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Association Française pour l'Etude de la Ménopause

Association Française pour l'Etude de la Ménopause. 1979-2004 XXV e Journée. Prévention osseuse. Que reste-t-il au THS?. Prévention osseuse Que reste-t-il au THS?. David Elia. AFEM 26-27 Novembre 2004. UN DILEMNE « SCHIZOPHRENIQUE ».

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  1. Association Française pour l'Etude de la Ménopause 1979-2004 XXVeJournée

  2. Prévention osseuse Que reste-t-il au THS?

  3. Prévention osseuseQue reste-t-il au THS? David Elia AFEM 26-27 Novembre 2004

  4. UN DILEMNE « SCHIZOPHRENIQUE »

  5. ANAES –AFSSAPSrapport d’orientation du 11 mai 2004 • « En prévention primaire du risque fracturaire (vertèbres, poignets, hanches) chez la femme ménopausée, (c’est-à-dire non sélectionnée sur des facteurs de risque ostéoporotique oufracturaire)le THS est le seul traitement dont l’effet est démontré(niveau de preuve 1)… » • « Les données de la littérature disponibles semblent indiquer que l’effet protecteur antifracturaire persiste moins de 5 ans après l’arrêt du traitement »

  6. AFSSAPS 3/12/2003 « Dans la prévention du risque fracturaire, le rapport bénéfice/risque du THS, quel que soit le produit envisagé, est sur la base des données actuellement disponibles défavorable »

  7. Alors, que reste-t-il au THS pour la seule prévention osseuse? «L’administration d’un THS pourra être envisagée chez la femme ménopausée qui a un risque élevé de fractures,uniquement lorsqu’elle présente une intolérance à un autre traitement indiqué dans la prévention de l’ostéoporoseet après une évaluation individuelle précise et soigneuse du rapport bénéfice/risque » • En cas d’ATCD de phlébite et thrombose veineuse et si BPP ou ranélate de strontium sont contre-indiqués ou mal tolérés • En cas de gastralgies, d’œsophagites et si le raloxifène ou ranélate de strontium sont contre-indiqués ou mal tolérés… • En cas d’effets secondaires au ranélate de strontium et raloxiféne et BPP sont contre indiqués ou mal tolérés

  8. C ontre-indications et effets secondaire des alternatives au THS RALOXIFENE : Contre-indications : ATCD thromboemboliques Effets secondaires : crampes, suées. BISPHOSPHONATES : Contre-indications : hypocalcémies, Insuff. rénale sévère Effets secondaires : œsophagites, gastrites, gastralgies, dysphagies, diarrhées Ranelate de STRONTIUM : Contre-indications : hypersensibilité au r. de strontium Effets secondaires : diarrhées, nausées temporaires

  9. M ais… s’il y a des troubles climatériques? Pas seulement les BDC : mais aussi (non exhaustif) : • L’insomnie : • La baisse de la libido : • La sécheresse vaginale et les arthralgies zzz…

  10. ? ? ? ? ? ? L’Afssaps émet alors 2 conditions « Le rapport bénéfice/risque du THS reste favorable dans les troubles du climatère perçus par la patiente comme altérant sa qualité de vie. Dans cette situation, le traitement peut être instauré si la femme le souhaite : 1/ à la dose minimale efficace 2/ pour une durée la plus courte possible »

  11. Mais… la dose « minimale efficace » est-elle suffisante pour la prévention osseuse ?

  12. C Les marqueurs osseux EN PRATIQUE : Ostéocalcine : 10-23 ng/ml CTX Sérique : < 2900 pmol/l La DMO omment évaluer la protection osseuse de « la dose minimale efficace » du THS ?

  13. P 1,61 0,87   0,66 0,66 Fractures col fémur Fractures vertébres révention osseuse : le THS est-il efficace? Epargne fracturaire RR 3 HERS I,HERS II 2,5 WHI 2 1,5 1 0,5 0 Writing group for women’s health initiative investigators.Jama 2002;228:321-333 S.Hulley et coll.Jama 1998;280:605-613 (HERS I,HERS II)Jama 2002;288;58-66

  14. P osologies faibles d'Estrogénes ConjuguésEvolution de la DMO EC 0,45 MPA 2,5 mg/j EC 0,625 MPA 2,5 mg/j EC 0,3 MPA 1,5 mg/j EC 0,45 MPA 1,5 mg/j Placebo Etude randomisée versus placebo/double aveugle(Women’s Health, Osteoporosis, Progestin, Estrogen trial) 822 femmes de 40 à 65 ans % 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 Baseline 6 m 12 m 18 m 24 m Lindsay R. et coll. JAMA 2002; 287: 2668-76

  15. P osologies faibles d'Estrogénes ConjuguésEvolution de N-Telopeptide de type1 collagéne  Ostéocalcine % 10 Placebo Placebo 0 -10 -20 EC 0,3 MPA 1,5 mg/j EC 0,3 MPA 1,5 mg/j EC 0,45 MPA 1,5 mg/j -30 EC 0,45 MPA 2,5 mg/j EC 0,45 MPA 1,5 mg/j -40 EC 0,45 MPA 2,5 mg/j EC 0,625 MPA 2,5 mg/j EC 0,625 MPA 2,5 mg/j -50 -60 Baseline 6 m 12 m 18 m 24 m N-Telopeptides de type I collagène % 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 Baseline 6 m 12 m 18 m 24 m Lindsay R. et coll. JAMA 2002; 287: 2668-76

  16. P osologie ultra faible de E2 :Évolution de la DMO 17ß-Estradiol Placebo Femoral Neck Total Hlp L2-L4 Spine % % 4 4 8 3 3 6 2 2 1 1 4 0 0 2 -1 -1 -2 -2 0 0 12 24 36 0 12 24 36 0 12 24 36 Ultradistal Wrist Total Body % 3 Etude randomisée versusplacebo/double aveugle n=167 - Âge>65 ans Durée = 3 ans E2 = 0,15 mg oral 17ßE2 (n=83) 39 hystérectomies p = p. micronisée 100 mg :X2 14 jours/6 mois 3 2 2 1 1 0 -1 0 -2 -1 -3 0 12 24 36 0 12 24 36 Prestwood KM, JAMA 2003; 290(8): 1042-8

  17. P 3 mois 1 an 3 ans 24 % 28 % * * 43 % * osologie ultra faible de E2 :Évolution du N-telopeptide de type 1 collagène Etude randomisée versus placebo/double aveugle n=167 - Âge>65 ans Durée = 3 ans E2 = 0,15 mg oral 17ßE2 (n=83) 39 hystérectomies p = p. micronisée 100 mg : X2 14 jours/6 mois + _ Et les phosphatases alcalines diminuent significativement à 1 et 3 ans vs placebo 50 % Prestwood KM, JAMA 2003; 290(8): 1042-8

  18. M ? ? ? ? ? ? ais… lorsque la dose « minimale efficace » est insuffisante pour la prévention osseuse : En cas de symptômes gênants et de certitude de non efficacité de la protection osseuse (DMO) il faut savoir choisir entre l’augmentation des posologies estrogéniques (et risquer le foudres de l’AFSSAPS et… les effets secondaires hyper estrogéniques)ou l’association des bisphosphonates ou ranélate de strontium au THS (raloxifène contre-indiqué ici).

  19. « Pour une durée la plus courte possible » : est-ce suffisant pour la protection osseuse ?

  20. P 47 37 20 55 - 59 ans 60 - 64 ans 70 - 74 ersistance des bouffées de chaleur selon l’âge % 50 n = 2763 (HERS) En moyenne = 18 ans post-ménopause Âge = 67 (55 – 88) 99 % = non hystérectomisées 40 30 20 Fréquente ou très fréquente 10 0 Barnabei VM et coll. Obstet Gynecol Dec 2002; 100(6): 1209-18

  21.  Protection osseuse : le THS n’a pas dit son dernier mot! Conclusions (I) • Le THS est le traitement « roi » qui résout d’emblée les éventuels symptômes + l’éventuelle nécessité de protection osseuse • Comme les symptômes durent au minimum 5 ans et très fréquemment plus, la prévention osseuse est assurée pendant cette longue période • C’est le seul traitement à avoir démontré son efficacité chez les femmes non ostéoporotiques avant 60 ans

  22.  Protection osseuse : QUE RESTE-T-IL AU THS? Conclusions (2) • Pour peu qu’elles aient des symptômes gênants il reste le meilleur moyen d’épargne osseuse pendant de longues années de post ménopause pour une majorité de femmes. • Pour les autres et au fil du temps les alternatives s’imposeront en cas de nécessité de protection osseuse.

  23. Association Française pour l'Etude de la Ménopause 1979-2004 XXVeJournée

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