Prof. Dr. Mauro Monteiro Correia

1. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma Montese – 450 baixas da FEB Prof. Dr. Mauro Monteiro Correia

2. OBJETIVOS : Como se dá a resposta ao trauma Ação dos principais mediadores envolvidos Fases do pós-trauma Um pouco do metabolismo e nutrição Exercícios Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma

3. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma • O que ocorre em resposta ao trauma ? Nociceptores da ferida • Um conjunto de reações geneticamente pre-determinadas.

4. Como ? • Estímulos neuropsíquicos... medo , ansiedade , dor, instinto de autopreservaçãp ( hipotálamo/ hipófise/ adrenal etc / ACTH / cortisol /catecolaminas / opióides / T3 T4 ) FUGA OU LUTA / FORÇA EXTRA / TERMOGÊNESE / OXIGENAÇÃO • Lesão tecidual , restos celulares ( linfócitos e macrófagos / cortisol, prostaglandinas, interleucinas, histamina, bradicinina – fagocitose, miofibroblastos e colágeno) INFLAMAÇÃO, REGENERAÇÃO E REPARO • Alterações de volume , pressão, fluxo, gases e ,pH, osmolaridade / baroreceptores aórticos e receptores de volume atriais , rim (mácula densa) ( adrenalina / vasoconstrição , renina-angiotensina-aldosterona / reabsorção de sódio e água) CONSERVAÇÃO DE VOLUME e PRESSÃO • Jejum + hipoglicemia ( cortisol, catecol,GH, glucagon - glicogenólise, glicólise, (aa) gliconeogênese , lipólise ) PRODUÇÃO DE ENERGIA Proteinas de fase aguda Cicatrização Síntese de glicose

5. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma Sobrevivência

6. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma Vedetes da Resposta Autonômica e Hormonal Tronco cerebral e eixo hipotálamo-hipófise

8. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma • Áreas do Hipotálamo implicadas :

9. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma • Hipófise, Adrenal e Pâncreas • Hipófise anterior – ACTH, TSH, GH • Hipófise posterior – ADH • Córtex adrenal – Aldosterona, cortisol • Medula adrenal – Adrenalina • Pâncreas – Insulina e glucagon

10. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma Quais dos hormônios abaixo estão aumentados no pós-trauma? • Insulina, ADH e ACTH • Cortisol, catecolaminas e insulina • Insulina, catecolaminas e aldosterona • ADH, cortisol e catecolaminas

11. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma • O QUE FAZ CADA HORMÔNIO ?

12. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma Hipotálamo HLC (CRH) Hipófise ACTH Córtex supra-renal Fígado Glicocorticóides Resposta de fase aguda Músculo Tecido adiposo Pâncreas

13. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma Ação dos Glicocorticóides ( CORTISOL ) • Fígado – gliconeogênese (síntese de glicose/aa) / síntese proteica • Pâncreas – estimula liberação do glucagon – sinergia para antagonizar insulina • Músculo – libera lactato / inibe captação e uso da glicose • Tecido adiposo – lipólise (substrato gliconeo + acs graxos) • Cardiovascular – induz a síntese de catecolaminas e atua no tônus vascular

14. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma Catecolaminas • Simpático – piloereção, taquicardia, vasoconstricção, broncodilatação, relaxamwnto esfincteriano, sudorese, glicogenólise, gliconeogênese, lipólise • Liberação de noradrenalina (gânglios simpáticos periféricos) e adrenalina (células cromafins da medula adrenal) 3:1(adre/nora)

15. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma Hormônio do Crescimento (GH) • Adeno-hipófise • Potencializa as catecolaminas • Hiperglicemia • Estimula a liberação de ADH e ACTH • O GH estimula a síntese hepática do fator de crescimento insulina-símile 1(IGF-1), resultando em síntese de proteínas. • Embora o GH seja reconhecido pelos seus efeitos anabólicos, ele não exerce estas funções na fase inicial após o trauma, porque os níveis de IGF-1 estão baixos nesta fase.

16. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma Somatostatina: • Secreção hipotalâmica • Compete com GH - combate o catabolismo • Resistência à insulina

17. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma • T3 e T4: • TSH diminuido • T3 e T4 normais ou aumentados (↑T3 reverso) • Aumentam o consumo de O2 e a termogênese. • ↑ oxidação da glicose , gliconeogênese , glicogenólise, proteólise, lipólise, cetogênese

18. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma Insulina : • Trauma hipoglicemia secreção diminuida de insulina • As catecolaminas, ACTH, cortisol, glucagon, GH e somatostatina competem com ela para produzir aumento da glicose plasmática • Ação anabólica proteica (utilização dos aa na síntese)

19. Glucagon : • 1º ao 3º DPO • Liberado em presença de hipoglicemia • Produz glicogenólise e gliconeogênese O glucagon responde por 75 % da glicose produzida pelo fígado.

20. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma Vasopressina • Produzido no Núcleo supra-optico e armazenado na Neuro-hipófise • Estímulos para a liberação: Aumento do sódio (osmol) ,dor, cortisol,catecolaminas, hipovolemia, ato anestésico, angiotensina 2 • Vasoconstrição dos vasos esplâncnicos (oligúria e edema)

21. Renina - liberada pelas células justaglomerulares no rim. A zona da “ Mácula densa” possui céls epiteliais com grânulos de renina e fica no túbulo distal do néfron.

22. Hipotensão .... pressoreceptores renais, mácula densa ... Rim Renina angiotensinogênio hepático Angiotensina I ( convertida no pulmão) Angiotensina II (composto pressor + potente do organismo) Liberação de aldosterona (reab água e Na+, perda de H+ e K+ ) ( Liberada pela diminuição do Na+, DC, fluxo renal, e aumento do K +)

23. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma • Proteinas de fase aguda : Produzidas no fígado pelo aporte de proteinas estranhas nas células periportais • Induzidas por IL 1 • PCR • a 1 glicoproteínas • Haptoglobina • Complemento C3 • Fibrinogênio IL 6 PCR Função Opsonina Transporte Remove Hb Opsonina Coagulação

24. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma • O QUE CADA ALTERAÇÃO PRODUZ...

25. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma • Hipovolemia : • Ativa os barorreceptores de alta pressão aórticos, carotídeos e renais; ativa os receptores extensores de baixa pressão atrial. • Induz reação de vasoconstricção adrenérgica periférica • (Mantida a hipovolemia ... Segue-se aumento do ACTH, ADH, renina, GH , b- endorfinas , catecolaminas, cortisol e glucagon com queda da insulina) • A hipotensão só ocorre após perda superior a 30% da volemia!

26. Uma diminuição no volume circulatório causa um aumento na secreção de: • ACTH • Vasopressina • Todas estão corretas • Renina • Catecolaminas

27. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma • Alterações da Osmolaridade: Osmorecepetores centrais – • ADH, Aldosterona, vasoconstricção renal • Retenção de Na+ a nível renal ( bicarbonato e fosfato ) e H2O

28. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma • Consumo do oxigênio: • Adulto médio consome 200-225ml de O2 / min Cirurgia de médio porte: 5-15% Politrauma : 50%

29. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma • Hipóxia e hipercapnia • Ativam quimioreceptores dos corpos carotídeos e aórticos - Hiperventilação

30. Esquema da Oferta de Oxigênio aos Tecidos

31. Transporte do O2 • Quatro moléculas de O2 podem se ligar reversivelmente a cada molécula de Hb • O principal fator que determina a ligação do O2 à Hb é a PaO2. Forma da curva : queda na PO2 terá um pequeno efeito na saturação da Hb até 8 kPa (60 mm Hg). Quedas subsequentes na PO2 diminuirão drasticamente a saturação de Hb.

32. Transporte do O2 • Movimentos da curva para a direita significam diminuição da afinidade da Hb pelo O2. • Um ambiente levemente acidótico serve para liberar o O2 mais facilmente da Hb. Este é o chamado efeito Bohr. • Uma pequena mudança da curva para a esquerda aumenta a afinidade da Hb pelo O2, produzindo maior saturação de Hb para uma dada PO2. Diminuem a afinidade pelo O2 ( curva para a direita ) :acidose, aumento da temperatura, aumento do 2,3 DPG – difosfoglicerato e a ligação do CO2 à molécula de Hb Aumentam a afinidade pelo O2 ( curva para a esquerda ) : Hb fetal, alcalose, hipotermia, queda do 2,3 DPG.

33. Prefeitura de Niterói 2001 No pós-operatório, a inibição da liberação do surfactante que impede adequada reexpansão alveolar é determinada por: • depressão respiratória pelo anestésico e redução da capacidade vital. • redução de espaço morto e presença de secreções brônquicas. • baixos volumes e ausência de incursões respiratórias profundas. • aumento da pressão pulmonar e redução de volume corrente.

34. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma • Jejum e Hipoglicemia • Ativa receptores no núcleo paramedial do hipotálamo e no pâncreas que ... inibem a secreção de insulina • Ainda induzem a liberação de ACTH, catecolaminas, GH, Cortisol, b- endorfinas e glucagon para antagonizarem os efeitos da insulina ... • Com a finalidade última de aumentar a glicemia

35. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma Hormônios reguladores da glicose

36. Terminologia :Consenso do American College of Chest Physicians + Society of Critical Care Medicine 1991 Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS) : Resposta inflamatória sistêmica na ausência de infecção. Duas ou mais das seguintes condições: • Temperatura > 38oC ou < 36o C • Freqüência cardíaca > 90 bpm • Freqüência respiratória > 20 ipm ou PaCO2 < 32 mmHg • Contagem de glóbulos brancos >12.000/mm3 ou < 4.000 mm3 ou bastonetes > 10% Síndrome da Disfunção de Múltiplos Órgãos: Várias alterações nas funções orgânicas ( paciente crítico cuja homeostase não pode ser mantida sem suporte avançado de vida) . Se a agressão inicial persiste, pode ser desencadeada a liberação de uma avalanche de substâncias que agirão como mediadores da disfunção de vários órgãos.

37. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma Infecção: Resposta inflamatória com microorganismos em tecidos normalmente estéreis Sepse: Resposta inflamatória, sistêmica, com infecção, associada a duas ou mais das condições previamente citadas Choque Séptico: Sepse com hipotensão e anormalidades da perfusão tecidual, apesar de reposição volêmica adequada. Se persistir, a despeito da administração de drogas vasoativas, será considerado CHOQUE REFRATÁRIO.

38. Possíveis desfechos... • Cura sem sequelas • Cura com sequelas • Óbito

39. Fesp 2003 O defeito comum em todos os estados de choque é: • Hipoperfusão tecidual. • Redução da resistência vascular periférica. • Aumento do débito cardíaco. • Aumento na capacitância venosa.

40. Na fase inicial do trauma cirúrgico encontra se: • Glicemia normal • Baixa concentração de insulina no sangue • Catecolaminas e glucagon diminuídos • Lactado sangüíneo diminuído • Temperatura corporal elevada

41. A perda sangüínea estimula a produção de aldosterona e vasopressina, que têm como ação: • Diminuem a retenção de liquido • Aumentam a retenção de liquido • Aumentam a hematopoiese • Reduzem a hematopoiese • NDA

42. Assinale a alternativa correta com relação às características da resposta metabólica ao trauma: • No primeiro instante pós-injúria, o organismo busca fontes energéticas alternativas incrementando um processo chamado de glicogênio-neogênese • Apesar da predominância do catabolismo protéico, a síntese de proteínas de fase aguda esta bastante aumentada durante a resposta metabólica ao trauma • A degradação protéica inicial, para utilizar aminoácidos como substrato energético para a produção de combustível celular, se faz através do consumo dos estoques hepáticos • Numa fase tardia, o organismo desenvolve vias metabólicas capazes de assegurar energia para atividade celular através da utilização de corpos cetônicos • A hiperglicemia pos-injuria é fonte de glicose suficiente para os tecidos dependentes de glicose durante a fase de choque

43. Uma das conseqüências mais precoces da incisão cirúrgicas é: • Aumento do cortisol • Redução do cortisol • Redução do nitrogênio • Aumento do nitrogênio

44. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma • Fases do pós trauma Imediata Mediata De fluxo De anabolismo

45. A primeira semana é crítica

46. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma Imediata: • D0 – Estresse físico e psíquico do pré + intra + pós –operatório No Intra-operatório... Diminuem : paO2, DC, PA , insulinemia. Tendência à hipotensão e oligúria. Aumentam : FC, temperatura, consumo de O2, glicemia, ACTH, cortisol, ocitocina, ADH, renina-angiotensina-aldosterona. DOR RPA : estabilização hemodinâmica, respiratória e renal, ação das catecolaminas ( vasoconstricção + taquicardia).

47. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma • No P.O. : Aumentam : glucagon, GH, ACTH/ cortisol, ácido lactico, cetonas, ácidos graxos e aminoácidos; DC, FC, FR. Indução da gliconeogênese+ glicogenólise para aumento da glicose. Diminuiem : hormônios sexuais, pode ocorrer menstruação Ocorrem : Íleo P.O. devido à ação da adrenalina e leucocitose com desvio para a esquerda (desaparecem os eosinófilos) pela ação das citocinas, PFA e do cortisol. O quadro clínico de sonolência, cefaléia, apatia devem-se à incapacidade temporária do uso da glicose pelo cérebro que usa as cetonas.

48. Resposta Endócrina e Metabólica ao Trauma Mediata : • Dura 1 a 5 dias (D1 a D5) – Catabolismo com perda de peso • Febrícula (Interleucinas, Interferon, T3, T4) • Glicemia normaliza • São mantidos ALTOS o DC e o consumo de O2 • BALANÇO NITROGENADO NEGATIVO • Continuam agindo: Catecolaminas; ADH; cortisol; renina-ang-ald,

50. Reaborção de água, Na+, Cl- + perda de potássio ; síntese de H2CO3 • Diurese > 20 ml/h com osmolaridade↑ (proteólise) Osmolaridade Plasmática : mOsm/Kg = 2(Na+K) + Glicemia (mg/dl)/18 + Uréia (mg/dl)/2,8