GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI

1. GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI Doç.Dr.Tamer AKÇA

2. Treitz Ligamanı • Üst gastrointestinal sistem kanamaları • Alt gastrointestinal sistem kanamaları

3. Tanımlar • Gizli (okkült)kanama;anemi/gaytada gizli kan • Anlaşılması zor (obscure) kanama; klinik (+), kaynak (?) • Masif kan kaybı; kan hacminin %40’ının akut kaybı (hct< %24veya hb< 8 gram)

4. Tanımlar • Hematemez • Hematokezya • Melena

5. Fizyopatolojik Değişiklikler

6. Kompanzasyon mekanizmalarını aşan miktardaki kanamalar hipovolemik şok eksitus • Şok; sirkülasyonun hücrenin, beslenme ve metabolik ihtiyaçlarını karşılayamadığı durum • Klinik belirtiler; kanamanın hızına ve kaybedilen toplam kan miktarına bağlı • Semptomlar şokun şiddetiyle orantılı

7. Şok • Hafif hemorajik şok; ortostatik hipotansiyon / kan hacminin %20’sinden azı • Ekstremiteler soluk ve soğuk, hasta üşür-susar- kuvvetsizlik ve uyuşukluk • Orta hemorajik şok; kan hacminin %20-40’ı, idrar çıkışı azalmış • Ciddi şok;kan hacminin %40’tan fazlası • Hızlı- filiform nabız, hipotansiyon, oligüri veya anüri, EKG’de MI, ajitasyon ve yerinde duramama

8. Etyoloji

9. Gastrointestinal Sistem Kanama Nedenleri Enflamatuvar Özofajit ,gastrit, stres ülseri, duodenal ülser, stomal ülser, rejyonel enterit, kolitis ülseroz, divertikülit Mekanik Hiatus hernisi, Mallory-Weiss sendromu, divertikülozis Neoplaziler Adenokanser, polip, leiomiyom Vasküler Özofagus varisleri, hemanjiyoma, anjiyodisplazi, hemoroid, aortaintestinal fistül Sistemik Hastalıklar Üremi, kolajen hastalıklar Kan Diskrazileri Hemofili, Von Willebrand hastalığı Anomaliler Duplikasyonlar, Meckel divertikülü Diğerleri Epistaksis, hemoptisi, orofaringeal kaviteden kaynaklanan kanama

10. . A 74 year-old male presented with a history of passing large amounts of bright red blood per rectum. He had one previous episode four years before that required hospitalization and stopped spontaneously. No source of bleeding was documentedon that admission. Statistically, the majority (60%) of GI bleeds are from an upper GI source

11. Renoir Oarsmen at Chatou 1879 (200 Kb); Oil on canvas, 81.3 x 100.3 cm (32 x 39 1/2"); National Gallery of Art, Washington, DC

12. Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları

13. Akut Üst Gastrointestinal Sistem Kanaması Nedenleri Duodenal ülser %24 Akut gastrit %20 Mide ülseri %15 Özofagus varisleri %14 Özofajit %06 Mallory-Weiss %05 Diğer nedenler %10 Tanı konulamayanlar %06

14. Peptik Ülser • Tüm üst GIS kanamalarının %50’si • Hematemez veya melena • Bazen hematokezya tek bulgu • Üst GIS’in endoskopik incelemesiyle doğrudan görülür • Cerrahi gerektirenler tipik olarak duodenum arka duvarı yerleşimli ve gastroduodenal arteri erozyona uğratır • Tedavi; piloroplasti ile kanayan ülser yatağı dikilir • Kanama şiddetli ve kontrolsüz ise gastroduodenalarter bağlanır

15. The gastroduodenal artery lies between the duodenum and head of the pancreas and is usually a branch of the common hepatic artery.

16. Massive upper GI bleeds most commonly result from erosion into the gastroduodenal artery by a posterior penetrating duodenal ulcer (narrative on portal hypertension and bleeding esophageal varices to follow at a future date). Initial endoscopic control of a bleeding ulcer is usually achieved with bipolar coagulation and/or injection of epinephrine. However, if a vessel is visible in the base of the ulcer, the chance of re-bleed is greater than 50%.

17. Control of bleeding is obtained with figure of eight non-absorbable (eg. silk) stitches beneath the vessel on either side of the bleeding point. Care must be taken not to go so deep as to endanger the bile duct.

18. The ulcer bed with the first stitch placed is shown

19. Akut Gastrit • Üst GIS kanamalı hastaların yaklaşık %20’si • İlaçlar veya stres sonucu olabilir • Aspirin, indometazin ve non-steroid antienflamatuvar • Aşırı şekilde alkol tüketimi • İlaca bağlı kanamalarda ilaç kesilir • Mide asidi H2 reseptör antagonistleri ile azaltılır veya omeprazol ie bloke edilir • Antiasitlerle de nötralize edilir • Cerrahi müdahale nadir

20. Akut Stres Gastriti • Mide ve/veya duodenumda • Kronik peptik ülser hastalığının strese bağlı akut alevlenmesi sonucu oluşan kanamayla karıştırılmamalı • Posttravmatik periyodda; ameliyat, kaza veya şiddet sonucu travma • Genellikle yoğun bakım ünitelerinde yatmakta olan kritik hastalar • Curling ülseri ; ciddi yanıklı hastalar • Cushing ülseri; kafa içi travma veya hastalığı olanlarda hem ameliyat öncesi, hem de ameliyat sonrası gelişebilir • %25 hastada altta yatan bir neden bulunamaz

21. Özofagogastrik Varisler • Portal hipertansiyon sonucu • Üst GIS kanamalarının %14’ü • Özofagogastrik bileşkeden 2 cm proksimal veya distalindeki bir varisin rüptürüne bağlı özofagus mukoza yırtığı • Kanama miktarı çok ve mortalite yüksek olabilir • Tedavi: • endoskopi (tanı ve tedavi) sırasında skleroterapi, varis ligasyonu, varis içi siyanoakrilat enjeksiyonu • İntravenöz vazopressin • Sengstaken-Blakmore tüpü • transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TIPS) • Tüm bunlarla kanama durmazsa acil portokaval şant

22. Özofajit ve Mallory-Weiss Yırtıkları • Üst GIS kanamalarının %10’u • Özofajit kanamaları • hiatal herni ve gastroözofajiyal reflü sonucu • tipik olarak kanama yavaş, kronik kan kaybı • genellikle tıbbi tedavi • Mallory-Weiss kanamaları • OG bileşkeye yakın bir yerde gastrik mukoza yırtığı • genellikle alkol bağımlısı erkeklerde • kuvvetli öğürme ve/veya kusmalara sonucu • %85 vakada hematemez • %90 vakada kendiliğinden durur

23. Diğer Kanama Nedenleri • Üst GIS kanamalarının %15’i • Vasküler anomaliler, vasküler ektaziler, aorta-duodenal fistüller • Kan diskrazileri • Leiyomiyom, leiyomiyosarkom gibi tümörler • Gastrik karsinom alttaki damarı erozyona uğratır • Hemobilia • Pankreas kanseri duodenumu invaze eder

24. Renoir Le déjeuner des canotiers 1881 (220 Kb); "The Luncheon of the Boating Party";

25. Alt Gastrointestinal Sistem Kanamaları

26. Akut Alt Gastrointestinal Sistem Kanaması Nedenleri Şiddetli Akut Kanama Divertiküler Hastalık (60 yaşın altında en sık masif kanama sebebi) Anjiyodisplazi (60 yaşın altında en sık sebep) (60 yaşın üzerinde en sık masif kanama sebebi) (Tekrarlayan alt GIS kanamalarının en sık sebebi) İskemi Meckel Divertikülü (Çocukluk çağında en sık sebep) Orta Dereceli Subakut veya Kronik Kanama Anal Hastalıklar Enflamatuvar Barsak Hastalıkları Maligniteler (60 yaşın üzerinde en sık sebep) Büyük Polipler Anjiyodisplazi Radyasyon Enteriti Soliter Rektal Ülser

27. İnce Barsak Kaynaklı Kanama Nedenleri • İltihabi barsak hastalıklarında kanama sık • Genellikle aralıklı ve sıklıkla gizli kanama • Masif kanama nadir • İnvajinasyon (intussusepsiyon) ; • her yaş grubunda görülebilir • özellikle çocukluk yaş grubunda sık • GIS kanaması şeklinde ortaya çıkışı “çilek jölesi” gayta • Meckel divetrikülü • Ektopik mide mukozası • peptik ülser sonucu kanama

28. Kolon Kaynaklı Kanama Nedenleri • Alt GIS kanamalarının büyük çoğunluğu • Masif kanamalar nadir • Divertikül; çoğunluğu sigmoid kolonda • Sağ kolonun arteriovenöz malformasyonları, kaynağı şüpheli olan kanamaların ana nedeni • İskemik kolit; yaşlılarda önemli bir neden • Ülseratif kolit; orta derecede masif kanama • Anüs ve rektum neoplazileri ve hastalıkları • Hemoroid, anal fissür, proktit; kan dışkıyla karışık değil, tuvalet kağıdını kirletiyor • Kolonik polip veya malignite; kan dışkıyla karışık

29. Diverticula develop through the muscular weakness created by vessels penetrating the muscular wall of the colon.

30. Colonic diverticula are false diverticula (only part of the wall – the mucosa and submucosa protrude).

31. When stool becomes dessicated within the diverticulum and forms a fecolith, it can press on the adjacent vessel and erode into it. The natural history of diverticular bleeding is that most episodes stop spontaneously and multiple episodes are common. It is important to document the source early by bleeding scan in case interventional radiology or surgery becomes necessary. Both diverticular bleeding and another source of colonic bleeding – ateriovenous malformation – are statistically more common in the right side of the colon.

32. Tanı

33. Anamnez • Üst GIS kanaması • hematemez veya kahve telvesi şeklinde kusma tablosu • taze kırmızı kanama; ancak barsaklardan geçişi çok hızlandıracak bir anomali veya çok aşırı bir kanama durumunda • melena (katran gibi) lümen içi kana bakterilerin ve çeşitli sindirim enzimlerinin (gastrik asit vb) etkileri sonucu • Peptik ülser hastalığı, alkol alışkanlığı veya NSAİD • Alt GIS kanaması • Hematokezya • Disfaji özofajiyal bir lezyona işaret eder • Kilo kaybı ve iştahsızlık malignite göstergesi • Hematokezyası olan bir hastada enflamatuvar barsak hastalığı anamnezi, alt GIS’i işaret eder

34. Fizik Muayene • Yatarken ve ayakta nabız ve kan basıncı, deri rengi • Spider anjiyoma, abdominal venöz distansiyon, palmar eritem, sarılık, testiküler atrofi ve kas erimesi sıklıkla siroz ve portal hipertansiyonda • Ağız mukozası, dudaklar ve parmaklarda melanin pigmentlerin varlığı; Peutz-Jeghers sendromu • Peteşi ve ekimozlu bir hastada kanama diyatezi • Hematemez, orofaringeal bir kanama sonucu yutulan kana bağlı olabilir • Masif kanamalarda hipovolemi bulguları; • solukluk, taşikardi, hipotansiyon, terleme ve sıklıkla huzursuz görünüm

35. Laboratuvar • İlk adım; hematokritin saptanması (2-4 h) • Koagülasyon incelemeleri • Karaciğer fonksiyon testleri • Serum elektrolitleri • Kan üre azotu (BUN)

36. Kanama Yeri ve Nedenini Bulma Teknikleri • Başlangıçta kanayan yerin belirlenmesi nedenin belirlenmesinden daha önemli • Nazogastrik tüp • Özofagogastroduodenoskopi ilk işlem olmalı • Genellikle doğruluk oranı %90 • Tc 99m sülfür kolloid veya işaretlenmiş eritrositler ile 05.-1 ml./dk hızdaki kanama görülür • Anjiyografi; kanama hızı dakikada >1.0 ml. • Kolonoskopi; hızlı kanama durumlarında etkisiz • Laparotomi; kanaması devam edip, kanama odağı belirlenemeyen hastalarda

37. The second vessel studied was the superior mesenteric

38. There was an immediate, dramatic blush in the ascending colon indicating a rapid, ongoing bleed

39. Gastrointestinal Sistem Kanamalarında Kullanılan Tüpler • Nazogastrik Tüpler • hem tanı, hem de tedavi açısından önemli • kanamanın devamı ve niteliklerini gösterir • Sengstaken-Blakemore Tüpü • özofagus varis kanaması tedavisinde kullanıldığı gibi üst gastrointestinal sistem kanama yerinin belirlenmesinde de • üç lümenli bir tüp olup, herbiri ayrı ayrı şişirilebilen mide ve özofagus balonları mevcut

40. The patient was taken to the ICU for resusciation. The bleeding stopped after initial transfusion of two units. Although there was no blood returned on NG aspirate, upper endoscopy was performed first. The examination showed no bleeding site in stomach or duodenum. Flexible sigmoidoscopy revealed dark blood in the rectum with no active source of

41. Klinik Yaklaşım • Agresif nonoperatif önlemler • En önemli etken kanama hızının belirlenmesi • kanayan damarın büyüklüğünü ve kanamanın kendiliğinden durma olasılığını yansıtır • İlk resüsitasyon; • kan basıncında yükselme • nabız sayısında azalma • idrar atımının artması değerlendirilir • Hematokritte %30’dan daha fazla azalma olması erken transfüzyon gerektirir • Resüsitasyonun ilk fazında vital bulgular nabız, tansiyon arteryel, ateş) 15 dakika aralıklarla kontrol edilmeli

42. Hasta stabil hale gelince, kontroller saatlik • Ayrıca akciğer grafisi ve EKG alınmalı • Acil endoskopi; kanama yerinin belirlenmesi ve kanama kontrolü için yapılmalı • Eğer hasta 24 saatte 4 üniteden fazla kanıyorsa cerrahi endikasyonu

43. Akut kanamalı hastalarda; • Yoğun bakım ünitesi • 4 veya 6 ünite eritrosit süspansiyonu • Sıvıların çabuk infüzyonu için geniş damar • Santral ven veya cut-down • İdrar sondası • Sıvı dengesi ve vital bulgular monitorize edilir • En azından saatte bir SF ile NG tüp irrige edilir • Hemoglobin seviyeleri sık sık kontrol edilir • Yaşlı, kalp rahatsızlığı olan, sıvı durumu tam belli olmayan hastalarda Swan-Ganz katateri

44. Üst Gastrointestinal Sistem Kanamalarında Tedavi

45. İlk laboratuvar değerlendirme; • tam kan ve trombosit sayımı • protrombin ve parsiyel tromboplastin zamanı • elektrolit seviyeleri • karaciğer fonksiyon testleri • Resüsitasyon devamı hastada ortostatik hipotansiyon olup olmadığına bakılarak kontrol edilebilir • Üst GIS kanaması şüphesinde; • geniş çaplı NG tüp • buzlu serum fizyolojik ile mide lavajı yapılarak acil özofagogastroduodenoskopi için mide hazırlanır • Özofagogastroduodenoskopi, hasta hemodinamik olarak stabilize olduktan sonra yapılacak ilk işlem

46. Üst gastrointestinal sistem kanamalarında baryum ile yapılacak tanı çalışmaları kontrendikedir • Radyonüklid taramalar (teknisyum işaretli eritrositlerle) kanamanın yerini üst GIS kaynaklıysa belirleyemez • Duodenal veya mide ülseri, akut gastrit, Mallory-Weiss yırtığı ve varis nedeniyle olan kanamalar endoskopik olarak koagülasyon, enjeksiyon veya ligasyon • Kanayan özofagus varisli hastalar skleroterapi, ligasyon veya intravenöz vazopressin • Sengstaken-Blakemore tüpü • Bazıları akut kanayan portal hipertansiyonl hastalarda, özellikle karaciğer transplantasyonuna aday olanlar için TIPS (transjuguler intrahepatik portosistemik şant) önerilir • Bu yöntem transplantasyona geçiş sağlayan bir köprü

47. Alt Gastrointestinal Sistem Kanamalarında Tedavi

48. Masif GIS kanaması; acil cerrahi • Hızla resüsitasyon • Foley ve NG tüp ile; üst GIS kanama ihtimali ekarte • Hızla kristalloid ve bulunur bulunmaz kan • Başlangıçta; anoskopi ve proktosigmoidoskopi • Tc işaretli eritrosit taraması en az invaziv • Anjiyografi kanayan bölgeyi lokalize etmede en etkin yöntem • Manyetik rezonans ile kanama kolayca gösterilir • Kolonoskopi sık uygulanır ama nadiren yararlı

49. Kronik alt GIS kanamalarında; kilo kaybı, abdominal ağrı, ailede kanser anamnezi, kramp tarzı abdominal ağrı ve barsak alışkanlıklarında değişiklik sorgulanmalı • FM; divertiküle bağlı rijidite, kitle, pelvik ve rektal muayene • Her rektal veya anal kanama hemen hemoroide bağlanmamalı, genç hastalarda da kanser çıkabilir • Divertiküle bağlı kanama sıklıkla spontan durur • destek tedavisinden sonra elektif rezeksiyon düşünülmeli

50. Kanayan bölge anjiyografi ile belirlenebildiyse kolonun o bölgesi çıkarılır • İskemik kolit; barsak duvarı tam kat tutulmadıkça ve hastalık kendi kendini sınırladığı sürece cerrahi endikasyon yoktur • Polip; tanıdan sonra kolonoskopik polipektomi • Pelvik radyoterapiyi takiben oluşan radyasyon proktitine bağlı kanamaların çoğunda çok posalı gıdalardan kaçınma ve periyodik steroid lavmanlarıyla kontrol altına alınır • devam eder veya masif hal alır ise soldan uç kolostomi