Programa de conservação auditiva – pca

1. Programa de conservação auditiva – pca Márcia Afonso Negrão

2. PROGRAMA DE CONSERVAÇÃO AUDITIVA – pca • O PCA é um conjunto de ações coordenadas e, portanto, multidisciplinar, que visa cuidar da saúde auditiva dos trabalhadores, prevenindo ou estabilizando as perdas auditivas induzidas por níveis de pressão sonora elevados – PAINPSE. É um processo contínuo e dinâmico, cujo sucesso depende do envolvimento e comprometimento dos profissionais das áreas da saúde, segurança e administração da empresa.

3. Objetivos do pca • O principal objetivo de um PCA é prevenir a instalação e o agravamento das perdas auditivas ocupacionais; • Fazer diagnósticos diferenciais, possibilitando que trabalhadores portadores de patologias auditivas não ocupacionais tenham a oportunidade de receber tratamentos adequados ao serem encaminhados para especialistas; • Diagnosticar a PAINPSE precocemente, tomando as medidas necessárias para preservar a saúde auditiva dos trabalhadores; • Cumprir as exigências legais; • Reduzir o custo com insalubridade; • Reduzir o custo com reclamações trabalhistas.

4. Etapas da implantação do pca • Identificação dos riscos existentes no processo industrial que possam causar a perda auditiva ocupacional; • Seleção dos trabalhadores expostos a esses riscos que serão integrados ao PCA; • Avaliação audiológica – realização de audiometria, exames complementares e encaminhamentos a especialistas; • Gerenciamento audiométrico, com estabelecimento de diagnósticos e panorama audiológico da empresa; • Seleção, aquisição e distribuição dos Equipamentos de Proteção Auricular-EPA; • Treinamento dos trabalhadores para uso adequado dos EPA; • Conclusões e sugestões para avaliação da eficácia do PCA e planos de ação para melhorias.

5. GERENCIAMENTO AUDIOMÉTRICO O objetivo principal dessa discussão sobre gerenciamento audiométrico é tornar o trabalho de audiologia ocupacional mais ágil, prático e de melhor qualidade.

6. GERENCIAMENTO AUDIOMÉTRICO Gerenciar é organizar, planejar e executar atividades que facilitem o processo do trabalho. Gerenciamento audiométricoé a organização das audiometrias, de acordo com seus resultados, proporcionando medidas e decisões que irão contribuir para facilitar e tornar eficiente o Programa de Conservação Auditiva da empresa.

7. Gerenciamento audiométrico Na audiologia ocupacional sempre teremos duas áreas com as quais devemos nos preocupar e o nosso raciocínio durante o trabalho sempre deverá estar direcionado para elas: • Legislação • Clínica

8. Gerenciamento audiométrico Legislação • Devemos claro atender às exigências do Ministério do Trabalho; • Devemos tratar a audiometria como um documento legal. Ter sempre em mente que, a qualquer momento, essa audiometria poderá estar entre os documentos de um processo trabalhista; • Toda audiometria é importante, seja admissional, periódica, demissional ou outra; • Sempre deve ser feita com todo cuidado;

9. Gerenciamento audiométrico Clínica • Devemos sempre considerar que naquele momento do exame, o avaliado não é apenas um funcionário da empresa, mas também é nosso paciente; • Se for visto como um paciente, diante de uma alteração, deverá haver sempre um encaminhamento para ORL e esse indivíduo poderá ter sua audição melhorada ou até revertida para normal.

10. Gerenciamento audiométrico • Para atender satisfatoriamente, tanto à legislação como a clínica, a audiometria deve sempre conter a via aérea, a via óssea e a logoaudiometria; • Mesmo que seja um discreto rebaixamento em 6 e 8 KHz; • Muitas vezes, a alteração que chama atenção inicialmente é no reconhecimento de fala, como numa neuropatia auditiva;

11. Gerenciamento audiométrico • Num processo trabalhista, um dos pontos mais importantes para o juiz é se o reclamante tem incapacidade laboral. Se houver vários exames, durante o tempo trabalhado, mostrando que ele não tem alteração no reconhecimento de fala, isso ajuda muito a sustentar a capacidade laboral. • Pode até não ser em todos os periódicos, se a curva estiver estabilizada, mas no admissional, em alguns periódicos e no demissional, tem que constar a logoaudiometria.

12. Gerenciamento audiométrico • Todos os funcionários com audiometrias alteradas têm que ser avaliados por ORL. • Num processo trabalhista, se a empresa tiver laudo de ORL esclarecendo que a perda auditiva do funcionário não é ocupacional, isso vai ajudar muito a elucidar o caso . É um documento importante.

13. Gerenciamento audiométrico • Há dois anos, eu fiz um laudo pericial onde o empregado havia trabalhado trinta anos em ruído, sendo vinte e quatro na última empresa - a que ele estava processando; • A empresa só tinha audiometrias dos últimos oito anos, sendo que nos primeiros cinco as audiometrias foram feitas apenas pela via aérea; • Todos os exames foram feitos pela mesma fonoaudióloga, no consultório dela, onde ela trabalhava junto com um ORL; • Era uma curva com perda auditiva a partir de 3 KHz, com alguns limiares já em 50 e 60 dB; • Imaginem a dificuldade que eu tive para fazer aquele laudo.

14. Gerenciamento audiométrico • O que é necessário conter num bom software de gerenciamento audiométrico? • Itens que atendam à legislação e que contribuam para promover uma boa qualidade de saúde auditiva dos trabalhadores. Para tanto, precisa, além dos critério legais, conter também critérios clínicos;

15. Gerenciamento audiométrico • Precisa ter uma estrutura que facilite o trabalho do fonoaudiólogo e dos profissionais envolvidos, desde a realização do exame audiométricoaté a finalização do PCA pelo médico do trabalho; • Tem que ser seguro. Os dados dos trabalhadores das empresas são confidenciais. Os profissionais da área da saúde envolvidos são responsáveis pelo sigilo dessas informações.

16. Gerenciamento audiométrico O Sistema da Unifau oferece todo esse trabalho, de forma ágil e eficiente, através de várias etapas e relatórios.

17. Gerenciamento audiométrico Realização da Audiometria Todos os dados do exame são registrados numa única página: • identificação do funcionário; • histórico ocupacional e antecedentes importantes; • limiares auditivos; • laudos e classificações audiométricas; • evolução da curva audiométrica; • periodicidade e data de retorno dos exames; • meatoscopia; • proteção auditiva; • encaminhamentos;

18. Gerenciamento audiométrico Isso agiliza muito o trabalho, porque não se perde tempo mudando de páginas, elaborando e digitando laudos audiométricos e classificando os exames;

19. Gerenciamento audiométrico Classificação das Audiometria • A classificação audiométrica não é diagnóstico; • É uma organização dos exames para facilitar o trabalho dos profissionais envolvidos; • O diagnóstico da PAINPSE, elaboração e manutenção do PCA são de responsabilidade do médico do trabalho;

20. Gerenciamento audiométrico • O Sistema da UNIFAU faz uma única classificação, unindo a classificação clínica padrão, a legal (Portaria 19 e INSS) e a de Merluzzi para as perdas auditivas ocupacionais, com o objetivo de facilitar a organização dos exames, o gerenciamento audiométricoe a conclusão do PCA. • Muitas classificações dificultam o trabalho de elaboração do PCA.

21. Gerenciamento audiométrico Relatórios • Resumo das Classificações Audiométricas; • É uma estatística geral das classificações, para que o médico do trabalho, administradores e outros profissionais envolvidos possam ver o quadro audiológico geral da empresa. • Estatística Setorizada das Classificações; • Para identificar os setores mais preocupantes e agir direcionadamente.

22. Gerenciamento Audiométrico Classificação dos Exames • Normais; • PAINPSE de 1º. Grau, 2º. Grau, etc.; • PAINPSE mais outra causa; • Perdas auditivas não causadas por níveis de pressão sonora elevados; • Perdas auditivas não esclarecidas; • Trauma acústico;

23. Gerenciamento Audiométrico Relatórios sobre a evolução da perda auditiva; • Audição estabilizada • Agravamento da curva audiométrica Relatórios relativos às medidas preventivas; • Uso de EPA • Dupla proteção • Afastamento do ruído

24. Gerenciamento Audiométrico Relatórios sobre a periodicidade dos exames; • Anual • Semestral • Trimestral • Data de retorno para o exame Relatório de encaminhamento para ORL

25. Evolução da painpse Discussão sobre alguns equívocos. • Todas as estatísticas que serão apresentadas aqui, foram realizadas com levantamento de dados dos exames audiométricos realizados durante muitos anos nas empresas onde eu atuo ou já atuei. • Não são trabalhos científicos.

26. Evolução da painpase • Um equívoco se refere à interferência da presbiacusia na evolução da PAINPSE. • Na minha experiência, após acompanhar funcionários com PAINPSE durante muitos anos consecutivos, é que a presbiacusia só começa depois da quinta década de vida, na quase totalidade dos casos. Da mesma forma que nas pessoas que nunca trabalharam em ruído.

27. Evolução da painpse • Na maioria das empresas onde em trabalho ou trabalhei, o meu tempo de atuação foi, em média, de 15 a 20 anos. • Eu acredito que a diferença entre alguns achados que eu vou apresentar e os resultados de alguns outros trabalhos, se deve ao tempo de acompanhamento dos casos. Trabalhar de 15 a 20 anos, na mesma empresa, acompanhando a audição dos mesmos funcionários durante muitos anos, é muito diferente de se acompanhar uma população apenas durante um trabalho científico, mestrado ou doutorado.

28. Evolução da painpse • As estatísticas a seguir foram feitas através das análises de exames de 725 funcionários, de uma empresa muito ruidosa, distribuídos da seguinte forma: • - Normais – 541 (74,6%) • - PAINPSE – 56 (7,7%) • - PAINPSE mais outra causa – 9 (1,2%) • - Perdas auditivas não esclarecidas – 28 (3,9%) • - Perdas auditivas não causadas por ruído – 91 (12,6%) • Um quantidade significativa foi acompanhada durante 15 anos.

29. EVOLUÇÃO DA PAINPSE INTERFERÊNCIA DA PRESBIACUSIA NA EVOLUÇÃO DA PAINPSE • O Ruído não causa uma perda auditiva em rampa. • Os trabalhadores mantém uma curva audiométrica em gota até os 50 anos. • Foram analisados os exames dos funcionários com mais de 45 anos, em dois grupos: • de 45 a 50 anos e mais de 50 anos.

30. EVOLUÇÃO DA PAINPSE TRABALHADORES COM AUDIÇÃO NORMALIdade entre 45 e 50 anos – 31 indivíduos

31. EVOLUÇÃO DA PAINPSE TRABALHADORES COM AUDIÇÃO NORMALMais de 50 anos – 10 indivíduos

32. EVOLUÇÃO DA PAINPSE TRABALHADORES COM AUDIÇÃO NORMAL EM UM DOS OUVIDOS E PERDA AUDITIVA IMPORTANTE NO OUTRO, COM MAIS DE 50 ANOS: • Foram encontrados 6 indivíduos, sendo que:

33. EVOLUÇÃO DA PAINPSE TRABALHADORES COM PAINPSE Idade: 45 a 50 anos – 25 indivíduos Relação PAINPSE e Presbiacusia** **Todos com Configuração Audiométrica em Gota Acústica

34. EVOLUÇÃO DA PAINPSE TRABALHADORES COM PAINPSE Acima de 50 anos – 22 indivíduos Relação PAINPSE e Presbiacusia** **Todos com Configuração Audiométrica em Gota Acústica

35. EVOLUÇÃO DA PAINPSE TRABALHADOR COM PRESBIACUSIA Encontrado apenas um trabalhador com Curva Audiométrica em Leve Rampa – Típica de Presbiacusia • Tinha 55 anos; • Trabalhou 35 anos em ruído intenso; • Usou EPA apenas 09 anos; • Limiares de 35 dB no OD e de 40 dB no OE – frequência de 8 KHz.

36. EVOLUÇÃO DA PAINPSE CONCLUSÃO Dos 91 trabalhadores com idade acima de 45 anos, sendo a maioria com mais de 20 anos de trabalho em ruído de alta intensidade, apenas um apresentou curva audiométrica sugestiva de início de presbiacusia, o que indica que o trabalho em ruído intenso não interfere no envelhecimento natural das células cocleares.

37. Evolução da painpse • Há muitos anos já encontramos na literatura que a maioria dos casos de PAINPSE inicia em 4 KHz, mas alguns estudos ainda citam que a maioria dos casos inicia em 6 KHz. • Estudos histológicos mostraram que as células sensoriais da cóclea mais lesadas na PAINPSE correspondem à faixa de frequência de 4 KHz, indicando que essas são as primeiras a serem afetadas, devido à posição em que se encontram dentro da cóclea – mais próximas da janela oval, apenas a 8 mm da mesma (FRIED, DUDEK & BONHE, 1976) (CLARK & BONHE, 1978).

38. Evolução da painpse • Na minha experiência, quase a totalidade dos casos de PAINPSE iniciaram em 4 KHz. • Em 30 anos, eu encontrei pouquíssimos casos com entalhe audiométrico apenas em 6 KHz, ou • com perda em 4 e 6 KHz, mas o limiar em 6 KHz pior do que em 4 KHz.

39. EVOLUÇÃO DA PAINPSE • A PAINPSE INICIA-SE EM 4 KHz, NA GRANDE MAIORIA DOS CASOS. • FORAM ANALISADOS 56 CASOS DE PAINPSE: PAINPSE de Primeiro Grau

40. EVOLUÇÃO DA PAINPSE PAINPSE de Segundo Grau PAINPSE de Terceiro Grau

41. EVOLUÇÃO DA PAINPSE PAINPSE DE PRIMEIRO GRAU COM ENTALHE EM 6 KHz Foram encontrados 05 casos – 8,93% do total • Todos unilaterais • Com limiares entre 30 e 35 dB. • 03 serviram ao exército e fizeram treinamentos de tiros • 01 teve caxumba na infância.

42. EVOLUÇÃO DA PAINPSE RESULTADOS • 24,39% - PAINPSE de 1º e 2º, com limiares em 6 KHz normais; • 51,78% - PAINPSE de 1º e 2º, com limiares em 6 KHz menores do que em 4 KHz; • 05,36% - PAINPSE de 1º e 2º, com limiares em 6 KHz iguais aos de 4 KHz; • 08,93% - PAINPSE de 3º, com limiares em 6 KHz menores do que em 4 KHz.

43. EVOLUÇÃO DA PAINPSE CONCLUSÃO 85,10% com PAINPSE apresentaram limiares de 6 KHz normais ou melhores do que 4 KHz – indicando que a maioria inicia-se em 4 KHz.

44. EVOLUÇÃO DA PAINPSE • INTERFERÊNCIA DAS ONDAS ESTACIONÁRIAS NO LIMIAR AUDITIVO DAS FREQUÊNCIAS ALTAS. • REFLEXÃO • REFORÇO • FREQUÊNCIA DE RESSONÂNCIA • REVERBERAÇÃO • DECAY • TIMBRE DA REVERBERAÇÃO • VALORES ESTACIONÁRIOS DAS VIBRAÇÕES

45. EVOLUÇÃO DA PAINPSE • ESTUDO REALIZADO EM 2006 • Fga. Luciana Karla Moreira Amaral • Fga. Flávia Helena Vasconcelos Ferreira • Fga. Fernanda Abalen Martins Dias • Mostrou que as ondas estacionárias pode interferir na obtenção precisa dos limiares auditivos por via aérea.

46. EVOLUÇÃO DA PAINPSE • A presença de ondas estacionárias podem ocorrer quando um quarto do comprimento de onda da onda sonora é equivalente ao comprimento do meato acústico externo; • O fenômeno produzido altera as características do estímulo utilizado para avaliação, interferindo na obtenção precisa dos limiares auditivos por via aérea, o que habitualmente acontece com sons de freqüência acima de 3000 Hz e, especificamente na freqüência de 6000 Hz.

47. EVOLUÇÃO DA PAINPSE • Variações de aproximadamente 15 a 20 dB não são raras nesses casos e podem ser resultantes de modificações mínimas no posicionamento dos fones ao ouvido. • Em um trabalho realizado com 100 indivíduos sem queixa auditiva, 36% dos que apresentaram perdas auditivas em freqüência alta, após o reposicionamento do fone supra-aural, estas não foram confirmadas.

48. EVOLUÇÃO DA PAINPSE INTERFERÊNCIA DAS ONDAS ESTACIONÁRIAS NO LIMIAR AUDITIVO. REVERBERAÇÃO EM 6 KHz • Foi pesquisada a reverberação em 6 KHz em funcionários de duas empresas, durante os exames periódicos de 2002; • Participaram da pesquisa todos os trabalhadores com audição normal e com rebaixamento na frequência de 6 KHz durante o exame; • Os resultados foram divididos por quantidade de dB melhorados na frequência de 6 KHz, após o reposicionamento dos fones;

49. EVOLUÇÃO DA PAINPSE PRIMEIRA EMPRESA – 130 trabalhadores - 24 alterações em 6 KHz.

50. EVOLUÇÃO DA PAINPSE SEGUNDA EMPRESA – 75 funcionários - 21 alterações em 6 KHz Todas as curvas com rebaixamento em 6 KHz voltaram ao normal, após o reposicionamento dos fones.