VASCULAR TRAUMA: Exposure and Technical Points ترضیضات وعائی معروضیت و نکات تکنیکی

1. Defense Institute for Medical Operations(DIMO)انستیتیوت دفاعی برای عملیات های صحی VASCULAR TRAUMA: Exposure and Technical Pointsترضیضات وعائی معروضیت و نکات تکنیکی Surgical Trauma Response Techniques (STRT) تکنیک های جوابی ترضیضات جراحی

2. OBJECTIVESموضوعات • Describe the current evaluation and diagnostic protocols used in patients suffering vascular injury. • ارزیابی و پروتوکول های تشخیصیه را که برای مریضان متأثر از صدمات وعائی به کار میرود تشریح نمائید. • Discuss surgical exposure and vascular repair techniques used in patients with vascular trauma. • در مورد معروضیت جراحی و تکنیک های ترمیم وعائی که در مریضان متأثر از ترضیضات وعائی به کار میرود مباحثه نمائید. • Identify the management of complications with patients experiencing vascular trauma.

3. Vascular Traumaترضیض وعائی Peripheral Vascular Injuries Predominate (~ 75%) صدمات وعائی محیطی بارز(75%) • Secondary to low survivability of truncal vascular injuries صدمات ثانوی الی غیرقابل نجات وعائی تنه • Upper extremity injuries predominate civilian literature صدمات نهایت علوی بیشتر متبارز در نشرات لیتراتور • Iatrogenic injuries increasing صدمات Iatrogenic ازدیاد میابد.

4. Wartime Arterial Injuries:Vietnam Vascular Registryصدمات شریانی زمان جنگ :راجستر وعائی در ویتنام Extremity injuries predominate (> 90%) صدمات نهایات متبارز(>90%) • Superficial femoral and popliteal artery injuries most common معمول ترین صدمات شرائین سطحی فخذی و popliteal • Popliteal injuries associated with the highest amputation rate (29.5%) صدمات popliteal مترافق با بلند ترین میزان قطع اعضاء(29.5%) Concomitant injuries common صدمات معمول مترافقه • Nerves (42.4%), Veins (37.7%), Bone (28.5%) عصب(42.4%)، اورده (37.7%)، عظام (28.5%) Rich et al. J Trauma, 1970

5. Wartime Arterial Injuries:North Vietnamese Perspectiveصدمات شریانی زمان جنگ چشم انداز ویتنام شمالی Extremity injuries predominate: Upper extremity (11%), lower extremity (66%) صدمات بارز نهایات: نهایت علوی (11%)، نهایت سفلی (66%) • Femoral artery injury (53%) صدمات شریان فخذی (53%) • Popliteal (7%)شریان پوپلیتال • Combined artery/vein injury (46%) صدمات مختلط شریانی / وریدی (46%) Nguen Han Zy, Medicina 1985

6. Wartime Arterial Injuries:Soviet Army – Afghanistanصدمات شریانی زمان جنگ اردوی اتحاد شوری – افغانستان • Bullet injuries predominated (77.2%): Due largely to lack of mine warfare until the 3rd year of the conflict. صدمات متبارز ناشی از اصابت گلوله(77.2%):اکثرأ در اثر عدم موجودیت ماین ها الی سال سوم نبرد • Higher incidence of subclavian and axillary arterial injury secondary to mountainous terrain. وقوعات بلندتر صدمات شریانی تحت تقوی و axillary در قدمه دوم نظر به اراضی کوهستانی • Combined arterial/venous injuries (79.7%) صدمات مختلط شریانی / وریدی (79.7%) Makhlin and Khomutov, Soviet Army 1991

7. Wartime Arterial Injuries:The Balkans: Croatian Civil Warصدمات شریانی زمان جنگ بالقان : جنگی داخل کروشیا Local casualty experience with lower extremity injuries: تجربه مصدوم محلی در رابطه به صدمات نهایت سفلی . • 53 of 4545 casualties had major arterial injuries. ازجمله 4545 تن 53 تن از مصدومات صدمات کبیره شریانی داشتند. • 71% (n = 38) required arterial reconstruction 71%(n = 38) به ترمیم دوباره شریانی ضرورت داشتند. • Exceptional follow-up for Wartime/Civilian injuries: >90% f/u تعقیب استثنائی برای زمان جنگ / صدمات ملکی :> 90% f/u • 88% (ePTFE) to 92% (vein) patency and limb salvage at 40 months. Lovric et al. J Cardiovasc Surg 1996

8. What Can We Learn from War?Transport Timeما از جنگ چی آموخته میتوانیم ؟زمان انتقالات یا ترانسپورت

9. *Afghanistan:افغانستان Soviet Army اردوی شوروی وقت Centralized medical center for Soviet Army: Kabul, Afghanistan مرکز صحی مرکزی برای اردوی شوروی وقت : کابل افغانستان • Acted as II, III, IV echelon منحیث اچالون دو، سه و چهار عمل میکرد. • Treated ischemic limbs with selective revascularization based upon viability criteria (revascularization, ligation or amputation) اطراف اسکیمیک را با ریوسکولرایزیشن انتخابی به اساس کریتریای زیست پذیری (ریوسکولرایزیشن ، لیگاشن یا قطع اعضاء ) تداوی مینمودند. • 62% with > 12 hours of ischemia achieved limb salvage with revascularization 62% با >12 ساعت اسکیمیا نجات طرف را با ریوسکولرایزیشن فراهم ساخته اند. • Abandoned arrival time as a criteria for treatment منحیث یک کریتریا برای تداوی زمان ورود قید گردد.

10. Extremity Arterial Traumaترضیض شریان طرف • Result of blunt or penetrating injury نتایج جروحات کند یا نافذه • Arterial injuries threaten life and limb جروحات شریانی تحدید کننده حیات و طرف • Hemorrhageنزف • Ischemiaاسکیمیا • Immediate attention required مستلزم توجه عاجل میباشد. • Very resource intensive منبع فعلی اشتدادی

11. Life Before Limbحیات قبل از طرف یا نهایت • Danger from active hemorrhage is self evident. خطر در اثر نزف فعال بدیهی است . • Danger from ischemia should also be recognized. خطر از اثر اسکیمیا همچنان باید شناسائی گردد. • Limb-salvage is a treatment modality not to be taken lightly. نجات طرف یک شرط تداوی است که نباید دست کم گرفته شود.

12. Ischemia from Vascular Injuryاسکیمیا از اثر جروحات وعائی • Irreversible injury after 6 to 8 hours. صدمات غیر قابل برگشت بعد از گذشت 6 الی 8 ساعت • The 6 – 8 hour window is not inflexible*. صفحه 6-8 ساعت تغیر پذیر میباشد. • Metabolic effects lead to shock, DIC, hyperkinesias, renal failure, acidosis, late sepsis. اثرات میتابولیک به شاک ، علقه شدن منتشر داخل وعائی ، hyperkinesias ، عدم کفایه کلیوی ، اسیدوزس ، و سپسس متأخر میشود منجر میشود. • Metabolic effects of reperfusion can lead to same. اثرات میتابولیک پرفیوژن دوباره میتواند که به عین نتایج منتهی گردد. *Recall the Soviet experience in Afghanistan تجربه شوروی وقت را در افغانستان به خاطر بیاورید.

13. Factors Affecting Ischemic Toleranceفکتور های که بالای مقاومت اسکیمیک اثر دارد • Complete vs. incomplete arterial Vs مکمل در مقابل . قطع نامکمل شریانی • Collateral circulation دوران خون کولاترال • Venous injury جروحات وریدی • Metabolic state وضعیت میتابولیک • Temperature درجه حرارت • Type of tissue نوعیت نسج • Associated injury صدمات مترافقه

14. SVS/ISCVS Clinical Categories of Acute Limb Ischemiaانجمن جراحان وعائی کتگوری های کلینیکی اسکمیای حاد طرف

15. Hard Signsعلایم سخت Circulatory Deficitعدم کفایه دورانی Ischemiaاسکیمیا Pulse Deficitپلس دفوسیت Bruitبرویت Thrill تریل Expanding or توسعه دادن یا Pulsatile Hematomaهیمتوم Activeفعال Hemorrhageنزف

16. Soft Signsعلایم نرم هیمتوم ثابت صدمات جانبی عصب شاک تشریح ناشده Proximityمجاورت

17. Anatomic Localizationتمرکز اناتومیک • Entrance and exit wounds جروحات دخولی و خروجی • Fracture sites محلات شکستگی یاکسور • Pulse examمعاینه نبض • CW doppler • Duplex scanningمقطع گیری مضاعف • Arteriography

18. Angiographic Findings in Traumaدریافت های انجیو گرافیک در ترضیض • Occlusionانسداد • Extravasation • Early venous filling مملو شدن قبل از وقت ورید • Wall irregularities/filling defectsبی نظمی های دیوار / نقیصه های مملو شدن • False aneurysmانوریزم های کاذب

20. Superficial femoral artery شراین سطحی فخذی False aneurysm انوریزم کاذب

22. Radiologist read this change as “spasm”. رادیولوژست های این تغیر را منحیث یک سپزم میخوانند.

23. On-table Angiogram انجیوگرام بالای میز • 3-way stop-cock • وصل کننده (connector ) سه طرفه . • 30 cc syringe (x2) سورنج 300 سی سی(x2) • Contrast (full strength) شفافیت ( با قوت مکمل ) • Heparin saline هبپارین سالین • 20 g angiocatheter انجیو کتیتر 20g • Inflow occlusion جریان داخلی انسداد • Selected imaging of arteries تصاویر انتخابی شرایئین • Cine-loop fluoroscopy فلورسکوپی کاین لوپ

27. General Approach to Vascular Traumaتقرب عمومی به ترضیض وعائی • ATLS, (A, B, C,…manual compression, tourniquet control, etc.) حمایت ترضیضی پیشرفته نجات حیا ت ،(A,B,C ... فشار توسط دست ، کنترول توسط تورنیکیت و غیره) • Anatomic localization تمرکز اناتومیک • Assessment of tissue viability (physical exam may include operative exploration) ارزیابی قابلیت حیات پذیری انساج ( معاینه فزیکی شامل تجسس عملیاتی خواهد گردید) • Vascular control کنترول وعائی • Temporizing vs. definitive repair, revascularization vs. ligation, primary amputation گذرانیدن وقت در مقابل ترمیم دفاعی ، ریوسکولرایزیشن درمقابل لیگاشن ، قطع ابتدائی اعضأ

29. Vascular Exposuresمعروضیت وعائی • Over-prep and over-drape پریپ و دریپ بیش از حد • Use traditional incisions for elective vascular exposure قطع کننده های مروج را برای مکشوف سازی انتخابی استفاده کنید. • Start exposure in uninjured tissue مکشوف سازی بالای انساج غیر مجروح آغاز کنید. • Proximal and distal control کنترول بعیده و قریبه • Problems with veins مشکلات با اورده

30. General Considerations in Obtaining Vascular Controlمشکلات عمومی در فراهم نمودن کنترول وعائی • Incision is chose to expose the normal artery proximal/distal to injury. آله برنده برای مکشوف ساختن شریان نورمال قریبه / بعیده به جرحه انتخاب میگردد. • Use generous incisions (don’t skimp). الات برنده را با دست باز استعمال کنید( خسیس نباشید) • Anatomic knowledge is vital. دانش اناتومیک اهمیت حیاتی دارد. • Proximal/distal control does not always equal “no bleeding.” کنترول قریبه/ بعیده همیشه مساوی به ” عدم خونریزی ” نمیباشد. • Remember the vein. ورید را به خاطر داشته باشید.

31. Methods of Arterial Controlمیتود های کنترول شریانی • Vascular clamp کلمپ وعائی • Rummel tourniquet تورنیکیت رومل • Pott’s vessel loop لو پ وعائی پاتس • Balloon embolectomy catheter کتیتر بالون embolectomy • Sterile pneumatic tourniquet تورنیکیت نوماتیک معقم Remember regional heparin: clamped vessel is filled with static, hypercoagulable blood. هیپارین ساحوی را به خاطر داشته باشید: اوعیه کلمپ شده با خون راکد قابل علقه hypercoagulable مملو میگردد.

32. Rummel Tourniquetتورنیکت رومل Technical Points:نکات تخنیکی • 10F to 16F silastic/plastic tubing (should be fairly stiff) تیوب های 10F- 16F سایلستیک / پلاستیکی ( باید به صورت درست سفت گردند) • Wet umbilical tapes and snare نوار های سروی را مرطوب و تثبیت نمائید. • When passing tapes, ensure the angle does not decrease beyond 90o زمانیکه نوار هارا میگذرانیداطمینان حاصل کنید که زاویه از 90 درجه پائین تر نگردد. • Useful for shunts غیر موءثر برای شنت ها • Can be placed too tightمیتواند که نهایت محکم جابجاگردد.

34. Vessel Loopsلوپ های وعائی Technical Considerations:ملاحظات تخنیکی • Relies upon lateral traction: control well-away from the injury. بالای کشش جناحی اتکاء دارد: به خوبی از جرحه به دور کنترول گردد. • Tag loops at the ends: loops may fracture لوپ های Tag در نهایت: لو پ ها شاید کسر نمایند. • Larger vessels will not occlude. اوعیه بزرگتر مسدود نخواهند گردید. • Shunts may slip unless secured with a clip. شنت ها میلغزند مگر اینکه توسط کلیپ ها تثبیت شده باشند. • Rubber bands may be used in austere setting (Dr. Roostar – Estonian Army). باند های رابری شاید در محلات سخت تطبیق گردد( داکتر روستر از اردوی استونیا)

36. Balloon Embolectomy Cathetersکتیتر های بالون امبولکتومی Technical Considerations ملاحظات تخنیکی • Usual sizes from 2F to 8F; Aortic occluders available. سایز های معمول از 2F تا 8F : انسداد دهند گان ابحری قابل دسترس • Use 2-way stop-cock b/w syringe and catheter. ااز مانعه دو طرفه وال دار میان سورنج و کتیتر استفاده کنید. • Over-inflation may rupture vessels. تراکم (تورم) بیش از حد سبب رپچر اوعیه میگردد. • Over-insertion may result in back bleeding. داخل کردن بیش از حد شاید سبب خونریزی بعدی یا عقبی گردد. • Balloon may rupture during suture placement. در جریان جابجائی خیاطه بالون شاید رپچر نماید.

37. Sterile Pneumatic Tourniquetتورنیکیت نیوماتیک (هوائی) معقم Technical Considerationsملاحظات تخنیکی • Pad skin with web roll.جلد را با یک رول بافته شده بپوشانید • Exsanguination with rubber bandage. اجازه دادن به خونریز با استفاده از بنداژ رابری • Initially inflate to 180-210 mmHg. به آهستگی به اندازه 180 – 210 ملی متر ستو ن سیماب آنرا هوا دهید(متورت سازید) • Set alarm for 30 min intervals. آلارم را برای فواصل زمانی 30 دقیقه ای عیارسازید. • Useful for distal extremity injury.مفید برای جرحه نهایت بعیده • Concomitant venous injury may continue to bleed. صدمه یا جرحه مترافق وریدی شاید سبب ادامه خونریزی گردد.

39. Methods of Venous Controlمیتود های کنترول وریدی • Source of much dismay منبع هراس بیشتر • Vascular clamps کلمپ های وعائی • Compression (fingers, laps, sponge sticks,etc.) تطبیق فشار (انکشتان، لبها، پارچه های سفنجی و غیره ) • Ligation and venorrhaphy*لیگاشن و وینورافی *Most useful technique: Rapid placement of 3-0/4-0 prolene (MH or SH needle) establishes hemostasis. Worry about repair later in the case. * مفید ترین تکنیک : جابجائی سریع پرولن 3-0 /4-0 (سون های MHیا SH) هیمو سدروزس را ایجاد میکند. در مورد ترمیم آن بعد تر فکر کنید.

40. Extra-cavitary Exposure Scenariosسناریوی مکشوف ساختن خارج جوفی یاCavitary • Upper extremityنهایت علوی • Thoracic inlet فوحه صدری • The armساعد یا بازو • Neckعنق • Groinعجان • Lower Extremityنهایت سفلی • Mid-thigh injuryصدمات وسط ران • Popliteal injuryصدمات مابضی • Mangled extremityنهایت تخریب شده

41. Upper Extremity Exposure:the thoracic inletمکشوف ساختن نهایت علوی فوحه صدری Preoperative considerationsملاحظات قبل ازعملیات • Angiogram is very usefulانجیوگرام بسیار مفید است. • Elevate the affected side by 5-10 degrees طرف متأ ثر شده را به زاویه 5 الی 10 درجه بلند نمائید. • Prep should include entire extremity, hemi-thorax and anterolateral neck پریپ باید تمام نهایت ، هیموتورکس و قسمت قدامی وحشی عنق را در بر گیرد.

42. Upper Extremity Exposure:the thoracic inletمکشوف ساختن نهایت علوی فوحه صدری Operative Considerationsملاحظات عملیاتی • Proximal Lt. SCA: 3rd ICS anterolateral thoracotomy جنبی قریبه . ناحیه تحت ترقوی : مسافه بین الضلعی سوم ، توراکوتومی قدامی وحشی • Proximal Lt. /Innominate: median sternotomy قریبه چپ / بی نام /Innominate : سترنوتومی متوسط • Mid-to-distal SCA: supraclavicular incision ناحیه متوسط تا بعیده تحت ترقوی : قطع علوی ترقوی • Proximal-to-mid axillary: infraclavicular incision ابطی قریبه تا متوسط

43. Upper Extremity Exposure:the thoracic inletمکشوف ساختن نهایت علوی فوحه صدری Operative Considerations (cont’d) ملاحظات عملیاتی • Collateral back bleeding is tremendous خونریزی عقبی جانبی قابل ملاحظه است • Subclavian artery is very fragile and prone to intimal flaps, sutures pulling through, and clamp injuries. شریان تحت ترقوی بسیار شکنند ، مساعد برای ترک های داخل انتیما ، خیاطه ها و صدمات ناشی از استعمال کلمپ است .

50. Upper Extremity Exposure:the arm and forearmمکشوف ساختن نهایت علوی بازو و قسمت قدامی بازو • Ischemia is not usually profound. اسکیمیا اکثرأ عمیق نیست • Anatomy is teleologically similar to lower limb. اناتومی آن مشابه به طرف سفلی میباشد. • Spasm سپزم • Distal embolization may complicate results. تولید امبولی بعیده نتایج را مغلق خواهد ساخت • Completion angiography mandatory تکمیل انجیو گرافی ضروری است • Intra-arterial thrombolysis may be needed. ترومبولایزس داخل وعائی شاید ضرورت باشد. • Fasciotomy