOMI: 2000 yil içinde adenotonsillektomi teknigi gelismistir ve bugün çesitli teknikler kullanilmaktadir. Crowe, Watkins ve Rottholz tarafindan tanimlanmis olan disseksiyon yöntemi, çesitli elektrokoterizasyon teknikleri, KTP, CO2li laser teknigi, giotine yöntemi. Amerikada son yillarda yapilan adenotonsillektomi sayisinda önemli düsüs mevcuttur. Cerrahi endikasyonlar degismistir. 1950-60 larda kronik enfeksiyon primer cerrahi endikasyonlar iken bugün havayolu obstriksiyonu ve OSAS önemli nedenlerdir.  

13. Tonsillektomi endikasyonlari: Enfeksiyonlar:   -  Tekrarlayan akut tonsillit : Yilda 7 dan fazla atak yada 2 yildan fazla yilda 3 den fazla atak, ( Paradise ve ark... ) -   Serebrovasküler hastalik, tekrarlayan febril konvülsyonlarla seyreden tekrarlayan akut tonsillit, -  Medikal tedaviye cevap vermeyen ve holitosis, sürekli bogaz agrisi, agrili servikal adenit ile seyreden kronik tonsillit, -   Medikal tedaviye dirençli streptokokal tasiyicilik, peritonsiller apseler. - Apselesen servikal bezler ile birlikte olan tonsillit, -   Medikal tedaviye dirençli obstriksiyona yol açan tonsillerle seyreden mononükleosis.

14. Obstrüksiyon: - Asiri horlama ve kronik agiz solunumu, - Obstrüktif sleep apne yada uyku bozukluklari, - Kor-pulmonale, disfaji, konusma bozukluklari, gelisme geriligi, - Craniofasiyel gelisme bozukluklari, - Obstrüksiyon anomalileri Diger: - Neoplazi süphesi, asimetrik tonsiller hipertrofi.

15. Adenoidektomi Endikasyonlari: Enfeksiyonlar: - Pürülan adenoidit, - Kronik enfeksiyonlu otitis media, - Kronik rekürren AOM, - Perforasyonlu kronik OM, - Otore yada kronik tüp otoresi ile birlikte adenoid hipertrofi. Adenoidlerin cerrahi olarak çikarilmasi orta kulakta enfeksiyon kaynagi olan nasofarengeal kontamine doku odaginin uzaklastirilmasini saglar yada adenoidektomi basitçe östaki tüp obstriksiyonunu ortadan kaldirir.

16. Obstrüksiyon: Asiri horlama ve kronik agiz solunumu, Uyku bozukluklari yada sleep apne, Cor-pulmonale, gelisme geriligi, disfaji, konusma bozukluklari, Kraniofasiyel gelisme anormallikleri, Oklüzyon anormallikleri   -  Diger - Neoplazi süphesi, - Kronik sinüzit ile birlikte olan adenoid hipertrofi: Bu hastalar sinüs cerrahisi öncesi adanoidektomiden yarar saglayabilirler.                 

17. Komplikasyonlar:     Post tonsillektomi kanamasi,      Agri,      Hava yolu obstrüksiyonu,     Post-op akciger ödem,      Velopalatin yetersizlik,      Nasofarengeal stenoz,      Ölüm.

18. Post tonsillektomi kanamasi( PTH ) : Post-op kanama adenotonsillektomide en ciddi yan etkidir. PTH % 0,5 ile %10 arasinda degisir. Dikkatli intraop. hemostaz hangi cerrahi teknik kullanilirsa kullanilsin kanama oranlarini düsürür. Bazi analgezikler ( ör: ketorolac tromethamine) kanamaya meyil yaratir ve anestezide kullanilmamalidir. Tonsiller fossa primer olarak ipsilateral eksternal carotid areterden kaynaklanan anastomoz yapan kompleks arter agiyla beslenir Ancak ICA ve vertabral arterlerdende katilimlar mevcuttur. Bu yüzden asiri intraop veya postop kanamalar ECA ligasyonu ile durmayabilir.

19. Intraoperatif, erken postoperatif (24 saat içinde) kanama: - Altta yatan bir koagülopati, - Major arter hasari. Kontrol: - Saksin koter, - Ligasyon, - Tonsiller plikalari stüre etmek, - Açik boyun eksplorasyonlari. Adenoidektomi sonrasi nasofarenksden sürekli kanama çogunlukla adenoid rest ile ilgilidir ve en iyi kontrol kalintilarin tamamen çikarilmasiyla ilgilidir.

20. Geç postoperatif (24 saatden sonra): En sik 5. ve 7. Günler arasinda olur. Eger aktif kanama varsa hasta tekrar operasyona alinmalidir. Eger aktif kanama yoksa ve tonsiller fossada pihti varsa pihti alinmamalidir. Ancak aktif aktif kanama olup olmadigina karar verememis isek pihti alinmalidir. Geç kanamali aktif kanamayan ve tonsiller fossasinda pihtisi bulunan bir hasta gözlem altina alinmalidir; koagulasyon profili ve hemotokrit bakilmalidir.

21. LITERATÜR Internal Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 1996 Post Tonsillektomi Kanamasi: Risk Faktörleri

22. Post tonsillektomi kanamasi (PTH) riski %0 ile %20 arasindadir. Bu sorunu çözmeye yönelik çabalara ragmen risk her zaman mevcuttur. Long Island Jewish Medikal merkezinde temmuz 1989 haziran 1993 yillari arasinda yapilan 1138 tonsillektomi ( adenoidektomiyle birlikte yada degil) hastasi retrospektif olarak incelenmis. Her hasta asagidaki risk faktörleri açisindan incelenmis: 1)  Preop risk faktörleri: Yas, cinsiyet, cerrahi endikasyon, pre-op CBC ve koagülasyon profili. 2) Intra-op risk faktörleri: Cerrahin tecrübesi, adenoidektominin birlikteligi, anestezinin tipi, tonsillektomi teknigi (elektrodiseksiyon-soguk diseksiyon), hemostaz teknigi (elekrokoterizasyon -ligasyon), toplam op. süresi, intra-op kanama miktari. 3)  Post-op risk faktörleri: Post-op ates, post-op ortalama arter basinci ve nabiz, post-op antibiyotik kullanimi.

23. Istatistik karsilastirma PTH gelisen ve hospitalizasyon gereken kanayan grup ve PTH gelismeyen kanamayan grup arasinda PTH insidansi %3 idi (36/1138). Cinsiyet risk faktörü degildi. Ileri yas (özellikle >11 yas) bir risk faktörüydü (daha çok enf., diet ). Iki ana cerrahi endikasyon vardi: Kronik enfeksiyon, üst hava yolu obstrüksüyonu. Kanayan grubun büyük kisminda (%91) kronik enfeksiyon hikayesi vardi. Intra-op kan kaybi miktari açisindan iki grup arasinda anlamli fark vardi. Eger kan kaybi 50 cm3 den fazlaysa PTH riski artmaktadir. Post-op kan basinci (100 den fazlaysa ) önemli bir risk faktörüdür.

24. Post- op ates, nabiz risk faktörü degildi. Post-op AB kullanimi açisindan iki grup arasinda istatistik fark yoktu. Adenoidektominin birlikteligi kanamayla iliskili degildi. Pre-op hemotokrit degerleri açisindan iki grup arasinda fark yoktu. Cerrahin tecrübe seviyesi bir risk faktörü degildir. Anestezi tipi? Koagulasyon profili ? Kanayan hastalarin çogu ( 25/36, %69 ) yaklasik post-op 1. haftada basvurdular (5-12 günler arasinda). 4 hasta 24 saat içinde kanadi(erken kanama).

25. Tartisma: Sadece %11 hasta erken kanamayla basvurdu. Bu düsük oran ayaktan tonsillektomi düsüncesini destekleyebilir. %89 hasta geç kanmayla geldi. Geç kanamanin sebepleri tartismalidir. Iki olasi sebep süperfisyel skar dokusunun dökülmesi yada zayiflamis damar dokusudur. Elektrodiseksiyon ve soguk tonsillektomi karsilastirildiginda PTH oranlari açisindan fark bulanamamistir. ( Risk sirasiyla %3, ve %2,7 ). Hemostaz teknigi ( koter, ligasyon) açisindan fark yok ( Risk sirasiyla % 3,3, % 3,9, %0 ) Koagulasyon profili ?

26. Laryngoscope 96 Post-tonsillectomy Hemorrhage: Incidence , Prevention and Management.

27. Ocak 1983- aralik 1984 tarihleri arasinda yapilan 1445 tonsillectomi vakasi incelenmis. Hastalar 6 gruba ayrilmis: A: kanamayan; B: Erken major kanama ( ilk 24 saat içinde kanayan ve tekrar operasyon gerektiren); C: Erken minör ( ilk 24 saatte kanayan ve hastanede izlem gereken; D: Geç major ( 24 saatten sonra kanayan ve operasyon gerektiren); E: Geç minör ( 24 saatten sonra kanayan hastaneye basvuru gerektiren); F: Evde geç minör( 24 den sonra kanayan ve hastaneye basvuru gerektirmeyen.) Tüm gruplar yas, cinsiyet, cerrahi endikasyon, preoperative hemoglobin ve hemotokrit, preoperative koagulasyon profili ve hemostaz teknigi açisindan degerlendirilmis. Post-op kanama insidansi % 2,62 olarak bulunmus.(38/1445) Kanamayan grupla post-op kanayan grup arasinda yas, cinsiyet, cerrahi endikasyon, pre-op hemoglobin, koagülasyon profili açisindan fark bulunamamis.

28. Post-op tonsiller kanamanin gerçek insidansini hesaplamak çok güçtür. Her cerrahin kanama için kendisine ait kriterleri vardir. Primer kanama genellikle cerrahi teknige baglidir. Problemin kaynagi genellikle operasyon sirasinda baglanmayan yada koterize edilmeyen bir damardir. Ikincil kanamanin kaynagi tartismalidir. Zayiflamis damar duvari yada yüzeyel eskar dokusunun dökülmesi olasi iki sebeptir. Bu makale ve son makaleler primer kanama oraninda belirgin düsme, geç kanamalarda düsme oldugunu göstermektedir. Bu cerrahi teknikte artan dikkate ve hemostaz teknigine baglanmaktadir. Sütür atma ve saksin-koter tekniklerinin her ikiside kanamayi durdurmada etkilidir. Saksin koter operasyon zamanini, kanama miktarini ve primer kanama oranini azaltir. Dezavantajlari ise geç kanama oranlarinin daha fazla olmasidir, ve post-op agrinin artmasidir. Ancak inferior polde sütür ICA yi ve fasiyel arterlerin dallarini lasere ederek major kanamalara yol açabilir.

29. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2000 Evaluation of Posttonsillectomy Hemorrhage and Risk Factors:

30. Post tonsillektomi insidansini, potansiyel risk faktörlerini ve ayaktan tonsillektominin güvenilirligini saptamak için 13 yillik perioddaki PTH tecrübelerini yayinlamislar. Mayo klinikde ocak 1985, aralik 1997 arasindaki 4892 tonsillektomi taranmis. 90 PTH li hasta çikarilmis, insidans %1,93. Istatistiksel olarak anlamli tek degisken yasdi, 20 yasdan büyük hastalarda PTH insidansi daha yüksekti. En yüksek oran 21-30 yas hastalarda(%3,61), sonra 11-20 yas hastalarda(%2,48) görülmüs. 10 yasindan küçük ve 30 yasdan büyük hastalarda oran yakinmis, sirasiyla %1,46 ve %1,59.

31. Peritonsiller apse hikayesi , Cerrahi endikasyon (farengotonsillit yada kronik üst hava yolu tikanikligi), Cerrahi teknik (soguk diseksiyon veya elektrodiseksiyon), Intra-op kan kaybi miktari, intra-op epinefrinli yada epinefrinsiz lokal anestetik enjeksiyonu(%20 hastada uygulanmis), Intra-op tonsiller fossaya bismuth subgallate uygulanmasi (%25 hastada denenmis), Pre-op ve post-op kan basinci açisindan kontrol grubuyla karsilastirildiginda fark bulunamamis. Ketoralac kullanimi ve PTH arasinda ki baglantiyi destekleyecek yeterli veri yoktu.

32. Kontrol ve kanayan grupta yaklasik %40 hasta outpatient olarak izlenmis, %40 hasta 23 saatlik gözlemde, %20 hasta 24 saatten fazla gözlemde tutulmus. Ayaktan tonsillektomi PTH insidansinda artma ile birlikte degilmis. Yatirilarak ve ayaktan tonsillektomide PTH insidansinda fark yok. Sadece 1 hastada primer kanama görülmüs. PTH ensik 6’inci günde (16/90), sonra 5’inci günde(13/90) ve 7’inci günde olmus(12/90). 23’üncü güne kadar geç kanama görülmüs. 11/90 hastada ilk ataktan genelde 3-4 gün sonra olan tekrarlayan kanama olmus. 2 hastada 3 atak, 1 hastada 4 atak olmus. Bu hastanin hematolojik degerlendirilmesinde koagulopati saptanmamis ve elektif karotis anjiografisinde aberran vasküler anatomi saptanmamis. PTH ye yaklasim gözlem, hidrasyon, gümüs nitrat yada elektro koterizasyon seklindeymis. Ancak %47 hastada bu girisimlere ragmen genel anestezi ve kanama kontrolü gerekmis.

33. Kang ve arkadaslari 1061 adenotonsillektomiyi gözden geçirmisler ve PT/PTT nin gerekli oldugunu savunmuslardir. Manning ve arkadaslari 994 adenotonsillektomi vakasini incelemisler ve PT/PTT nin PTH yi tahmin etmede yararsiz oldugunu saptamislar. Thomas ve Arbon pre-op PTT nin kanama anomalilerini saptamada degerini çalismislar ve cerrahi sonrasi kanayan hastalarda bile bir anormallik bulamamislar. Howells 382 tonsillektomi hastasini taramis ve pre-op PT/PTT nin iyi bir kanama hikayesinden daha fazla bir bilgi vermedigini ve yalnizca seçilmis vakalarda yapilmasi gerektigini saptamislar. Makalenin yazarlari rutin pre-op koagulasyon profilinin post-op kanamayi tahmin etmede cost-efektif olmadigina inaniyorlarmis.

34. The Journal of Otolaryngology 2002Jochen P. Windfubr. Indications for Interventional arteriography in Post-tonsillectomy Hemorrhage.

35. Makalenin amaci PTH nin insidansini ve gereken tedaviyi saptamaktir. Ocak 1988 ve aralik 1998 arasinda tonsillektomi yapilan 5474 hastanin bilgileri incelenerek retrospektif bir çalisma yapilmis. Cerrahi teknik olarak soguk teknik kullanilmis, intra-op kanamalarda dikis kullanilmis, koter hemostazda kullanilmamis. Cerrahi tedavi 145 (%2,65) hastada gerekli olmustur.153 cerrahi prosedür gerekmis. Primer kanama %78 hastada (ortalama 290 dakika içinde) görülmüs. Dikis 149’unda yeterli olmus. 5 hastada kanamada ECA ligate edilmis: 1 hasta cerrahiyle ayni günde, 2 hasta post-op 6’inci, 2 hasta post-op 8 ve 10’uncu günlerde.

36. Bu 5 hastanin biri ex olmus: 42 aylik erkek çocuk tonsillektomi sonrasi altinci günde masif kanamayla ölmüs. Hastaneye tasinirken masif kanama sokunun belirtileri ortaya çikmis. Resutasyon, kan transfüzyonu, ECA‘in ligasyonu hastayi kurtarmaya yetmemis. Bir vakada(29 yasinda bayan hasta) ECA ligasyonu kanamayi durduramamis. Yapilan arteriografide oksipital ve asendan farengeal arterlerin ICA’dan direk çiktigi görülmüs. Bu arterlerin baglanmasi sorunu tamamen çözmüs. Bir vakada (32 yasinda bayan hasta) ECA ligasyonu sonrasi 3’üncü günde masif kanama olmus. Ligasyon altinda iki damar saptanmis, hasta tekrar açilip damarlar baglanmis. Bir gün sonra asiri kanama nedeniyle hasta açilmis, kanamanin hasarli bir damardan yada muhtemelen ICA‘in bir dali olan damardan kaynaklandigi görülmüs ve baglanmis. 2 gün sonra tekrar kanama olmus.Dil tabaninda kanayan bir damar ve sol sup. tiroidal arter baglanmis. Sonrasinda kanama olmamis .

37. Bir vaka ( 5 yasinda erkek hasta ) tonsillektomi sonrasinda 5’inci günde evde kanamis. Operasyona alinmis.Operasyon sirasinda tonsiller bölgeye aspiratör ile dokunmayla masif kanama olmus, basi uygulanmis ve ECA baglanmis. Sonrasinda kanama azalmis ama durmamis, ICA boyunca diseksiyon yapilmis ve ICA dan kaynaklanan iki küçük arter bulunmus. Bu arterlerin baglanmasiyla sorun çözülmüs.

38. PTH açisindan pre-op hemostatik faktörler, CBC, PT, PTT, kanama zamani düsük oranda öngörme oranina sahiptir. Primer kanama daha tehlikelidir, çünkü aspirasyon, laringospazm olasidir. Bu genel bilginin aksine bu seride ECA ligasyonu gerektiren ciddi PTH çogunlukla geç kanamalarda oldu. Ayrica tek ölüm vakasi geç PTH da görüldü. Diger taraftan ve ICA’dan beslenme nedeniyle ECA’nin baglanmasi kanamayi durdurmada basarisiz olabilir. Bu ICA’nin boyunda dal vermedigi tezini yalanlar. Bu çalismadaki veriler post-op 2-10 saat gözlemin yeterli oldugunu destekler. Çünkü PTH cerrahiden ortalama 290 dakika sonra olmaktadir.

39. Eger dikis yada damarlarin koterlenmesi basarisiz olursa yapilabilirse anjiografi ( karotis anevrizmasi yada diger taraftan beslenmeyi ekarte etmek için)yapilmali, yada ECA baglanmalidir. Olmazsa olasi bir damarsal anormalligi saptamak için ICA,ECA ve CCA’nin tümüyle disseke edilmesi gerekir