Conf. Dr. Antigona Trofor

“Chetionarul CAT in BPOC - primul instrument de imbunatatire a dialogului dintre medic si pacient” Conf. Dr. AntigonaTrofor

Epidemiologie 210 millioanepacienţi Mortalitate 3 milioanedeceseîn 2005 (5% din totalitateadeceselor) Progresieestimată A treiacauză de decesîn 2030 >30% creşterea numărului de deceseîn următorii10 anifărăimplementareaunor măsuri de prevenţie Variabilitate 90%din deceseîn ţările cu veniturimicişimedii– în care nu suntdisponibilesauimplementatestrategiieficiente de prevenţieşi control BPOC la nivel global Estimates from the Global Burden of Disease study show COPD resulted in 2.75 million deaths overall representing 4.8% of all deaths worldwide. Cigarette, Global Burden, Mortality, Prevalence World Health Organization. 2009.

BPOC este singura cauză majoră de decesîn întreaga lume care a crescut semnificativîn ultimii ani Proporţia din ratade deces din 1965 3,0 Boală coronariană ischemică AVC Alte Boli CV BPOC Toate celelalte cauze 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 +163% 0 –59% –64% –35% –7% Modificările procentuale ale ratelor de deces ajustate după vârstă în SUA,1965–1998 CV = cardiovasculare Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Pana in 2020 BPOC va deveni a 3-a cauza de mortalitate din lume 1990 2020 Boala coronara ischemica Boli cerebrovasculare Infectii de tract respirator inferior Boli diareice Afectiuni perinatale BPOC Tuberculoza Pojar Accidente rutiere Cancer pulmonar 3 6 Cancer de stomac HIV Suicid Murray & Lopez LANCET 1997

A patra cauză de deces cu potenţialul de a deveni a treia cauză de deces în următorii15 ani 200,000–300,000 decese anual în Europa Pierderi în productivitatea muncii cauzate de BPOC €28.5 miliarde anual BPOC în Europa COPD is currently the fourth largest killer in the European Union and is predicted to become the third biggest killer within the next 15 years. Cost, Mortality European Lung Foundation. Raise awareness about COPD in the EU. 2006.

Datele studiului referitor la impactul BPOC în Europa şi America de Nord în 20001 (n=3265) au indicat următoarele: 36%dintre cei pe care dispneea i-a împiedicat să părăsească domiciliul şi-au descris starea ca fiind medie sau moderată 60%dintre cei cu apariţia dispneei după câteva minute de mers pe o suprafaţă plană şi-au descris starea ca fiind medie sau moderată Pacienţii pot subestima impactul bolii de care suferă 1. Rennard S et al. Eur Respir J 2002;20:799–805.

BPOC are un impact semnificativ asupra pacienţilor*1 Impactul BPOC în Europa şi America de Nordîn 2001 100 <65 ani 65 ani 80 †p<0.05 † 60 Subiecţi cu limitari (%) 40 20 0 Activităţi sportive şi recreative Efort fizic normal Activitati sociale Somn Activităţi casnice Viaţă sexuală Familie *Persoanele cu vârste≥45ani diagnosticate cu emfizem, bronşită cronică sau BPOC, sau care respectă definiţia simptomatică a bronşitei cronice. 1. Rennard S et al. Eur Respir J 2002;20:799–805.

Exacerbările BPOC nu suntîntotdeauna raportate Chiar şi după diagnosticarea BPOC, pot avea loc exacerbări ale bolii care nu sunt raportate, ceea ce conduce la un tratamentsuboptim al afecţiunii1,2 100 90 80 70 n=61* 60 Pacienţi (%) 50 40 51% 49% 30 20 10 Adaptat din Seemungal TARet al2 0 Exacerbare raportată† Exacerbare neraportată† • *Un total de 190 exacerbari pe parcursul unui an • †Exacerbare diagnosticată în cazul în care următoarele simptome s-au manifestat pe parcursul a≥ 2 zile consecutive: • 2+ simptome majore (dispnee, expectoraţie purulentă, expectoraţie abundentă) • 1 simptom major + 1 simptom minor (rinoree abundentă, dificultăţi de respiraţie, dureri în gât, tuse, febră) 1. Wilkinson TM et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;169;1298–1303. 2. Seemungal TAR et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1418–1422

Şi atunci ce facem când suntem faţăîn faţă cu aceşti pacienţi?

Stabilirea unui limbaj şi a unei înţelegeri comune medic-pacient este necesară pentru gestionarea optimă a BPOC Sunt bine, dar nu pot urca scările fără să rămân fără suflu Ce mai faci? Sunt bine, cred

Ce facem în timpul unei vizite normale de control în cazul unui pacient cu BPOC? • Intrebăm despre simptomatologie? • Intrebăm despre starea de sănătate în general? • Efectuăm o măsurătoare spirometrică? • Intrebăm despre persistenţa obiceiului de a fuma? • Discutăm despre vreme? • Intrebăm despre limitările pe care le resimte pacientul în viaţa de zi cu zi? • Verificăm tehnica inhalatorie?

Ce facem în timpul unei vizite normale de controlîn cazul unui pacient cu BPOC?Care dintre aceste intrebări sunt de fapt importante pentru a decide ce facem în continuare? • Intrebăm despre simptomatologie? • Intrebăm despre starea de sănătate în general? • Efectuăm o măsurătoare spirometrică? • Intrebăm despre persistenţa obiceiului de a fuma? • Discutăm despre vreme? • Intrebăm despre limitările pe care le resimte pacientul în viaţa de zi cu zi? • Verificăm tehnica inhalatorie?

Necesitatea unei înţelegeri adecvate a impactului BPOC, atât din partea pacientului, cât şi din partea medicului Stabilirea unui limbaj şi a unei înţelegeri generale medic-pacient este necesară pentru gestionarea optimă a BPOC Simpla măsurarea funcţiei pulmonare nu reflectă impactul BPOC Este necesar ca medicii şi pacienţii să aibă la dispoziţie o metodă standard de evaluare a impactului BPOC O mai bună înţelegere va permite o gestionare optimă a pacientului Un nou chestionar ar trebui să fie scurt şi simplu, auto-administrat, adecvat pentru uz frecvent şi ar trebui să realizeze o evaluare generală a impactului BPOC asupra pacientului

Chestionarele existente actual • Relevante în privinţa impactului bolii • Comprehensive – conţin multiple domenii de investigare • Reproductibile şi transparente • Utile pentru ca aduc mult mai multe informaţii comparativ cu simplul “Cum te mai simţi astăzi?”

Diferenţele dintre chestionarele de evaluare a impactului BPOC Diferenţe comparativ cu CAT CCQ, Clinical COPD Questionnaire; MRC, Medical Research Council; SGRQ, St George’s Respiratory Questionnaire. 1. Jones PW et al. Resp Med 1991; 85 (Suppl B): 25–31; 2. Bestall JC et al. Thorax 1999; 54: 581–586; 3. Van der Molen T et al. Health Qual Life Outcomes 2003; 1: 13–22.

Contribuţii la procesul de dezvoltare CAT Contribuţia pacienţilorsi a unororganizaţii de renume implicate în managementulbolilorrespiratorii Paul Jones (Regatul Unit) David Price (Regatul Unit) Christine Jenkins (Australia) Fernando Martinez (SUA) Thys Van der Molen (Olanda) Marianella Salapatas (Preşedinte EFA) Alvar Agusti (Spania) Marc Miravitles (Spania) Nicholas Roche (Franţa) Peter Kardos (Germania) Mike Thomas (Regatul Unit) Otto Bauerle (Mexic) Eduardo Calvo(Spania) Comitet Director alcătuit din experţi internaţionali independenţi, cu sprijinul GSK • EFA (Federaţia Europeană a Asociaţiilor de Pacienţi suferind de Alergii şi Boli Respiratorii ) • IPCRG– International primary care Respiratory Group (Federatiainternationala a medicilor de familie – grupul de bolirespiratorii) • Comitetul Ştiinţific al Societăţii Europene de Boli Respiratorii (ERS) • Au existat de asemenea discuţii cu comisiile de dezvoltare a ghidurilorterapeutice Acestchestionar a fostelaborat cu sprijinul GlaxoSmithKline CAT constituiemarcainregistrata a grupului de companii GlaxoSmithKline

Învăţând din alte patologii • Instrumente simple au fost dezvoltate, validate şi utilizate în ultimii ani pentru a facilita dialogul eficient dintre pacient şi medic • Testul de Control al Astmului (ACT™) • Scorul Internaţional al Simptomelor Prostatice (IPSS) • Instrument de evaluare a riscului de fractură secundară osteoporozei (FRAX™) Este necesară utilizarea unui instrument simplu pentru a asigura înţelegerea reciprocă a stadiului şi impactului bolii şi o gestionare optimă a BPOC în viitor

Este un instrument de comunicare intre medicşi pacientîn condiţiile timpului limitat pe care-l au la dispoziţie Ajută medicul săînţeleagă mai bine impactul BPOC asupra pacientului Ajutăpacientul să exprime în detaliu ce il afectează Identifică aspecte ce pot necesita investigaţii suplimentare Ajută la evaluarea progresieişi deteriorării BPOC Ce este CAT?

CATnu va realiza: Diagnosticarea BPOC / înlocuirea spirometriei Măsurarea “controlului” Evaluarea severităţii BPOC şi a severităţii impactului Ghidarea medicilor în luarea de decizii specifice de gestionare şi tratament, ci doar de avertizare a necesităţii de modificare a tratamentului Ce nu este CAT?

Utilizarea CAT De ce? De către cine? Când?

Motivele ce susţin utilizarea CAT • CAT este un chestionar simplu şi scurt care poate fi completat cu uşurinţă şi rapiditatede către pacientul cu BPOC. • CAT creează un cadru propice pentru începerea unei discuţii eficiente între medic şi pacient. • CAT are scopul de a vă ajuta atât pe dumneavoastră cât şi pe pacient să obţineţi o înţelegere comună şi o evaluarecât mai obiectivăa impactuluibolii asupra calităţii vieţii.

Motivele ce susţin utilizarea CAT • CAT vă poate ajuta să identificaţi în ce domenii BPOC are o influenţă semnificativă asupra stării de sănătate a pacientului. • În consecinţă, veţi avea mai multe informaţii în momentul discuţiei cu pacientul şi veţi putea lua decizii privind managementul, astfel încât să-i oferiţi pacientul dumneavoastră o calitate a vieţii îmbunătăţită.

Care sunt pacienţii potriviţi pentru completarea CAT? • CAT se adresează tuturor pacienţilor diagnosticaţi cu BPOC • CAT a fost elaborat şi validat la pacienţi cu grade diferite de severitate a BPOC conform definiţiei Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) • Nu va ajuta la identificarea co-morbidităţilor şi nici nu va oferi informaţii pentru deciziilor de management ale acestora.

Incadrarea CAT în evaluarea clinică a BPOC • CAT asigură informaţii suplimentare celor obţinute prin alte evaluării clinice a BPOC recomandate de ghidurile actuale de management (evaluarea riscului de exacerbare şi a gradul de obstrucţie al căilor aeriene, evaluate prin intermediul spirometriei).

Instrucţiuni pentru completarea chestionarului CAT • Conţinutul chestionarului CAT a fost dezvoltat prin consultarea pacienţilor cu BPOC. • Include 8 întrebări simple pe care pacienţii le pot înţelege şi la care pot răspunde cu uşurinţă. • Nu este necesar să îi ajutaţi pentru completarea acestuia. • De fapt, este mult mai bine să îl completeze în mod independent.

Recomandări privind frecvenţautilizării CAT • Frecvenţa optimă pentru completarea CAT urmează să fie determinată conform utilizării în condiţii reale în practica clinică. • Până în momentul în care devin disponibile date suplimentare referitoare la acest aspect, comitetul de elaborare recomandă ca pacienţii să completeze chestionarul CAT la fiecare 3 luni.

Intervalul de scor în CAT • Intervalul de scor al CAT este între 0-40 • Implicaţia scorurilor CAT trebuie interpretată în corelaţie cu gradul de severitate a bolii pentru fiecare pacient. • Se aşteaptă ca pacienţii cu BPOC mai sever (conform GOLD) să aibă scoruri mai mari.

Intelegerea scorului • Scorul initial (prima administrare a chestionarului) • la un pacient cu BPOC poate fi folosit pentru a testa daca scorul pacientului este mai ridicat decat ne asteptam dupa evaluarea clinica • scorurile cu valorile mari pentru anumite elemente din CAT (pentru un VEMS dat) pot indica nevoia de iniţieresau adăugarea unei intervenţii • Scorul longitudinal (administrarea secvenţialăîn timp) poate fi folosit pentru a evalua: - dacă pacientul raspunde la tratament - dacă starea de sănătate a pacientului s-a deteriorat Daca scorul CAT nu se modifică, tratamentul nu trebuie oprit,deoarece îmbunătăţirea calităţii vieţii nu este singurul obiectiv al terapiei.

Relaţia între scor şi întrebări • CAT pune la dispoziţie un scor general care semnifică: • Gradul de extindere/impact al BPOC asupra pacientului • Gradul de modificare al acestui impact în urma tratamentului • Fiecare întrebare cu scor mare reprezintă • Zona în care atât medicul cât şi pacientul trebuie să se concentreze pentru o analiză mai atentăşiinvestigaţii suplimentare ŞI

Ce înseamnă o “modificare” a scorului CAT? • Ce modificare (creştere) în scorul CAT înseamnă o deteriorare din punct de vedere clinic, una care să necesite reevaluarea abordării tratamentului existent? • Comitetul de Elaborare a chestionarului CAT sugerează o modificare de minim 2 puncte

Relaţia între întrebări şi aspectele importante ce necesită evaluare în BPOC Simptome 1,2,3,4 Statusul mental 6 Statusul funcţional 5 Gradul de oboseală 7 Gradul de dispnee 4 Limitarea activităţilor 8 Exacerbări 1,2

Efectul exacerbărilor asupra scorurilor CAT • Scorurile CAT la pacienţii cu exacerbări moderat-severe sunt cu aproximativ 5 unităţi mai mari decât cele ale pacienţilor fără exacerbări. • Pe baza cunoştinţelor din acest moment, cel mai probabil aceasta va fi amploarea modificării scorului CAT în momentul în care un pacient are o exacerbare. • O altă potenţială aplicare a CAT ar putea fi evaluarea gradului de recuperareîn urma unei exacerbări acute prin reevaluarea scorului CAT la 2-3 luni de la producerea evenimentului.

CAT - sprijin în managementul exacerbărilor • Prin identificarea unor scoruri mari la intrebările privind simptomatologia • Identificarea menţinerii unor scoruri generale marila evaluarea următoare poate atrage atenţia în privinţa necesităţii suplimentarii acţiunilor terapeutice.

Evaluarea răspunsul la tratament cu ajutorul CAT • Testul CAT are un grad mare de reproductibilitate, similar VEMS • Se considerăcă amploarea relativă a răspunsului la tratament pe care îl indică va fi similară cu cel oferit de VEMS. • Testul CAT va fi o metodă sigură de evaluare a răspunsului la tratament în general, dar mai puţin eficient în evaluarea raspunsului individual la un tratament specific. • Cu toate acestea, CAT va asigura o evaluare a stării de sănătate a pacientului care va fi foarte utilă în evaluarea iniţială şi pentru urmărirea evolutiei pe termen mediu şi lung.

Utilizarea întrebărilor incluse în CAT • CAT trebuie folosit ca întreg. • CAT a fost validat sub forma unui chestionar de 8 intrebări, iar acestea nu trebuie fragmentate sau folosite individual. • Aceasta va reduce integritatea şi capacitatea de evaluare a chestionarului. • Cu toate acestea, răspunsul la întrebările individuale poate fi folosit pentru a vă indica acele domenii legate de starea de sănătatea a pacientului care pot fi afectate mai sever decat altele. Ex.: Un pacient poate avea scoruri mai mari pentru tuse şi spută, în timp ce altul este posibil să aibă scoruri maxime la intrebarile despreactivitate sau somn

Testul cultural al CAT Utilizarea terminologiei CAT în afara limbii engleze • Obiectiv: • De a menţineintegritatea CAT în toate ţările: • Anumiţi termeni pot fi adaptaţi în vederea asigurării integrităţii culturale • Înlocuirea intrebărilor nu va fi permisă pentru a asigura validitatea chestionarului • Pentru a atinge acest obiectiv: • CAT a fostvalidat în diverse locaţii similare sau diferite din punct de vedere cultural • După validarea avut loc traducerea şi analiza cognitivă a CAT

Traducerea şi analiza cognitivă • Procesul de validare lingvisticăa fost atent supravegheat pentru a nu se pierde sensul intrebărilor în procesul de traducere şi pentru a păstra validitatea chestionarului • Traduceri din engleza în limba ţintă, de către persoane diferite, vorbitori nativi de limbăţintă, validate de terţe persoane • Traducerea obţinută a fost retradusăîn limba engleza de alte persoane vorbitori nativi de limbăţintă, fără acces la chestionarul original în limba engleză pentru a se verifica dacă se obţine varianta originală • Aprobare de către un consiliu medical după armonizarea traducerii • Verificarea finalăde către un număr de pacienţi cu BPOC vorbitori nativi de limbăţintă pentru verificarea înţelegerii sensului fiecarei întrebări

Traducere • Chestionarul a fost tradus într-un număr de 15 limbi (inclusiv româna) urmând să se finalizeze traducerea într-un număr important de limbi la nivel global • Disponibil on-line la adresa www.CATestonline.org • CAT va fi disponibil şi poate fi folosit gratuit oriunde (utilizarea sa nu va atrage nici un fel de costuri).

Utilizare uşoarăîn practica de zi cu zi • Completarea CAT necesită aproximativ 2 minute • Completat de pacient – fără efort suplimentar din partea medicului • Poate fi completat: • Acasă • In sala de aşteptare • In timpul consultaţiei

Rolul CAT în managementul BPOCExemplificare a gradelor de impact şi intervenţiile recomandate

Concluzii - CAT în practică CAT îi va ajuta pe medici să înţeleagă starea fiecărui pacient în orice moment dat CAT va oferi medicilor şi pacienţilor o înţelegere generală asupraboliişi o evaluare a impactului BPOC CAT nu va diagnostica BPOC, nu va înlocui spirometria şi nu va măsura gradul de control al bolii CAT va contribui la optimizarea gestionării BPOC

Concluzii: Beneficiileşi viitorul CAT CAT- chestionar de evaluare validat, scurt şi simplu care măsoară impactul general al BPOC asupra pacienţilor CAT va asigura înţelegerea necesară atât de către medic, cât şi de către pacient pentru o gestionare optimă a BPOC CAT va contribui la detectarea schimbărilor produse de-a lungul evoluţiei şi tratamentului CAT va permite utilizarea regulată atât de către medici, cât şi de către pacienţi pentru monitorizarea afecţiunii CAT a fost tradus într-o gamă largă de limbi străine şi a fostsupus unei analize cognitive CAT estedisponibil gratuitpewww.CATestonline.org

Concluzii • CAT marchează o dezvoltare importantă şi unică în gestionarea şi asistenţa acordată pacienţilor diagnosticaţi cu BPOC • BPOCreprezintă o sursă semnificativă de îngrijorare pentru sistemele de sănătate,medicişi pacienţi deopotrivă • Sunt necesare noi iniţiative pentru reducerea poverii BPOC • CATpoate contribui la o mai bună înţelegere a impactului BPOC atât de către medici, cât şi de către pacienţi • Acesttest va permite luarea de decizii terapeutice adecvate, încercareade aoptimizeza calitatea vieţii pacientului şi de areduce impactul afecţiunii.

Discuţii

Conf. Dr. Antigona Trofor