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VALORACIÓN NUTRICIONAL-SARCOPENIA

VALORACIÓN NUTRICIONAL-SARCOPENIA. Dra. R Solans Laqué Servicio de Medicina Interna- Unidad de Geriatría. Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona. NUTRICIÓN EN LA EDAD AVANZADA. Estado nutricional: Estado de salud Actividad física Características socio-económicas Edad.

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VALORACIÓN NUTRICIONAL-SARCOPENIA

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  1. VALORACIÓN NUTRICIONAL-SARCOPENIA Dra. R Solans Laqué Servicio de Medicina Interna- Unidad de Geriatría. Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona

  2. NUTRICIÓN EN LA EDAD AVANZADA • Estado nutricional: • Estado de salud • Actividad física • Características socio-económicas • Edad

  3. CAMBIOS FISIOLÓGICOS ASOCIADOS CON EL ENVEJECIMIENTO • Alteración de los órganos sensoriales: • disminución del olfato • disminución del gusto • disminución de la salivación • Alteración de la deglución • Alteración de la masticación • Alteración de la motilidad gastrointestinal • Hipoclorhidria (B 12, Fe, Ca) DIETA SELECTIVA

  4. MALNUTRICIÓN EN LA EDAD AVANZADA • elevada prevalencia en ancianos • 6-15% en ancianos no hospitalizados • 25-60% en ancianos institucionalizados • ↑ mortalidad y estancia hospitalaria Factores de riesgo adicionales: - Monotonía e insipidez comidas - Escasos cuidadores

  5. FACTORES DE RIESGO DE MALNUTRICIÓN • Ingesta inadecuada de alimentos ± anorexia • Pobreza, aislamiento social, bajo nivel cultural • Dependencia (discapacidad) • Enfermedades agudas o crónicas • Polifarmacia • Depresión (viudedad) • Alcohol • Edad > 80 años

  6. ANOREXIA Y PÉRDIDA DE PESO • Fisiológicas: disgeusia, disfagia, disminución de la salivación, dificultad masticación • Sociales: pobreza, incapacidad para realizar la compra, alimentarse o cocinar • Psico-sociales: depresión, demencia, alcoholismo, anorexia nerviosa tardía, paranoia

  7. ANOREXIA Y PÉRDIDA DE PESO • Anorèxia fisiológica (↑ IL-6): ↓ ingesta calórica, en relación a una menor actividad física • Causas médicas: cancer, caquexia cardíaca, BNCO, enfermedad de Parkinson, infecciones crónicas (tuberculosis, SIDA) • Fármacos

  8. ANOREXIA Y FÁRMACOS • Antiinflamatorios: colchicina, AINEs • Cardiovasculares: amiodarona, digoxina, furosemida, espironolactona, hidralazina • Antibióticos: metronidazol, tetraciclinas, aminoglicósidos • Fàrmacs-SNC: butirofenones, fluoxetina, levodopa, liti, fenotiacines, sertralina, fenitoina, fenobarbital • Suplements de potasi, ferro, tocoferol i colecalciferol • Otros: cimetidina, ranitidina, teofilina, quimioterapia Drug and Aging 1996; 8 (2): 134-155

  9. MALNUTRICIÓN PROTÉICO-CALÓRICA • Aparece tras mantener durante meses o años una ingesta energética inadecuada • cursa con caquexia • la albúmina, prealbumina y transferrina son normales • mortalitat reducida

  10. MALNUTRICIÓN PROTÉICA • Frecuente en ancianos (demència, Parkinson) • Aparece tras mantener durante un tiempo prolongado una ingesta protéica inadecuada (Dieta selectiva) • Albúmina sérica disminuida • Elevada morbi-mortalidad

  11. MALNUTRICIÓN PROTÉICA • síntomas inespecíficos: anorèxia, fatiga, irritabilidad, ansiedad, úlceras por presión, deterioro cognitivo o funcional, "failure to thrive" • signos físicos: alopecia, dermatitis descamativa, hiperqueratosis folicular, queilosis, glosistis, edemas • Enfermo aparentemente bien nutrido

  12. ALTERACIONES SECUNDARIAS A LA PÉRDIDA DE PESO Y DEPLECIÓN PROTÉICA • Alteración de la función muscular: • pérdida de masa muscular • pérdida de potencia muscular • Alteración de la función inmunológica • disminución de la hipersensibilidad retardada cutánea • Linfopenia CD4 • disminución síntesis IL-2 • disminución respuesta a mitógenos • disminución activitat celular citolítica • aumento de la susceptibilidad ainfecciones

  13. ALTERACIONES SECUNDARIAS A LA PÉRDIDA DE PESO Y DEPLECIÓN PROTÉICA • Anemia • Fatiga fácil • Disminución del gasto cardíaco • Disminución del líquido intravascular (deshidratación) • Alteración del metabolismo de los fármacos • Disminución de la capacidad máxima respiratoria • Disminución de la masa muscular (sarcopenia) • Disminución de la masa ósea (osteoporosis) • Caídas (fractura de fémur) • Deterioro del estado funcional (dependencia) • Deterioro cognitivo • Úlceras por decúbito • Incremento de la mortalidad

  14. PRINCIPALES INDICADORES DE RIESGO DE MALNUTRICIÓN • Pérdida de > 5 kgs peso • Sobrepeso o bajo peso (IMC < 22 o > 27) • Albúmina sérica < 3.5 gr/dl • Cambios del estado funcional • Ingesta inadecuada de alimentos • Circunferencia braquial < 10% • Pliegue tricipital < 10% o > 95% • Déficits carenciales (folatos o B12)

  15. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL • estrategia peventiva • detección factores de riesgo • detección déficits nutricionales • Intervención precoz

  16. VALORACIÓN NUTRICIONAL • Historia clínica: identificar situaciones de riesgo • Tests de cribaje de riesgo de malnutrición • Encuesta dietética • Exploración física • Medida de la composición corporal: • Evaluación antropométrica • IMC • Exámenes de laboratorio

  17. TEST DE CRIBAJE DE FACTORES DE RIESGO DE MALNUTRICIÓN • DETERMINE (Nutrition screening initiative): • Padezco una enfermedad que me ha hecho cambiar el tipo y/o la cantidad de alimento que consumo …………………………… 2 • Consumo menos de dos comidas diarias ……………………….. 3 • Consumo pocas frutas, verduras o productos lácteos …. …….. 2 • Consumo 3 o más vasos de cerveza, licor o vino al día ………. 2 • Tengo problemas dentales que dificultan mi alimentación ……. 2 • No simpre dispongo del dinero suficiente para adquirir los alimentos que necesito ……………………………………………. 4 • Como solo la mayoría de las veces ……………………………… 1 • Consumo 3 o más medicamentos al día ………………………… 1 • Sin proponermelo he perdido o aumentado 4,5 kg en los últimos 6 meses ……………………………………………………. 2 • No siempre soy físicamente capaz de hacer la compra, cocinar o alimentarme …………………………………………….. 2 Puntuación total: 21 puntos; 0-2= buena; 3-5= riesgo nutricional moderado; > 6 puntos: riesgo nutricional elevado

  18. VALORACIÓN DE LA INGESTA: HISTORIA DIETÈTICA • Ingesta en las últimas 24 horas • Ingesta en los últimos 3 días (uno festivo) • Ingesta en la última semana

  19. EXPLORACIÓN FÍSICA • atrofia muscular • ↓ grasa subcutánea • edemas • alopecia • queilosis o estomatitis angular • hipertrofia gingival • dermatitis

  20. VALORACIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL • VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA • Talla: longitud total del brazo o del peroné • Peso: • % pérdida de peso= peso habitual - peso actual x 100 • pérdida involuntaria del 5% del peso en un mes o >10% en los últimos 6 meses • Peso < 20% al peso ideal estimado peso habitual

  21. VALORACIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL • VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA • ÍNDICE DE MASA CORPORAL: IMC = peso (Kg) / talla (m2) • Criterios de Garrow: • bajo peso = IMC < 20 • normopeso = IMC 20-25 • sobrepeso y obesidad = IMC > 25 El IMC aumenta con la edad hasta los 75 años, y después disminuye progresívamente. Ancianos (> 70 años): IMC= 22-25

  22. VALORACIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL • VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA • Valoración compartimentos corporales: • Valoración de la grasa corporal :pliegue trícipital, bícipital o subescapular • Valoración reserva protéica: • proteína muscular: perímetro braquial, circunferencia braquial, área muscular del brazo, índice de excreción de creatinina • proteína visceral: bioquímica

  23. VALORACIÓN COMPARTIMENTOS CORPORALES • pliegues cutáneos: • pliegue tricipital (masa grasa) • circunferencia muscular del brazo o pantorrilla (masa magra) • Circunferencia cintura y cadera (masa grasa interna) • Cambios fisiológicos: • sarcopenia • redistribución grasa corporal

  24. Pliegue tricipital (PCT) y circunferencia muscular del brazo (CMB): • 60-60 a: • PCT (V): 11,63 y CMB: 22,6 • PCT (M): 23,12 y CMB: 19,73 • >70 años: • PCT (V): 10,46 y CMB: 21,67 • PCT (M): 16,44 y CMB: 20,07

  25. PARAMETROS BIOQUÍMICOS Y HEMATOLÓGICOS • albúmina sèrica: t1/2= 20 días • 3-3.5 gr/dl= desnutrición leve • 2.5-3 gr/dl= desnutrición moderada • < 2.5 gr/dl= desnutrición severa • transferrina sérica: t 1/2= 8-10 días • prealbúmina sèrica: t 1/2= 2 días • proteína ligada al retinol: t 1/2= 10 horas • recuento limfocitario: < 1.500/ mm3 • creatinína: mal índice de nutrición(disminució de la massa muscular) • Colesterol < 160 mg/dl

  26. INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN NUTRICIONAL: MININUTRITIONAL ASSSESSMENT (MNA) • ¿ha perdido el apetito o ha comido menos en los últimos 3 meses por problemas de masticación o deglución? • 0= anorexia grave 1= anorexia moderada 2= no anorexia • Perdida reciente de peso (<3 meses) • 0 = pérdida > 3 kg 1= no lo sabe 2 = pérdida de 1-3 kg 3= no pérdida de peso • Movilidad: • 0= de la cama al sillón • 1= autónomo en el interior • 2= sale del domicilio

  27. MININUTRITIONAL ASSSESSMENT (MNA) • ¿ ha tenido alguna enfermedad aguda o stress psicilógico en los últimos 3 meses ? • 0= si 1=no • problemes neuropsicológicos • 0= demencia o depresión severa • 1= demencia o depresión moderada • 2= sin problemas • Índice de masa corporal • 0= IMC < 19 • 1= 19 < IMC < 21 • 2= 21 < IMC < 23 • 3= IMC > 23 Maximo subtotal = 14 ptos Si 12 o más= normal, no es necesario continuar la evaluación

  28. MININUTRITIONAL ASSSESSMENT (MNA) • PARAMETROS DIETETICOS • Comidas completas/día (dos platos y un postre) • 0= 1 comida 1= 2 comidas 3= 3 comidas • ¿consume el paciente productos lácteos al menos 1 vez/día? • ¿huevos o legumbres 1o 2 veces por semana ? • ¿carne,pescado o aves diariamente? • 0,0= 0 o 1 sí • 0,5= 2 síes • 1,0 = 3 síes • ¿ consume frutas o verduras al menos 2 veces al día? • 0= no 1= si

  29. MININUTRITIONAL ASSSESSMENT (MNA) • ¿ cuantos vasos de agua o líquidos bebe al día? • 0 = menys de 3 0.5= 3-5 vasos 1= > 5 vasos • forma de alimentarse • 0= necesita ayuda 1= come con dificultad 2= come solo • PARAMETROS GLOBALES • ¿se considera el enfermo bien nutrido? • 0= malnutrición grave • 1= no lo sabe • 2= sin problemas • si se compara con gente de su edad ¿ como considera su estado de salud? • 0= peor0,5 = no lo sabe 1= igual2= mejor

  30. MININUTRITIONAL ASSSESSMENT (MNA) PARAMETROS ANTROPOMETRICOS • Circunferencia braquial (cm) • 0,0= CB < 21 • 0,5= 21 < CB < 22 • 1= CB > 22 • Circunferencia de la pantorrilla (cm) • 0= CP < 31 • 1= CP > 31 Evaluación: máximo= 16 puntos Puntuación global: máximo = 30 puntos de 17 a 23,5 puntos: riesgo de malnutrición Menos de 17 puntos: malnutrición

  31. MALNUTRICIÓN: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

  32. MALNUTRICIÓN: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO: MEALS ON WEELS • M: Medications • E: Emotional problems (deoression) • A: Anorexia (Alcoholism) • L: Late-life paranoia • S: Swallowing problems • O: Oral factors • N: No money • W: Wandering and other dementia-related behaviour • H: Hypertyroidism, Hyperparatyroidism, Hypoadrenalism • E: Enteric problems (malabsortion) • E: Eating problems (inability to feed self) • L: Low-salt, low-cholesterol diets • S: Social problems (ethnic food preferneces, isolation)

  33. MALNUTRICIÓN: PREVENCIÓN PRIMARIA • Deteción precoz • Evitar dietas muy restrictivas (sal, grasas, alcohol) • Fármacos • Falta de soporte durante la enfermedad aguda • Disfagia • Entorno inadecuado: • buena iluminación • cuidadores suficientes • evitar que la comida esté fría Rudman et al. Protein-calorie undernutrition in the nursing home. JAGS 1989

  34. MALNUTRICIÓN: PREVENCIÓN PRIMARIA • presentación apetitosa de la comida • aportar alimentos de textura densa: yogourth, natillas, petit suisse, compotes, etc., como suplementos • evitar cocción a la plancha ("bola") • espesantes (textura yogourth o púding) Rudman et al. JAGS 1988

  35. MALNUTRICIÓN: PREVENCIÓN PRIMARIA • Mejorar el estado de las piezas dentales • suprimir fármacos anorexígenos (fluoxetina, digoxina) o que produzcan sequedad oral (diuréticos, antidepresivos, IECAs) • Hacer agradable la hora de la comida (compañía) • evitar horarios rígidos Dormenval et al. Associations between malnutrition, poor general health and oral dryness in hospitalized elderly patients. Age Ageing 1998; 27: 123-28.

  36. MALNUTRICIÓN:PREVENCIÓN PRIMARIA • evitar aislamiento social • tratar depresión • facilitar el acceso a la alimentación: comedores sociales, cattering, centros de día • recomendar ejercicio antes de las comidas (20 minutos)

  37. MALNUTRICIÓN:TRATAMIENTO • Dieta equilibrada • Suplementación oral • Nutrición Enteral • Nutrición Parenteral • Hipodermoclisis (infusión subcutánea AA) • Orexígenos

  38. MALNUTRICIÓN:TRATAMIENTO • Dieta equilibrada: • Lácteos: 2-3 raciones • Carne: 4-5 raciones/semana • Huevos: 2-3 raciones/semana • Verduras: 2 raciones/día • Frutas: 2-3 raciones/día

  39. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES • Las necesidades calóricas se reducen un 5% cada década desde los 55-75 años y un 7% a partir de los 75 años • el consumo basal de oxígeno disminuye con la edad por disminución del tejido metabólicamente activo (TMB, - 200 Kcal/dia) y del gasto energético (- 400 Kcal/dia) debido a la reducción de actividad física

  40. REQUERIMENTOS NUTRICIONALES • Se recomienda un aporte total energético de30 Kcal/Kg peso/día que corresponde a una ingesta diaria de: • 1800 kcal/día (1.200 Kcal/día a 2.000 Kcal/día) para las mujeres • 2.100 Kcal/día para los hombres (1.600 Kcal/día a 2.500 Kcal/día) • con modificaciones en función de la actividad física y la estabilidad del peso

  41. REQUERIMENTOS NUTRICIONALESGASTO ENERGÉTICO • Gasto energético basal (GEB): depende de la edad, altura, peso y sexo • Ecuación de Harris y Benedict: • Varones: 66.5 + (13.75 x peso) + (5.03 x altura) – (6.75 x edad) • Mujeres: 655.1 + (9.56 x peso) + (1.85 x altura) – (4.68 x edad) • Fórmula de Grande-Covian: • GEB= Peso (kg) x 24 (hombres) • GEB= Peso (kg) x 24 x 0.9 (mujeres) Gasto energético total (GET)= GEB x factor de actividad o estrés

  42. REQUERIMENTOS NUTRICIONALESGASTO ENERGÉTICO

  43. REQUERIMIENTOS PROTÉICOS • no disminuyen con la edad • existe un mayor recambio protéico a nivel hepático e intestinal • el catabolismo protéico está aumentado

  44. REQUERIMIENTOS PROTÉICOS • El encamamiento y la inmovilización inducen un balance nitrogenado negativo • se recomienda para mantener el balance nitrogenado un aporte de 1- 1.1 gr/Kg peso enadultos de más de 65 años (12-14% del aporte calórico total) • las necesidades protéicas se incrementan en enfermos con úlceres por presión o enfermedades agudas, hasta el 1.5 gr/Kg pes

  45. REQUERIMIENTOS PROTÉICOS • excepto si existe insuf. renal o hepática, las personas mayores toleran bien un aporte calórico elevado • Se han de aportar un 60% de proteínes de alto valor biológico (AA essenciales): huevos, carne, leche, cerales y leguminosas

  46. REQUERIMIENTOS DE CARBOHIDRATOS • La edad se asocia con disminución de la tolerancia a la glucosa, en parte por aumento de la proporción de proinsulina circulante, i por aumento de la resistencia a la insulina a nivell celular • han de administrarse aproximadamente 4gr/Kg peso/día de glúcidos (55% del aporte calórico total)

  47. REQUERIMENTOS DE CARBOHIDRATOS • han de evitarse azúcares sencillos (monosacáridos y disacáridos) que incrementan las necesidades de vit. B1 y B6. • No han de representar más del 15% del aporte calórico (dulces, miel, almíbares, zumos de frutas, frutas frescas, frutos secos)

  48. REQUERIMIENTOS DE CARBOHIDRATOS • los glúcidos complejos han de ingerirse al menos una vez al día: farináceos (trigo, arroz, maiz, pan, pastas, sémolas, tapioca) y féculas (patatas y legumbres)

  49. REQUERIMIENTOS DE GRASAS • Las grasas han de suponer un 30% del aporte calórico total • les dietas muy bajas en grasas favorecen los trastornos cutáneso, oculares, cerebrales y metabólicos • se recomienda aceite de oliva rico en AG monoinsaturados • se recomienda la ingesta de carnes rojas, huevos, hígado y pescado azul

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