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Caso Clínico

Caso Clínico. SMC. Fecha de ingreso: mayo 8 de 2008 Fecha de egreso: mayo 17 de 2008 27 años Sexo femenino. Natural y residente: Bogotá. Ocupación: secretaria. Información general. “Palpitaciones”. Motivo de consulta. Sensación de palpitaciones. Inicio súbito mientras comía.

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  1. CasoClínico

  2. SMC. Fecha de ingreso: mayo 8 de 2008 Fecha de egreso: mayo 17 de 2008 27 años Sexo femenino. Natural y residente: Bogotá. Ocupación: secretaria. Información general

  3. “Palpitaciones” Motivo de consulta

  4. Sensación de palpitaciones. Inicio súbito mientras comía. “asfixia” Primer episodio. Sin dolor toráxico. Enfermedad actual.

  5. Sin antecedentes patológicos o quirúrgicos. Trauma de rodilla dos semanas antes del ingreso, inmovilizada con un vendaje “bultoso”. Arcoxia, provera. Fumadora de 3 cigarrillos día hasta la actualidad. Antecedentes

  6. “Buenas condiciones generales”. Fc: 111x´ Fr: 21 TA: 85/64 Afebril. Sin signos de cor pulmonale. Auscultación pulmonar normal. Abdomen normal. Extremidades: equimosis en la cara lateral de la rodilla izquierda sin diferencia en los perímetros. Examen físico

  7. Mujer joven. Cuadro de inicio súbito Taquicardia y disnea. Hipotensión Inmovilismo Posibilidades diagnosticas iniciales. Tromboembolismo pulmonar Taquicardia supraventricular Hipertiroidismo. Espasmo esofágico

  8. Posibilidades diagnosticas iniciales. Factores de riego (inmovilísimo, tabaquismo, anticonceptivos) Tromboembolismo pulmonar Hipertiroidismo. Taquicardia sinusal inadecuada Espasmo esofágico Único signo Inicio súbito Diagnóstico de descarte

  9. Ayudas diagnósticas

  10. Radiografía de tórax.

  11. Cor pulmonale con severa disfunción del Ventrículo derecho. PSAP: 68 Insuficiencia pulmonar y tricuspidea severa. Vena cava inferior dilatada. VD: 34 mm VI: 28 mm. Ecocardiograma.

  12. Angiotac

  13. 08 – 05- 08

  14. 08 – 05- 08

  15. TEP MASIVO Diagnóstico

  16. Trombolisis con estreptokinasa. Sin complicaciones. Fibrinógeno. Heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas Tratamiento y evolución

  17. Ventrículo derecho de tamaño y función normal. PSAP: 50 mm/Hg Sin insuficiencia pulmonar, Insuficiencia tricuspidea leve VD: 26 mm VI: 44 mm. Ecocardiograma post trombolisis • Cor pulmonale con severa disfunción del Ventrículo derecho. • PSAP: 68 • Insuficiencia pulmonar y tricuspidea severa. • Vena cava inferior dilatada. • VD: 34 mm VI: 28 mm.

  18. Adecuada Anticoagulacion hasta INR de 2 Salida Evolución

  19. 12 – 05 - 08

  20. 12 – 05 - 08

  21. Estable o inestable ? Preguntas en el momento de tomar decisiones para el tratamiento

  22. Estable o inestable ? Presión sistólica menor de 90 Índice de shock: FC / TAS = 1.24. INESTABLE Preguntas en el momento de tomar decisiones para el tratamiento

  23. Trombolisis ? TEP masivo. TEP submasivo Preguntas en el momento de tomar decisiones para el tratamiento

  24. Arch Intern Med. 2007;167:74-80

  25. Trombolisis. Con que agente trombolítico? Preguntas en el momento de tomar decisiones para el tratamiento

  26. Con que?

  27. Sangrado mayor, infusión vs bolo de alteplase: (RR: 0.64; 95% CI: 0.43–0.96; p 0.03) Sangrado mayor, infusión de alteplase vs estreptokinasa: (RR: 0.62; 95% CI: 0.4–0.96; p 0.03).

  28. No trombolisis. Heparina no fraccionada o de bajo peso molecular ?. Preguntas en el momento de tomar decisiones para el tratamiento

  29. 2006;129;192-197 Chest

  30. El tratamiento del tromboembolismo pulmonar requiere la individualización del caso. El índice de shock es aparentemente el mejor marcador hemodinámico para predecir mortalidad. Aunque con relativamente poco soporte, la trombolisis está indicada en los pacientes con TEP masivo y posiblemente en algunos casos submasivos. Conclusiones

  31. Conclusiones II • En relación a la anticoagulación, no hay diferencias entre la HNF y las HBPM. • Aparentemente la resolución espontánea de los coágulos no es la regla antes de los 11 meses en los pacientes con TEP • El conocimiento de los factores que derivan en la resolución o no de los coágulos, posiblemente facilite la toma de decisiones en los casos difíciles.

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