Raquel Marzoa Rivas Unidad de IC Avanzada y TC Hospital A Coruña

1. "Atención integral del paciente con insuficiencia cardiaca en el área sanitaria de A Coruña” Proyecto PROMICAS Raquel Marzoa Rivas Unidad de IC Avanzada y TC Hospital A Coruña

2. Introducción (I) Insuficiencia Cardiaca • Enfermedad crónica • Prevalencia aumenta con la edad • Deterioro progresivo • Grave - Incapacitante • Curso con crisis - descompensaciones

3. Introducción (II) Tratamiento • Control de los síntomas • Mejorar la calidad de vida • Prolongar la supervivencia • Necesidad de optimizar la dosis • Efectos secundarios • Avanzado: sofisticado y caro

4. Introducción (III) Perspectiva sociosanitaria • Supone un IMPORTANTE problema de salud por… • La incidencia y prevalencia en aumento • La mortalidad que provoca • El deterioro que se produce en la calidad de vida • El incremento de consumo de recursos sanitarios

5. Introducción (IV) Contexto Asistencial Área sanitaria: Población dispersa 117 Km; Tiempo estimado: 2 h 09 min 560.000 habitantes 78 centros de salud 2 hospitales 1 Programa de IC avanzada/trasplante

6. Introducción (V) Sistema Organizativo Atención Especializada Atención Primaria Sospecha diagnóstico Tratamiento inicial Seguimiento Sospecha diagnóstico Tratamiento inicial Seguimiento Consulta de IC Avanzada - TC Tratamiento Seguimiento HADO

7. Introducción (VII) Datos Complejo Hospitalario A Coruña Datos Junio 2008 – Julio 2009 Estancia media: 9,4 días 9% altas área médica Mortalidad: 8,7% Año 2005 1249 ingresos por IC (1002 pacientes) 80 % Ingresan en M. Interna

8. Introducción (VI) Datos de Atención Primaria Recuento en 2 CS del área de A Coruña: ± 15 pacientes por médico en 2009

9. Introducción (VIII) Sistema Organizativo • El paciente no participa de su cuidado • Difícil conseguir una adecuada titulación de dosis de los fármacos. • Paciente se percibe alejado del sistema • Escasa comunicación entre profesionales • Escasa prevención o tratamiento precoz de las descompensaciones • Ingresos frecuentes y prolongados • Pacientes “perdidos” en el sistema

10. Introducción (IX) Es necesario un sistema de asistencia dirigido específicamente a pacientes con Insuficiencia Cardiaca ¿Dirigidos desde Unidades específicas? ¿Dirigidos desde el hospital? ¿Dirigidos desde Atención Primaria? Programas limitados a una población seleccionada y relativamente escasa

11. Introducción (X) La organización de un sistema de asistencia que implique al paciente y sus cuidadores, médicos y enfermeras de Atención Primaria con el apoyo de la Atención Especializada, es previsible que redunde en mejores resultados terapéuticos, menor esfuerzo asistencial y mayor eficiencia. al paciente y sus cuidadores médicos y enfermeras de Atención Primaria Atención Especializada

12. PROMICAS PROcesodeMejorade la asistencia a la Insuficiencia Cardíaca en el Área Sanitaria

13. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria Objetivos y Características Circuitos de atención al paciente Cronograma Formación de personal Indicadores y medición de resultados Grupo de trabajo, comité de seguimiento y grupo de apoyo científico Retos futuros

14. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 1a. OBJETIVOS: • Educar a pacientes y cuidadores: Autocuidado • Mantener un vínculo establecon los pacientes • Optimizar el tratamiento • Tratamiento precoz de lasdescompensaciones • Reducir el número de ingresos • Selección candidatosa técnicas costosas/mayor riesgo • Selección óptima de candidatos de trasplante cardiaco • Mejorar la supervivencia de la IC

15. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria • Modelo organizativo centrado en el PACIENTE • Basado en el protagonismo, implicación y responsabilidad de ATENCION PRIMARIA • Apoyo del Servicio de CARDIOLOGÍA (especialmente la Unidad de IC Avanzada y TC) y colaboración de otros Servicios del hospital: Urgencias y Medicina Interna • Proceso asistencial INTEGRADO que debe ser iniciado y finalizado en A. Primaria 1b. CARACTERÍSTICAS:

16. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 1b. CARACTERÍSTICAS: Atención Primaria Consulta de IC Avanzada Hospitalización a domicilio (HADO) Consulta de Acto Único Unidad de Pruebas funcionales e imagen Servicio de Urgencias Cardiología, Medicina Interna

17. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria • Proyecto AMBICIOSO(incorpora a todo el área sanitaria) • Papel central del PERSONAL DE ENFERMERÍA • Requiere una COMUNICACIÓN fluida y una COORDINACIÓN estrecha entre los diferentes agentes o elementos implicados en el cuidado de los pacientes • Modifica los CIRCUITOS DE ATENCIÓNal paciente según la situación en la que contacte con el sistema 1b. CARACTERÍSTICAS:

18. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE

19. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria Historia clínica, ECG, RxTx, analítica Sospecha IC Consulta de Acto Único (CARC) Atención Primaria Confirmación diagnóstica Plan terapéutico Registro PROMICAS Educación - Formación Titulación fármacos Prevención descompensación Seguimiento

20. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria •  Tiempo solicitud – Consulta < 2 SEMANAS •  ECOCARDIOGRAMA en la consulta •  Preferencia para realización de otras pruebas: PE, coronariografía, etc. • Informe en programa HÉRCULES (integrado en la historia electrónica IANUS). • Consulta SEMANAL (a cargo de Unidad ICA) Consulta de Acto Único (CARC) Confirmación diagnóstica Plan terapéutico Registro • ACTIVIDAD (23.03.10 al 06.09.10): • Pacientes evaluados: 30 • Edad media: 75,9 (rango 49 – 89 años) • Diagnóstico de IC: 63,3%

21. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE

22. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria Pacientes con diagnóstico de IC seguidos en Atención Primaria Historia clínica Exploración Física ECG, RxTx, analítica Estudio cardiológico Enfermeras IC Avanzada y TC Atención Primaria Lunes- Viernes 9:00 – 14:00 horas Registro PROMICAS Seguimiento Educación sanitaria - Formación Detección de signos de alarma Titulación de fármacos (protocolizado) Hoja de enfermería / autocontrol del paciente

23. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE

24. SI Mejoría? NO PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria Pacientes descompensados en Atención Primaria que no responden a medidas terapéuticas Enfermera de A. Primaria Atención Primaria S. de Urgencias Nuevas recomendaciones S. de Urgencias Apoyo equipo médico Información clínica (IANUS) Hospitalización directa HADO Consulta – Hospital de día Enfermeras IC Avanzada y TC

25. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE

26. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria Paciente con sospecha de IC que acude directamente al S. de Urgencias Servicio de Urgencias Atención Primaria Ingreso hospitalario Enfermeras IC Avanzada-TC Consulta Acto Único

27. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE

28. Confirmación diagnóstica Buena respuesta terapéutica Alta PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria Paciente ingresado en el hospital con Insuficiencia Cardiaca “DEL HOSPITAL A CASA” • Información sobre la enfermedad • Información sobre el Programa de IC Supervisora de Planta • Sesiones de Educación de • Pacientes y cuidadores • Registro de pacientes Enfermera de A. Primaria Enfermeras Unidad de IC Avanzada - TC

29. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria • Información sobre la enfermedad • Información sobre el Programa de IC • ACTUACIÓN A 3 NIVELES • Evaluación del MANEJO DEL TRATAMIENTO tras el alta: Verificar si el paciente es capaz de realizar correctamente el tratamiento y si tiene facilidad de conseguirlo • SEGUIMIENTO PRECOZ: Se le informará que debe de pedir una cita de seguimiento con la Enfermera de su Centro de Salud en menos de 1 semana tras el alta. • MANEJO DE LOS SINTOMAS: Se verificará que el paciente es capaz de reconocer los síntomas y signos que requieren acudir al médico y cómo contactar con la atención sanitaria en el caso de que ocurran. Los pacientes recibirán un informe de alta de enfermería de Insuficiencia Cardiaca

30. Confirmación diagnóstica Buena respuesta terapéutica Alta • Información sobre la enfermedad • Información sobre el Programa de IC • Sesiones de Educación de • Pacientes y cuidadores • Registro de pacientes PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria Paciente ingresado en el hospital con Insuficiencia Cardiaca Supervisora de planta Enfermera de A. Primaria Enfermeras Unidad de IC Avanzada - TC

31. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria • Sesiones semanales de Educación de pacientes y cuidadores Enfermeras Unidad de IC Avanzada Encuestas de satisfacción

32. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE

33. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria Pacientes candidatos a realizar su seguimiento en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada – Trasplante Cardiaco Pacientes subsidiarios de un tratamiento complejo de la IC (DAI, TRC, cirugía de restauración ventricular, cirugía mitral) Pacientes en situación de IC avanzada que pueden ser candidatos a un TC Tratamiento de IC refractaria: suplementos de hierro, diuréticos endovenosos, etc.

34. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria Pacientes con IC seguidos en las Consultas Externas de Cardiología Se informa al paciente de la existencia de este programa y se remite a la Enfermera del centro de Salud para que entren en el Programa Registro en el programa

35. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria Registro de pacientesPROMICAS

36. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 3. CRONOGRAMA

37. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 4. FORMACIÓN DE PERSONAL • 4 Cursos de Formación para A. Primaria • Realización periódica • Encuesta de valoración global (satisfacción) • Formulario de evaluación (pre y post – curso) • Acreditados (SNS) • No financiados

38. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 4. FORMACIÓN DE PERSONAL

39. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 4. FORMACIÓN DE PERSONAL • CONTENIDOS DEL CURSO • Definición, etiología, fisiopatología y estadios evolutivos de la IC. Signos y síntomas de descompensación. • Fármacos de uso habitual en IC y efectos secundarios. Fármacos desaconsejados o contraindicados • Conocimientos básicos de tratamiento no farmacológico. Dispositivos intracardíacos (marcapasos, desfibriladores, TRC, Holter). Trasplante cardiaco. • Manejo de pacientes con IC en situación terminal. Soporte paliativo. • Educación sanitaria de paciente y cuidador. Alimentación y régimen de vida en pacientes con IC. Rol de la Enfermera dentro del equipo multidisciplinario. • Protocolo de Seguimiento ambulatorio de la Insuficiencia Cardiaca en Atención Primaria en el Área Sanitaria del CHUAC • Proyecto de asistencia a la Insuficiencia Cardiaca en el área de la Coruña, cronograma, indicadores y medición de resultados. • Guías de IC de la ESC MATERIAL

40. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 4. FORMACIÓN DE PERSONAL Evaluación de conocimientos adquiridos Encuesta de satisfacción global

41. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 5. INDICADORES Y MEDICIÓN DE RESULTADOS

42. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 6 a. GRUPO DE TRABAJO Elaboración y revisión del Proyecto PROMICAS Reuniones periódicas (aplicación de mejoras)

43. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 6 b. COMITÉ DE SEGUIMIENTO Reuniones periódicas (evaluación de incidencias) Respuesta de dudas: promicas@sergas.es 6 c. GRUPO DE APOYO CIENTÍFICO Canaliza Proyectos

44. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria PAPEL DE LA UNIDAD DE IC AVANZADA - TC Coordinación general y varias ponencia del Curso de Formación Realización de Consulta de Acto Único (PROMICAS) Participación en el Grupo de Trabajo y Comité de Seguimiento y Grupo de Apoyo Científico Realización de Consulta de IC Avanzada Titulación de fármacos y educación sanitaria (pacientes de IC Avanzada) Sesiones de formación para pacientes y cuidadores (Sesión semanal en CHUAC) Enlace con enfermeras de A. Primaria y Supervisoras de Planta (teléfono 9 - 14 horas) Participación elaboración de registro PROMICAS

45. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 7. RETOS FUTUROS

46. PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria “ construimos el barco mientras navegamos”

47. Gracias por su atención