Ansvar i Sjukvården

1. Ansvar i Sjukvården Magnus Jansson Säkerhet- och Upphandlingsansvarig Medicinsk Teknik Östergötland (MTÖ) 2006-03-30

2. Gråzon i gränsområdet mellan formellt och moraliskt ansvar

3. Juridiskt ansvar • Offentligrättsligt disciplinansvar • HSAN • Arbetsrättsligt disciplinansvar • LAS • Straffrättsligt ansvar • Arbetsmiljölagen • Brottsbalken • Skadeståndsansvar

4. Straffrättsligt ansvarenligt Brottsbalken • Vållande till annans död • Vållande till kroppsskada eller sjukdom • Framkallande av fara för annan

5. Lex Maria ärenden Brottmål Chefläkare Avslutar ärendet Socialstyrelsen Polis/Åklagare Patient HSAN Tingsrätt Hovrätt Kammarrätt Regeringsrätt HD

6. Oaktsamhet • Domstolen frågar sig hur en normalt yrkeskunnig och normalt omdömesgill person skulle ha handlat • Om man avvikit från detta handlande kan man anses ha varit oaktsam • Rekommendation: • Hitta inte på egna rutiner - tillämpa det man lärt sig under utbildningen eller som är accepterat inom professionen

7. Principer vid svenska domstolar • Hellre fria än fälla. Ingen skall riskera att dömas felaktigt • Vid fällande dom: Det skall vara ställt bortom allt rimligt tvivel att olyckan gått till på annat sätt

8. Hälso- och Sjukvårdens Ansvars Nämnd (HSAN) • Enheten för medicinteknik hinner inte kontrollera bristfälliga MTP i sjukvården • Sedan 2001 har antalet rapporter om olyckor och tillbud relaterat till MTP nästan tredubblats.

9. HSAN: Nytt förslag • Patienter skall inte få se alla varningar • Varje månad ringer c:a 1000 personer och begär uppgifter om en person inom hälso- och sjukvården. • Nästan 4000 fall hanteras varje år

10. Medicinteknikerns ansvarenl. SOU 1987:23 Den medicintekniska funktionen skall vara planerad så att följande uppgifter tillgodoses: • Samordna hanteringen av MTP • Bevaka att säkra och tillförlitliga produkter används • Bevaka att instruktioner för produkterna finns tillgängliga

11. Medicinteknikerns ansvar(forts) • Medverka vid personalutbildning och uppläggning av rutiner för säker användning • Ha tillsyn över att underställd personal är utbildad för sina arbetsuppgifter • System för förebyggande och avhjälpande underhåll • Medverka vid anskaffning och introduktion av medicintekniska produkter • Medverka vid utredning av olyckor/tillbud/brister med MTP och rapportering till berörda instanser

12. Användning och egentillverkning av medicintekniska produkterSOSFS 2001:12

13. 4 § Verksamhetschefen svarar för • att endast säkra och medicinskt ändamålsenliga produkter används • att produkterna är kontrollerade och korrekt installerade innan de tas i bruk • att personalen är kompetent att använda och hantera produkterna • att produkterna underhålls regelbundet • att bruksanvisningar och teknisk dokumentation finns tillgänglig • att produkterna utrangeras när de inte längre får användas

14. 5 § Personalens kunskaper och funktionskontroll • Personal ska ha den kunskap som behövs om produkternas funktion, om riskerna vid användningen och om åtgärder som behöver vidtas för att begränsa omfattningen av skador vid en olycka • Produkterna ska funktionskontrolleras före användning enligt tillverkarens instruktioner

15. Klinikens ansvar • Anskaffning • Bevaka ankomstkontroll och registrering • Bruksanvisningar och instruktioner (t.ex. sterilisering och rengöring) • Utbildning och utbildningskontroll • Funktionskontroll före användning • Användning • Driftjournal (loggbok) • Felanmälan till MTA • Skrotning

16. Ansvarsfall

17. STAN • ST-analys på foster • Finns på hälften av Sveriges förlossningskliniker • 2 barn avlidit • 8 barn CP-skadade • Få forskningsrapporter på området

18. STAN • Personal vet inte hur man ska kombinera STAN med CTG-övervakning • SBU skall göra en snabbutredning • Tillverkaren inte underrättad om problemen

20. Kalmarfallet • En ssk blandade till en tio gånger för stark dos av Xylocard så att en månaders baby dog • Tingsrätten dömde till villkorlig dom • Hovrätten skärpte straffet till böter

21. Kalmarfallet (forts) • HD beslutat att ta upp målet till prövning • 2003 avgjorde HSAN ett liknande fall då en Ssk genom felblandning av läkemedel orsakat en patients död. HSAN utdelade en erinran • Ett anat fall i Stockholm där en distriktssköterska av misstag spolat en kateter med kaliumklorid i stället för med natriumklorid. Patienten dog. Distriktssköterskan fick en varning av HSAN.

22. Kalmarfallet (forts) Brister i rutinerna på IVA • Muntlig ordination som inte fördes in i journal • Journalanteckningarna signerades inte • Man förde in en ordination i två olika klinikers journaler på olika sätt Frågeställningen: Var oaktsamheten av den grad att det var ett brott ?

23. Kalmarfallet • Att det finns delade åsikter var tydligt när fallet togs upp i Göta hovrätt i Jönköping i slutet av april. • - Som åklagare är jag skyldig att inleda en förundersökning om det föreligger misstanke om brott. Några undantag för vården finns inte, sa hon.

24. Ansvar för underhåll • Inget underhåll organiserat -det hade glömts bort • Underhållsavtal fanns med blev inte utfört • Underhållet utfördes men felaktigt • Underhållet utfördes men inte i enlighet med leverantörens anvisningar

25. Medicinteknisk miss

26. Missat underhåll av blodtomhetsapparat • Hudnekros efter op av armbågsbrott • Apparaten inköpt 6 år tidigare - inget FU • Enkel apparat - ingen tänkte på FU - inte införd i inventariesystemet!

27. Missat underhåll av blodtomhetsapparat (forts) • SOS riktade allvarlig kritik mot ansvariga på kliniken • MTA skapade register - FU varje år • I patientjournalen antecknas vilken apparat och vilken manschett som använts

28. Tekniker hoppade över respiratorkontroll

29. FU ej utfört • Medicintekniker skulle underhålla 85 respiratorer och 420 oxygenkoncentratorer men utförde endast ca hälften • Rapporterat i två olika datasystem - sitt eget och ett gemensamt. Felrapportering konstaterades och körjournalen stämde inte • HSAN gav medicinteknikern en varning

30. Felaktigt utfört underhåll • Medicintekniker bytte lysrör i ett solarium, men glömde sätta tillbaka ett filter • Patient fick brännskada och gjorde anmälan till HSAN • HSAN utdelade varning eller erinran

31. Olycka med centralgassystem • Narkos med 40 % O2 från gasblandare på ventilator • Patienten blir cyanotisk trots ökad dosering O2 • Hjärnskada innan inkoppling av ny ventilator

32. Bakgrunden • Oxidflagor i nålventil på gasblandaren • Fabrikationsfel på filter som skulle förhindra detta • MTA hade tidigare rapporterat föroreningar till öl, som inte fäste något avseende vid detta • Ombyggnad av gasledningar veckorna innan • Inköpschefen hade valt lägsta anbudet utan kunskap om gällande bestämmelser • Lödning av gasledningar måste ske med skyddsgas för att förhindra oxidbildning

33. Ansvarsfördelning Centralgasanläggning

34. Utredning av ansvaret • Sjukhusdirektören hade inte klargjort ansvarsförhållandena och underlåtit att tillsätta en gaskommitté enl SPRI råd 6.1 • VC hade inte försäkrat sig om att SPRI råd 6.1 följdes • Öl hade inte brytt sig om rapporten om föroreningar och inte kontrollerat narkossköterskans kompetens

35. Utredning av ansvaret (forts) • Inköpschefen hade inte försäkrat sig om entreprenörens kompetens • Drifttekniske chefen borde ha övervakat arbetet och begärt skriftligt arbetstillstånd • MTC borde ha rapporterat till högre instans när inte öl brydde sig om föroreningarna

36. Avstängt larm i övervakningssystem • Larmen var avstängda när personalen vistades inne hos patienten. • Skulle slås på när man lämnade rummet. • Avd.föreståndaren hade instruerat om att larmen skulle vara påslagna • Många falska larm på tidigare fabrikat, som reklamerats. • Sjuksköterskorna kom själva överens med medicintekniker om möjligheten att koppla bort larmet

37. Avstängt larm i övervakningssystem • När nattsjuksköterskan tog över patienten rapporterades inte att larmet var bortkopplat • Systemet för närvaromarkering användes inte • Nattsjuksköterskan lämnade sin patient för att hjälpa den som kallade på hjälp. Hon glömde därvid att slå på larmet. • När hon återvände efter ca 30 minuter var patienten död utan att larm hade gått

38. Avstängt larm i övervakningssystem • Socialstyrelsens utredning betonade vikten av kvalitetsarbete och avvikelserapportering • Kritiserade att inte avvikelserapport skrivits beträffande de många falska larmen • Krävde översyn av avtal mellan verksamheterna och MTA för att patientsäkerheten skall kunna garanteras och att verksamhetschefens ansvar tydliggörs och blir juridiskt hållbara • SOS anmälde nattsjuksköterskan och den avgående sjuksköterskan till HSAN.

39. Att diskutera: • Är det lämpligt att larmen går att stänga av? • Vad säger tillverkaren i sin bruksanvisning? • Vad säger standarden IEC 60601-1 och tillämplig produktstandard? • SOS utredde aldrig frågan om standarderna är tillräckliga!!

40. Skapa en god säkerhetskultur • Skuldbelägg inte felhandlingar utan rapportera och diskutera öppet för att undvika upprepande. • Använd ett fungerande avvikelsehanteringssystem • Utred olyckor enligt Händelseanalys-metodiken (alt MTO) • Bruksanvisningar/Teknisk dokumentation måste läsas