Pediatr Crit Care Med 2012;13:353-258

1. Sobrecarga flúida é associada com deficiente oxigenação e morbidade em crianças criticamente doentes Pediatr Crit Care Med 2012;13:353-258 Apresentação: André Gusmão –UTI Pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 27 de outubro de 2012

2. Introdução • A sobrecarga de líquidos é comum em doenças graves e pode contribuir para a falha de oxigenação e aumento da mortalidade. • A gravidade da doença, muitas vezes requer mais fluido e não está claro se sobrecarga de líquidos é um fator causador de morbidade ou é simplesmente um indicador de gravidade da doença

3. A reposição hídrica vigorosa em patologias associadas com disfunção endotelial, muitas vezes conduzem ao desenvolvimento do excesso de fluídos no paciente crítico. • Dados recentes têm mostrado que os efeitos prejudiciais do saldo positivo na fase de recuperação após a estabilização hemodinâmica é atingido por um impacto negativo na função dos órgãos (Payen D et al,2008 al e Bouchard J eyt al, 2009)

4. Já está enfatizado na literatura que em pacientes adultos críticos com menor ganho de fluido e “água no pulmão” tiveram mais dias fora da ventilação mecânica e menor duração da internação hospitalar (Brandstrup B et al, 2003 e Schuller D et al, 1991) • A infusão de albumina-furosemida como terapia diurética demonstrou uma melhora rápida e persistente na oxigenação (Martin Gs e tal, 2002) • Dados na população pediátrica são escassos e necessitam de maiores estudos.

5. Pacientes com sobrecarga volumétrica (SV) apresentaram maior tempo no início do desmame ventilatório. • Associação entre a necessidade de terapia renal substitutiva e aumento da duração da ventilação mecânica tem sido relatados, sugerindo uma relação entre SV e a mecânica pulmonar (Trachsel D et al, 2005 e Hayes LW et al, 2009)

6. Há uma piora da morbimortalidade em pacientes com insuficiência respiratória com SV? Objetivo principal é determinar se um grau mais elevado de SV está associada com a piora da oxigenação independente da gravidade da doença. • Os objetivos secundários foram investigar a associação entre o grau de SV e outras variáveis clínicas importantes como: a sobrevivência, dias de ventilação mecânica e dias de internação hospitalar.

7. Métodos • Desenho do estudo e pacientes: Estudo retrospectivo em um único centro realizado em pacientes internados na UTI Pediátrica do Hospital Infantil do Texas entre Setembro de 2004 e maio de 2005. • Critérios de inclusão: Necessidade de ventilação mecânica durante mais de 24 horas e na presença de um cateter arterial. • Critérios de exclusão: Pacientes com cardiopatia congênita ou aqueles que receberam suporte renal (TRS) foram excluídos.

8. Coleta de dados • Coleta de dados diária incluía: 1- Parâmetros ventilatórios( volume corrente, pico pressão inspiratória, pressão expiratória final positiva, FiO2, pressão média das vias aéreas). 2- Medições de gases sanguíneos (pH, PCO2, PO2, HCO-3) 3- Aferição do balanço hídrico (BH) a partir da admissão na UTI Pediátrica até os 14 dias.

9. Dados adicionais • As características demográficas • Diagnósticos de admissão • Pediatric Risk of Mortality score, • E os resultados com relação aos 28 dias (mortalidade, duração da ventilação mecânica e internação hospitalar.

10. Estudo da Sobrecarga Volumétrica • Entrada: Todos fluídos enterais ou parenteral administrados, incluindo sangue e seus derivados e medicamentos intravenosos. • Saída: Fezes, urina, drenagem nasogástrica, perdas de sangue, ou qualquer outra drenagem a partir de drenos cirúrgicos. * Perdas insensíveis foram insignificantes uma vez que todos os pacientes foram ventilados com sistema de umidificação..

11. O BH diário foi analisado desde o dia da admissão na UTI Pediátrica até os dias estudados, calculada de acordo com a seguinte fórmula: • FO% = ( Entrada em ml de líquido – Saída; desde a admissão em UTIP) / peso da admissão em kg. (Goldstein e al, 2005 e Gosldstein SL et al, 2001)

12. Avaliação da Oxigenioterapia • O índice de oxigenação (IO) (MAP × FiO2 x 100/PaO2) foi calculado diariamente como uma medida substituta da disfunção pulmonar, com valores maiores de IO denotando piora da oxigenação. • Os valores médio e máximo IO durante admissão na UTI Pediátrica de cada paciente foram registrados como medidas sumárias.

13. Avaliação da gravidade da doença • PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction) é um escore de disfunção de órgãos desenvolvido e validado para medição diária em pacientes pediátricos, e inclui um total de 12 variáveis ​​para seis das principais disfunções orgânicas. • Todos os parâmetros clínicos e laboratoriais necessários para o cálculo da pontuação(PELOD) foram coletados e os escores foram calculados na admissão e diariamente.

14. Gerenciamento de Dados • Foram avaliadas a SV e o IO de duas formas: 1- A primeira derivada de medidas sumárias dessas duas variáveis ​​ao longo do período de estudo, ou seja, pico mais alto (SV% ocorrendo durante todo o período do estudo) e pico de IO (maior IO registradas durante o período do estudo). **Foi examinada a associação entre essas duas medidas sumárias por meio de análises multivariadas e controle de fatores de confusão, como idade, sexo e pontuação PELOD na admissão.

15. Foi analisada a relação entre a SV de cada dia de estudo e o IO utilizando medidas repetidas das análises multivariadas ajustadas para as variáveis ​​de confundimento , que fornecem informação sobre se SV% foi associado com IO em um determinado dia. • Estudos anteriores revelaram que SV% acima de uma determinada porcentagem variando entre 10% a 20% pode estar associado com um aumento da mortalidade em doentes pediátricos específicos(Sutherland SM et al, 2010 e Foland JA et al, 2004) • Valores de corte para a SV que variam de 2,5% a 20% foram gerados e, em seguida, utilizado medidas repetidas das análises multivariadas para determinar se a relação independente entre SV% e IO se tornou mais forte com os valores de corte crescentes.

16. Análise Estatística • As variáveis ​​contínuas foram apresentados como médias (DP) e mediana (intervalo interquartil). As variáveis ​​categóricas foram apresentadas como proporções (%). • Variáveis ​​com distribuição assimétrica foram transformados em seus logaritmos naturais para inclusão na análise multivariada e / ou testes de significância paramétricos. • As variáveis ​​contínuas foram comparadas por testes t e análise de variância. • As proporções foram comparadas utilizando o teste qui-quadrado e teste exato de Fisher ou z-test • Um valor de p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo Consultem!

17. Backward stepwise de regressão linear múltipla foi utilizada para avaliar a associação independente entre o pico de SV% e pico IO, controlando para fatores de confusão (p valor para a saída era 0,2). • Regressões lineares múltiplas com equações estimativas foram utilizadas para avaliar as medidas de associação diariamente entre as SV% e IO controlando para outras variáveis ​​de confusão. • Backward stepwise de regressão logística múltipla foi usada para determinar a associação entre o pico de SV% com a mortalidade, controlando para idade, sexo, pontuação PELOD da admissão, IO na admissão (valor p para a saída era 0,2). • Regressão múltipla de Cox foi utilizado para avaliar o efeito independente de pico SV em dia de internação e a duração da ventilação mecânica. • Todas as análises foram realizadas usando o software STATA

18. Resultados Estatística Descritiva: 80pacientes preencheram os critérios de inclusão. Os homens composto 56% da amostra, e a média de idade foi de 58,7 ± 73,0 meses (Tabela 1) • O diagnóstico na admissão mais comum foi insuficiência respiratória (63%) seguido por infecções não pulmonares (16%); os pacientes foram ventilados para uma média de 12,9 ± 10,7 dias.

19. A média de IO na admissão foi de 11,9 ± 12,3, e pico IO durante o período de estudo foi de 19,2 ± 20,7 (mediana [interquartil intervalo] = 11,5 [17,6]). • 74% de todos os pacientes atingiram pico de SV% em ou antes do dia 7 ou admissão (Figura 1) • Seis pacientes (7%) receberam VM de alta frequência e os restantes 74 foram submetidos à ventilação convencional.

20. Tabela 1. Características demográficas e variáveis de resultados da coorte

21. Fig. 1.Tempo de ocorrência do pico da SV% durante a admissão na UTI Pediátrica FO%: PERCENTUAL DE SOBRECARGA VOLUMÉTRICA (SV%)

22. Sobrecarga de volume e IO • Pico SV % durante o período de estudo correlacionou-se significativamente, com pico de IO (r = 0,26, p <.02) e com pontuação PELOD (r = 0,31, p = .05) (Figura 2) • Maior pico de SV% foi um preditor independente de maior pico de IO (p = 0,009), mesmo quando controlados por idade, gênero e PELOD em análises multivariadas (p = 0,027) (Tabela 2) • Em qualquer dia, SV% foi associado com IO naquele dia (p = 0,036), independente do sexo, idade e pontuação PELOD desse dia (Tabela 2) • Ao examinar a relação diária entre os valores aumentados de corte entre SV% e IO , evidenciou-se que SV >15% (SV grave) em um determinado dia foi associado de forma independente com IO naquele dia, controlado para idade, sexo, e diariamente na pontuação do PELOD. • 81% dos pacientes com SV grave tinha atingido pico de FO > 15% no primeira semana da admissão na UTI Pediátrica (Tabela 3)

23. Fig.2 Boxplot mostrando o SV% nos primeiros 5 dias de admissão na UTI Pediátrica, estratificado pelo IO

24. Tabela 2.Regressão univariada e multivariada analisando a associação entre nossos maiores resultados de interesse

25. Tabela 3. Relação entre percentual total de sobrecarga de volume e índice de oxigenação

26. Sobrecarga volumétrica Mortalidade/ DIH • Pico da SV foi independentemente associada com maior dias de internação hospitalar (DIH) tanto na UTI Pediátrica (hazard ratio [HR] 0,96, intervalo de confiança de 95% [IC] 0,93-0,99, p = 0,008) como no Hospital (HR 0,97, IC 95% 0,95-0,99, p = .02), controlada por PELOD, idade e de gênero. • Pico de SV, quando controlada para a admissão e diagnóstico respiratório, também foi independentemente associada com a maior duração de ventilação (HR 0,95, IC 95% 0,92-0,98, p = 0,004). • Os pacientes que morreram apresentaram maiores valores de pico de IO (não sobreviventes: 31,5 ± 29,6 vs sobreviventes: 16,6 ± 17,6, p <.05). Embora os valores de SV também foram maiores em não sobreviventes, essa diferença não alcançou significância estatística (Tabela 4).

27. Tabela 4.Comparação entre sobreviventes e não sobreviventes

28. DISCUSSÃO • Este é o primeiro estudo a examinar os efeitos negativos da SV em crianças criticamente doentes não necessitando terapia de substituição renal (TSR) • O estudo evidenciou que a SV aumentada durante a estadia na UTI Pediátrica foi associada com a piora da oxigenação. • Como previsto, gravidade da doença também associou ao aumento da SV. • No entanto, quando controlada para a gravidade da doença, através de escores PELOD, o balanço hídrico aumentado foi um preditor independente de pior oxigenação, maior tempo no ventilador, no tempo de UTI e internação.

29. O grupo é bastante representativo de outras crianças com insuficiência respiratória na literatura em termos de parâmetros respiratórios e de falência respiratória (Curley MA et al, 2005 e Flori HR et al, 2005) • A taxa de mortalidade relatada de 17,5%, embora bastante elevado, é muito semelhante a outros reportados em crianças com insuficiência respiratória (Kneyber MC et al, 2008 e Faria JÁ et al, 2004)

30. O equilíbrio hídrico torna-se positivo rapidamente no doente crítico, provavelmente devido à reanimação inicial exigida e ao aumento da permeabilidade capilar levando a SV intersticial em órgãos. • A gravidade da doença também se correlacionou com a oxigenação, sendo os pacientes mais críticos que têm maior comprometimento da oxigenação. • Muitos estudos têm tentado prever morbidade respiratória e os resultados com base no IO, em oposição a relação PaO2/FiO2, onde o IO se correlaciona melhor com a mortalidade (Seeley E,et al, 2008)

31. Em pacientes pediátricos com lesão pulmonar aguda (LPA), o IO na admissão previu a mortalidade e a duração da ventilação mecânica, com alta especificidade e sensibilidade, bem como prevê o desenvolvimento de doença pulmonar crônica em recém-nascidos. • A associação significativa entre a SV e piora da oxigenação persistiu quando controlado pelo PELOD, sugerindo que a SV tem impacto negativo sobre oxigenação, independentemente da gravidade da doença. • Estratégia restritiva fluídica na LPA melhora a oxigenação e função pulmonar sem afetar negativamente o desfecho do choque (referência 8)

32. Uma relação dose-resposta foi observada quando, a SV aumentou para 15% ou superior, e a associação com IO tornou-se mais forte, sugerindo que há um valor de limiar para além do qual a execução de intervenções para reduzir ou prevenir a SV adicional poderia ser benéfico para melhorar o resultado paciente (Goldstein SL et al, 2005 e Sutherland SM et al, 2010) • Em todos os pacientes pediátricos com lesão renal aguda (IRA) nos estudos acima referidos, o aumento da mortalidade e da morbidade foram observadas quando SV atravessou a 10 – 20% do limiar antes de se iniciar TSR contínua (Goldstein SL et al, 2010)

33. As diretrizes atuais para tratamento de choque séptico em crianças, chamam de intervenção a remoção de fluido além do excesso (10% )com diuréticos ou TSR intra ou extracorpórea. • SV emergiu como um fator de risco previnível ou tratável ​​para pacientes criticamente enfermos que se recuperaram da estabilidade hemodinâmica. • Ponto forte do estudo foi a inclusão de todos os pacientes com insuficiência respiratória em vez de restringir a inscrição para aqueles com lesão pulmonar aguda.

34. Acreditamos que a demonstração de um impacto negativo do balanço hídrico sobre a morbidade pulmonar em uma população geral de pacientes criticamente enfermos ressalta nossas descobertas, tornando-os mais geral aplicável a prática na UTI Pediátrica. • Sugerimos que um balanço hídrico positivo maior que 15% aumenta o risco de aumento da morbidade e disfunção pulmonar em uma população de UTI Pediátrica geral. • Existem várias limitações no estudo. Não foram capazes de verificar o equilíbrio de fluídos antes da admissão na UTI Pediátrica, embora essa omissão só provavelmente serve para subestimar o grau de SV. • Balanço hídrico, registrado como ingestão diária de líquidos e saída durante a internação na UTI, não é muito sensível e pode ser propenso a erros, como foi sugerido anteriormente.

35. ABSTRACT

36. REFERÊNCIAS

39. MENSAGEM! UM BALANÇAO POSITIVO APÓS ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA PODE PREJUDICAR O FUNCIONAMENTO DOS ÓRGÃOS E INFLUENCIAR NEGATIVAMENTE NOS RESULTADOS NOS PACIENTES CRITICAMENTE DOENTES

40. CONSULTEM TAMBÉM! Dr.Paulo R. Margotto

41. A PVC não deve ser usada para diferenciar os pacientes responsíveis aos fluidos dos não-responsíveis durante ressuscitação volêmica • As recomendações para ressuscitação volêmica guiada pela PVC do Surviving Sepsis Campaign devem ser revisadas Vejam o r2: a PVC explica a volemia em 2%! (estudo em adultos!)

42. Os dados demonstram que os bebês cujas mortes foram consideradas “não inevitável”, baseado na condição de nascimento, receberam uma substancial expansão volumétrica maior do que controles pareados (38,2 vs 18,2 ml / kg, P <0,01). • A indicação mais comum para o expansão de volume é a hipotensão. Entretanto nos prematuros, hipotensão é difícil de ser avaliada por técnicas não invasivas.Além estas crianças hipotensos podem ter volume sanguíneo semelhantes aos normotensos. • Exames ecocardiográficos sugerem que, em prematuros durante as primeiras 24 h de vida, a causa mais provável de hipotensão arterial é a disfunção do miocárdio que responde pior ao volume do que ao suporte com drogas inotrópicas.

43. Os autores desse estudo estimaram que os bebês tiveram uma probabilidade 14 vezes maior de desenvolver hemorragia intraventricular quando receberam volume excessivo enquanto se apresentavamnormotensos. • Expansão de volume excessiva pode conduzir a um maior comprometimento cardíaco com insuficiência cardíaca e hipotensão arterial, que poderia, por sua vez, levar a uma mais rápida administração de grandes volumes. • As conseqüências do comprometimento miocárdico podem levar a manifestações como hemorragia pulmonar, hemorragia intracraniana ou parada cardiorrespiratória. • Estas mortes representaram 75% de todas as mortes’ não inevitáveis ' e a maioria (nove em cada 12) dos bebês que morreram a partir dessas condições receberam > 30 ml / kg expansão volumétrica.

44. Obrigado! Drs. André Gusmão e Paulo R. Margotto