DIALISIS PERITONEAL CRONICA AMBULATORIA EN NIÑOS

1. DIALISIS PERITONEAL CRONICA AMBULATORIA EN NIÑOS Dr: REYNER LOZA Nefrólogo Infantil. Unidad de Diálisis Departamento de Pediatría Universidad Peruana Cayetano Heredia. Hospital Cayetano Heredia

2. INTRODUCCION • EN 1918 BLACKFAN AND MAXCY USARON SOLUCIONES SALINAS INTRAPERITONEALES EN PACIENTES DESHIDRATADOS. • EL PRIMER REPORTE DEL USO DE DIALISIS PERITONEAL PARA TRATAR NIÑOS CON FALLA RENAL ,FUE PUBLICADO POR BLOXSUM AND POWELL EN 1948 Y SWAN AND GORDON EN 1949. • ELLOS UTILIZARON SOLUCIONES DE DEXTROSA AL 2% Y 4%

3. INTRODUCCION • LA DIALISIS PERITONEAL FUE USADA HACE 50 AÑOS PARA TRATAR INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN NIÑOS. • EN INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL DESDE HACE 30 AÑOS.

4. INTRODUCCION • PALMER Y TENCKHOFF. PROPUSIERON EL USO DE CATÉTERES PERMANENTES • BOEN UTILIZO LA TÉCNICA AUTOMATIZADA • 1976 POPOVICH DESARROLLO LA TÉCNICA DE DIALISIS PERITONEAL CRÓNICA AMBULATORIA (DPCA). • ACTUALMENTE MUCHO MAS NEFRÓLOGOS PEDIATRAS ESTÁN COMPROMETIDOS EN MANEJO DE NIÑOS EN DIALISIS PERITONEAL

5. VENTAJAS SOBRE LA HEMODIÁLISIS • MEDIO INTERNO MUY ESTABLE. • NO HAY SÍNDROME DE DESEQUILIBRIO. • MENOR REDUCCIÓN DE LA RESTRICCIÓN DE AGUA Y LA DIETA. • AUSENCIA DE PUNCIÓN CON AGUJAS. • DIALISIS EN DOMICILIO • LA TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL DE ELECCIÓN PARA NIÑOS ES DPCA.

6. VENTAJAS • EQUILIBRIO CONTÍNUO BIOQUIMICO. • AUMENTO DE HB Y HCTO. • MEJOR CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL. • MENOS TRANSFUSIONES. • MAYOR FLEXIBILIDAD EN EL ESTILO DE VIDA. • MEJOR ADAPTACION PSICOSOCIAL. • MEJOR CONDICIÓN PARA EL TRASPLANTE. • NO NECESITA ACCESO VASCULAR.

7. DIÁLISIS PERITONEAL • PERITONEO COMO DIALIZADOR • LA SUPERFICIE PERITONEAL CONSISTE EN UNA RED DE CAPILARES RODEADA DE TEJIDO INTERSTICIAL Y CUBIERTA POR CÉLULAS MESOTELIALES.

8. MEMBRANA PERITONEAL EN NIÑOS • ES UNA MEMBRANA VIVA , QUE ESTA COMPUESTO POR PERITONEO PARIETAL Y VÍSCERAL. • LA IRRIGACIÓN VIENE DE LAS ARTERIAS MESENTÉRICA SUPERIOR E INFERIOR Y EL TRONCO CELIACO. • EL DRENAJE LINFÁTICO OCURRE POR ESTRUCTURAS LOCALIZADAS EN LA PARTE POSTERIOR DEL DIAFRAGMA.

9. MEMBRANA PERITONEAL EN NIÑOS SUPERFICIE Y ÁREA: • LA SUPERFICIE EN NIÑOS ES 522ccm²/Kg VS. 285ccm²/Kg EN ADULTOS . • HAY POCA DIFERENCIA ENTRE LA FUNCIÓN DE LA MEMBRANA PERITONEAL DEL NIÑO CON ADULTO.

10. MEMBRANA PERITONEAL EN NIÑOS MECANISMO DE INTERCAMBIO: • DIFUSIÓN. MOVIMIENTO DE SOLUTOS BAJO UN GRADIENTE ELECTROQUÍMICO DE CONCENTRACIÓN PESO MOLECULAR DEL SOLUTO

11. MEMBRANA PERITONEAL EN NIÑOS MECANISMO DE INTERCAMBIO: • CONVECTIVO. MOVIMIENTO DE SOLUTOS QUE SON TRANSPORTADOS DE ACUERDO A LA FUERZA DEL AGUA Y DEPENDE DE LA PRESIÓN HIDROSTÁTICA.

12. MEMBRANA PERITONEAL EN NIÑOS CARACTERÍSTICAS EN NIÑOS: • PICO MÁXIMO DE ULTRAFILTRACIÓN 2DA Y 3ERA HORA. • EN NEONATOS HAY RÁPIDA METABOLIZACIÓN DE LA GLUCOSA, COMO CONSECUENCIA HABRA UNA ACELERADA DESAPARICIÓN DE GRADIENTE. • LA ABSORCIÓN LINFÁTICA ESTA INCREMENTADA DISMINUYENDO LA TASA DE ULTRAFILTRACIÓN NETA EN UN 27% • ESTE SE AUMENTA POR HIPERVENTILACIÓN , PRESIÓN HIDROSTÁTICA ,POSICIÓN DE SUPINO PERITONITIS.

13. ASPECTOS TECNICOS CATÉTER : *BIOCOMPATIBLE, BLANDO , FLEXIBLE FÁCILMENTE IMPLANTABLE , BUEN FLUJO HIDRÁULICO. • LA ELECCIÓN DEL CATETER DEPENDE DE LA EXPERIENCIA . • LA OMENTECTOMIA PUEDE MEJORAR LOS PROBLEMAS DE OBSTRUCCIÓN. • MUCHO DEPENDEN DE LA TÉCNICA DE IMPLANTACIÓN Y POSTIMPLANTACION.

14. ASPECTOS TÉCNICOS TÉCNICAS DE IMPLANTACIÓN: • PERCUTANEAS :A CIEGAS CON GUÍA METÁLICA. • QUIRÚRGICO : CON DISECCIÓN MAS OMENTECTOMIA. • IDEALMENTE USAR CUATRO SEMANAS DESPUÉS ANTES DE LA IMPLANTACIÓN . • IMPORTANTE LOS CUIDADOS PREIMPLANTACIÓN Y POSTIMPLANTACIÓN.

15. ASPECTOS TÉCNICOS SISTEMA DE TRANSFERENCIA: • SISTEMA EN Y Y DOBLE BOLSA. • SISTEMA DE TRANSFERENCIA PARA CICLADORES. • SISTEMA CON VOLUTROL PARA NEONATOS CON CALENTADOR INCLUIDO

16. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES • TERAPIA DE PRIMERA ELECCIÓN EN NIÑOS PEQUEÑOS POR: • EN DOMICILIO Y RETORNO AL HOGAR. • CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS EN NIÑOS • HERNIA DIAFRAGMATICA • GASTROSQUISIS. • ONFALOCELE • EXTROFIA VESICAL.

17. MODALIDADES • DPCA: DIALISIS PERITONEAL CRONICA AMBULATORIA . • DPCC. DIALISIS PERITONEAL CICLICA CONTINUA • DPA :DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA : • DPN: DIALISIS PERITONEAL NOCTURNA. • DPT: DIALISIS PERITONEAL TIDAL • DPPLUS. DIALISIS PERITONEAL “PLUS”

18. DPCA y DPCC

19. Representación de la DPAD

20. Representación de la DPN

21. Representación de la DPI

22. Técnica de DP Tidal

23. COMPLICACIONES EN DIALISIS PERITONEAL

24. INTRODUCCION • SU INCIDENCIA EN NIÑOS ES MAS ALTA QUE EN POBLACION ADULTA

25. TEMPRANAS • SANGRADO • FUGAS • DRENAJE DEFICIENTE • IMPLANTE EXTRAPERITONEAL • PERFORACIÓN • PERITONITIS TEMPRANA • DOLOR ABDOMINAL • INFUSIÓN DEFICIENTE • MIGRACIÓN DEL CATÉTER

26. TARDÍAS • INFECCIÓN DEL ORIFICIO DE SALIDA. • EXTRUSIÓN DEL CUFF. • HERNIAS • FUGAS

27. CLASIFICACION • INFECCIOSAS: • REPRESENTAN EL 73 % DE TODAS LAS COMPLICACIONES • CAUSA MAS COMUN DE HOSPITALIZACION • RIESGO DE VIDA • PERITONITIS, INFECCIÓN DEL ORIFICIO DE SALIDA Y DEL TUNEL SUBMUCOSO.

28. FACTORES QUE FAVORECEN PERITONITIS • ENTRADA DEL CATETER DESDE LA PIEL • SE MODIFICA LA BARRERA PROTECTORA • NIVELES DESCENDIDOS DE IgG Y C3 • ALTERACION MACROFAGICA PERITONEAL

29. INCIDENCIA • UN EPISODIO CADA 25-35 PACIENTES/MES EN DPCA. • UN EPISODIO 30-50 PACIENTES/MES EN DP AUTOMATICA • NIÑOS. UN EPISODIO CADA 10-18 PACIENTES/MES • EN GENERAL 0.65 CASOS POR PACIENTE AÑO RIESGO • EN EL PRIMER AÑO LA POSIBILDAD DE PADECER ES MAS ALTA EN NIÑOS QUE EN ADULTO

30. TASA PERITONITIS /PAR TASA DE PERITONITIS /100 PAR TASA DE PERITONITIS / PACIENTE 0.59 59.19 1 Episodio cada 20.27 meses EPIDEMIOLOGIA DE LA PERITONITIS EN EL PROGRAMA DE DPCA-SIS2006

31. ETIOPATOGENIA • GERMENES: • 55% GRAMPOSITIVOS: STAPH AUREUS, STAPHILOCOCOUS EPIDERMIDIS, STREPTOCOCOS VIRIDANS • 20-22% GRAM NEGATIVOS • EN UN 20-50 % NO SE CONSIGUE AISLAR GERMEN

32. VIAS DE ENTRADA • VIA CANALICULAR • VIA PERICANALICULAR • VIA HEMATOGENA • TRANSMURAL

33. VIAS DE ENTRADA • VIA CANALICULAR • CONTAMINACIONES ACCIDENTALES • DEFICIENTE ASEPSIA DURANTE LOS INTERCAMBIOS • DEFECTOS ROTURAS EN LAS LINEAS Y BOLSAS • VIA PERICANALICULAR: • COLONIZACION PREVIA DEL CATETER O DEL TUNEL SUBCUTANEO • VIA HEMATOGENA: • DIENTES ,INFECCIONES RESPIRATORIAS • VIA TRANSMURAL: ORIGEN INTESTINAL

34. INMUNOLOGIA • SE ALTERA LA FUNCION FAGOCITARIA DE LOS MACROFAGOS • DISMINUUCION DE LOS NIVELES DE IgG • NIÑOS MAS PEQUEÑOS MAS SUSCEPTIBLES

35. CLINICA Y DIAGNOSTICO • SIGNOS Y SINTOMAS DE IRRITACION PERITONEAL • LIQUIDO PERITONEAL TURBIO CON RECUENTO CELULAR MAYOR DE 100 cel/mm3 CON MAS DEL 50% DE NEUTROFILOS • PRESENCIA DE BACTERIAS EN LIQUIDO PERITONEAL Y CULTIVO

36. CLINICA Y DIAGNOSTICO • SIGNOS Y SINTOMAS DE IRRITACION PERITONEAL • FIEBRE • DOLOR ABDOMINAL • RECHAZO A LOS ALIMENTOS • VOMITOS • PERIODO DE INCUBACION DE 24-48 HORAS

37. CLINICA Y DIAGNOSTICO • RECUENTO CELULAR • OBTENCION DE LA MUESTRA • DE LA PRIMERA BOLSA • CULTIVO INMEDIATO

38. TRATAMIENTO • LO ANTES POSIBLE • CULTIVAR SIEMPRE EL ORIFICIO DE SALIDA • TRES LAVADOS RAPIDOS CON SOLUCION DE DIALISIS HEPARINIZADA • LUEGO EL ULTIMO CON LA BOLSA CON EL ANTIBIOTICO MAS HEPARINA DE 1000UI/Lt.

39. TRATAMIENTO • EL ANTIBIOTICO: • DOSIS DE CARGA EN EL PRIMER INTERCAMBIO Y LUEGO CON DOSIS DE MANTENIMIENTO • ANTIBIOTICO DE ACUERDO A SENSIBILIDAD LOCAL

40. LIQUIDO TURBIO EVALUACION DEL LIQUIDO PERITONEAL GRAM, CULTIVO, RECUENTO CELULAR INICIAR TERAPIA EMPIRICA HISTORIA DE INFECCION PORTADOR NASAL,INFECCION DEL TUNEL,INFECCION DEL ORIFICIO FIEBRE, DOLOR ABDOMINAL MENOR DE 2 AÑOS NO FIEBRE DOLOR ABDOMINAL LEVE NO FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION SEVERA CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION Y CEFTAZIDIMA VANCOMICINA MAS CEFTAZIDIMA

41. GRAM POSITIVO DESCONTINUAR CEFTAZIDIMA METICILINO RESISTENTE NO METICILINO RESISTENTE ENTEROCCOCO STREPTOCCOCO DESCONTINUAR REGIMEN EMPIRICO ADICIONAR AMPICILINA VANCOMICINA O CLINDAMICINA CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION

42. GRAM NEGATIVO DESCONTINUAR CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION O VANCOMICINA ANAEROBIOS MULTIPLES GERMENES PSEUDOMONA E. COLI , PROTEUS CONTINUAR CEFTAZIDIMA COMBINAR CON OTRO AGENTE PATOLOGIA ABDOMINAL METRONIDAZOL CEFTAZIDIMA

43. PREVENCION • PORTADORES NASALES • REPOSO DEL CATETER 15-20 DIAS • CUIDADOS DEL ORIFICIO

44. INFECCION DEL TUNEL Y DEL ORIFICIO DE SALIDA DEL CATETER

45. INFECCION DEL ORIFICIO DE SALIDA Y DEL TUNEL • INCIDENCIA: • 1 EPISODIO CADA 24-48 PACIENTE/MES • 25-75% DE TODAS LAS COMPLICACIONES • 20-30% PUEDEN DESEMBOCAR EN UNA PERITONITIS • HOSPITALIZACION

46. ETIOPATOGENIA Y PREVENCION • GERMENES: STAP AUREUS, EPIDERMIDIS, PSEUDOMONA • ASOCIADO A PORTADOR NASAL SANO • RIFAMPICINA 5-10 mg/kg/dia POR 5 DIAS

47. ETIOPATOGENIA Y PREVENCION • OTROS FACTORES: • IRRITACION MECANICA • TEJIDO DE GRANULACION • HIPERSENSIBILIDAD • CUIDADO DEL CATETER • INMOVILIZACION DEL CATETER POR 15-20 DIAS • HEMATOMAS

48. CLINICA Y DIAGNOSTICO • DOLOR • ENROJECIMIENTO • HINCHAZON • TEJIDO DE GRANULACION EXUBERANTE Y SANGRANTE • DRENAJE PURULENTO

49. COMPLICACIONES DE ORIFICIO DE SALIDA • CLASIFICACIÓN: - AGUDA - CRÓNICA • OTRAS CAUSAS: - EXTRUSION DEL CUFF - ORIFICIO TRAUMÁTICO

50. INFECCION AGUDA DEL O.S. • ERITEMA • SENSIBLE Y DOLOROSO • COSTRA: ALREDEDOR DEL ORIFICIO • DRENAJE: - PURULENTO O SANGUINOLENTO. - ESPONTÁNEO O POR PRESIÓN. • EPITELIO: AUSENTE. • TEJIDO DE GRANULACIÓN: ABUNDANTE PERIORIFICIAL Y/O EN EL SENO.