Syndrom Prader-Willi (PWS)

1. Syndrom Prader-Willi(PWS) Prezentace byla vytvořena ve spolupráci s doc.MUDr. Jiřina Zapletalová Ph.D. Dětská klinika LF UP a FN Olomouc Mgr. Lucie Kintrová Víkendové setkání s dětmi s PW syndromem a jejich rodiči, květen 2006

2. Základní informace o onemocnění PWS je geneticky podmíněné (vrozené) onemocnění Vrozené změny hypotalamu (mezimozek-uložen ve střední části mozku) Hypothalamus – ovlivňuje náladu, pocity hladu, sytosti, žízně, bolesti, kontroluje vnímání tělesné teploty a především: je zodpovědný za řízení tvorby řady látek, které ovlivňují další část mozku – hypofýzu (podvěsek mozkový) Hypofýza - uvolňuje specifické látky (hormony), které řídí růst, funkci štítné žlázy, pohlavních orgánů (dospívání), nadledvinek Diagnóza PWS – genetická analýza bílých krvinek (lymfocytů)

3. Hypotalamus, hypofýza

4. Základní informace o onemocnění Četnost výskytu PWS v populaci 1:15.000 V ČR žije asi 500-600 pacientů s PWS

5. Diagnostika PWS Velká (1 bod) Doplňková Malá (0,5 bodu) • Snížené pohyby plodu • Poruchy chování • Spánkové poruchy • Malá postava • Snížené množství pigmentu • Malé ruce/nohy • Úzké ruce • Mandlový tvar očí • Husté viskózní sliny • Řečové artikulační defekty • Sebepoškozování kůže • Zvýšený práh bolestivosti • Snížený zvracecí reflex • Poruchy termoregulace • Skoliosa/kyfosa • Časné adrenarche • Osteoporosa • „Puzzles“ • Normální neuromuskulární nálezy • Snížené svalové napětí • Problémy s příjmem potravy • Značný/rychlý váhový přírůstek • Faciální dysmorfie • Hypogonadismus • Opožděný PMV • Nadměrná konzumace jídla • Chromozomální porucha Děti mladší než 3 roky: 5 bodů (z toho minimálně 4 za velká kritéria) Děti starší než 3 roky: 8 bodů (z toho nejméně 5 za velká kritéria)

6. PWS – stanovení onemocnění na základě bodové stupnice (hlavní, „velká“ kritéria“, každé za 1 bod) • Svalová hypotonie (snížené napětí svalů) v novorozeneckém a kojeneckém věku • Potíže s příjmem potravy a neprospívání během 1. roku života (špatné sání mateřského mléka) • Nápadný nárůst hmotnosti mezi 1. až 6. rokem věku • Charakteristické rysy v obličeji – oči ve tvaru mandlí, úzké čelo, drobná čelist, úké rty, svěšené koutky • Hypogonadismus – porucha funkce pohlavních žláz (vaječníků a varlat), důsledkem je nedostatečný vývoj pohlavních orgánů • Mentální retardace nebo problémy s učením • Hyperfágie (nadměrná konzumace jídla) až posedlost jídlem • Specifická porucha chromozómu

7. PWS – diagnostika (vedlejší, „malá“ kritéria“, každé 0,5 bodu • Matka udává v těhotenství sníženou hybnost plodu • Dítě má problémy s chováním: záchvaty vzteku, obsesivní jednání, svárlivost, rigidita, tvrdohlavost, krádeže, lži (5 a více) • Poruchy spánku nebo spánkové apnoe (zástava dechu) • Malý vzrůst • Světlejší vlasy, pleť a oči vzhledem ke genetické dispozici • Drobné prsty vzhledem ke věku a k výšce • Nápadně úzké dlaně s ostrým ulnárním okrajem (kost loketní) • Esotropie (šilhání) nebo myopie (krátkozrakost) • Viskózní (vazké) sliny • Poruchy výslovnosti • Narušování integrity kůže - sebepoškozování

8. PWS – diagnostika (podpůrná kriteria) • Zvýšený práh bolestivosti – hůře vnímají bolest • Malá tendence ke zvracení • Poruchy termoregulace (řízení tělesné teploty) – poškození kůže, popáleniny, omrzliny • Časné adrenarché – ochlupení v podpaží a pohlavních orgánů • Skolióza nebo kyfóza – poruchy držení těla – páteře (vybočení z osy) • Osteoporóza – řídnutí kostí • Neobvyklá dovednost při skládání obrázků – např. puzzle • Normální neuromuskulární nález - normální nervo-svalové funkce

9. PWS v jednotlivých věkových obdobích

10. Fetální (plodové) a novorozenecké stadium Snížená aktivita ploduMéně obvyklá poloha plodu v dělozeVýrazné svalová slabost v době po narozeníProblémy s příjmem potravyNedokonale vyvinuté pohlavní orgányPoruchy řízení tělesné teploty

11. Časné dětské stadium 1. Zmírnění svalové slabosti2. Nárůst motorické aktivity 3. Zvýraznění fenotypu (vzhledu, typického pro PWS) Úzké čeloRýsování výrazně protáhlého tvaru obličejeMandlový tvar očíÚzký horná ret/koutky dolůMalá ustupující dolní čelistÚzký nosMalá pigmentace kůžeVpáčená kolena

12. Pozdní dětské stadium Nadměrná konzumace jídlaPoruchy chováníSebepoškozování kůžeSnadný vznik modřin a zarudnutí kůžePostižení chrupu kazemPorušena normální křivka růstuPatrné postižení intelektu

13. Adolescentní stadium Poruchy chovánív 80% rozvoj skoliózy (vybočení pateře dostrany)Spánkové poruchyNedostatečně hluboké dýcháníObsesivní ladění (nutkavé jednání)Náhlá ztráta svalového napětíOpoždění pubertyNedostatečný pubertální vývoj (spurt)Malá postavamuži 155 cmženy 148 cm

14. Dospělost • Komplikace vyplývající z monstrózní obezity (ortopedické vady, vysoký krevní tlak, srdečně-cévní obtíže, kožní problémy) • Přetrvává sebepoškozování kůže, poruchy chování • Zmírnění celkové svalové slabosti, avšak zůstává patrná • Ortopedické problémy • Omezení samostatného života • Většinou zkrácená délkaživota (především v důsledku obezity)

15. Porucha růstu u PWS

16. Chlapec s PW syndromem a stejně starý chlapec bez PW syndromu

17. Růstový hormon Hlavní faktor, který ovlivňuje růst lidského organismu. Má ale řadu dalších funkcí – ovlivňuje množství tukové a svalové hmoty, pevnost kostí a vaziva, funkci ledvin a srdečního svalu, napomáhá navozovat pocit dobré fyzické zdatnosti. Na jednotlivé orgány působí jak přímo ( v malém množství), tak zprostředkovaně prostřednictvím dalších látek (IGF-I)). – viz. dále RH je tvořen v hypofýze, ze které je uvolňován do krevního oběhu na základě podnětů z hypotalamu. Jakmile se RH dostane k játrům, vyvolá v nich tvorbu a uvolnění IGF-I (inzulínu podobný růstový faktor), který je již přímo zodpovědný za růst kostí a další pochody v organismu. Pokud je některý článek z tohto řetězce narušen, přestává tento systém fungovat a růst se opožďuje až zastavuje. Rychlost růstu se měří pomocí tzv. růstových percentilových grafů viz. www.rustovyhormon.cz (Interaktivní růstové grafy).

18. PWS a růstové křivky - chlapci chlapci hmotnost chlapci výška Wollmann et al., Eur J Pediat, 1998 ---- chlapci běžné populace chlapci s PWS

19. PWS a růstové křivky - dívky dívky hmotnost dívky výška ----- dívky běžné populace dívky s PWS Wollmann et al., Eur J Pediat, 1998

20. Schéma působení růstového hormonu na některé orgány Růstový hormon játra Tuková tkáň Přímý účinek Nepřímý účinek

21. Působení růstového hormonu/IGF-I v organismu

22. Příčiny poruchy růstu u PWS • snížená tvorba růstového hormonu jako důsledek snížené funkce a změny tkáně hypotalamu (mezimozek) • menší objem hypofýzy (podvěsek mozkový) - vytváří a uvolňuje růstový hormon do krevního oběhu • nízká hladina IGF-I (hladina IGF-I se zjišťuje tzv. stimulačními testy, kdy se podá pacientovi do žíly nebo ústy látka, ketrá působí zvýšené uvolňování růstového hormonu a počítá se množství uvolněného růstového hormonu za určitý čas Léčba: podává se růstový hormon, aplikuje se denně pomocí speciálního pera

23. PWS a léčba růstového deficitu Věk zahájení léčby? Individuální, většinou v okamžiku, kdy se začíná opožďovat růstové tempo. Možnosti léčby: • Růstový hormon (od r. 1989, v ČR od r. 2001) K 1. červnu 2004 bylo léčeno 25 pacientů s PWS Dávka růstového hormonu individuální (záleží na věku, komplikacích, nedostateku růstového hormonu), určí lékař od 0,037 –1,0 mg/kg/den (1 mg/m2/den).

24. Benefit léčby růstovým hormonem Výškový zisk: • výraznější u mladších (prepubertálních) dětí • negativně koreluje s hmotností (čím vyšší nárůst v cm do výšky, tím větší úbytek tělesné hmotnosti) Tělesné složení: • Snížení množství tělesného tuku a zvýšení podílu beztukové tkáně Laboratorní hodnoty: • Snížení hladiny cholesterolu a krevních lipidů • Zlepšení fyzické aktivity • Zlepšení psychomotorického vývoje u dětí do 24 měsíců věku

25. PWS – léčba růstovým hormonem Rizika léčby: zhoršení skoliózy (zakřivení páteř do starny) centrální hypoventilace (sedace, anestezie) hypertrofie (zvětšení, zbytnění) lymfatické tkáně porucha glukózové tolerance – riziko vzniku cukrovky

26. PWS – pohlavní vývoj

27. PWS – pohlavní vývoj V důsledku poruchy hypotalamu (tvorba pohlavních hormonů) narušen i pohlavní vývoj dětí s PWS. V období nástupu puberty se podávají pohlavní hormony. U chlapců vzniká riziko rozvoje agresivity !!! Pohlavní hormony ovliňují růst – nutno pečlivě zhodnotit dobu zahájení této léčby. Chlapci – častěji postiženi poruchou pohlavních žláz – nesestouplá varlata (95%) – řeší se operačně, většinou ve věku 2-5 let malý penis (78%), jsou neplodní Dívky - nedokonale vyvinuté vnější pohlavní orgány (88%) spontánní menstruace se neobjeví u 70%, nepravidelně je přítomna u 30% ochlupení v oblasti podpaží a pohlavních orgánů často v ranějším věku popsána i fertilita (možnost otěhotnět)

28. PWS – obezita

29. PWS – obezita Nejzávažnější příznaky a nejčastější příčina úmrtí u dětí s PWS Obezita vzniká obvykle již kolem 2. roku věku a v dalších letech se výrazně rozvíjí. Nadměrný kalorický přijem a snížený výdej energie !!! Příčina nadměrné konzumace jídla není přesně známa: Její vznik nelze přičítat jednomu faktoru Vývojové změny v hypotalamu? Chybění pocitu sytosti

30. PWS – komplikace obezity Endokrinní (hormonální) a metabolické: Postupný rozvoj diabets mellitus (cukrovka) Zhoršené růstové tempo Ortopedické: Ploché nohy, vbočená kolena Zhoršení skoliózy (vychýlení páteř do strany) Srdečně-cévní: Zvýšený krevní tlak, srdečně-plicní nedostatečnost, mělké, nedostatečné dýchání

31. PWS – léčba obezity – komplikace Nutná dobrá spolupráce mezi pacientem jeho rodinou a ošetřujícím lékařem Dietní opatření nejsou v raném věku často akceptována Chybění pocitu sytosti u dětí vede ke konzumaci velkého množství jídla Při nedostupnosti jídla záchvaty agresivity Krádeže a lhaní zhoršují postoj okolí k dítěti Nutná péče psychologa, často rodinná psychoterapie

32. PŘI LÉČBĚ PWS SE ZÁSADNÍM ZPŮSOBEM UPLATŇUJE DIETNÍ OPATŘENÍ A FYZICKÁ AKTIVITA

33. PWS – jak můžeme těmto dětem pomoci ? Brzy je diagnostikovat! Gynekolog, neonatolog, neurolog, praktický lékař,… Soustředit péči do ordinací dětské endokrinologie Léčba růstovým hormonem Léčba hypogonadismu – podávání pohlavních hormonů Co nejdříve zahájit dietní opatření a pohybový režim !!! Úzká spolupráce s rodinou Psycholog, dietní sestra, rehabilitační sestra

34. Děkuji za pozornost a přeji hezký zbytek víkendu