Epidemiologia Básica Conceitos Preliminares

1. Epidemiologia BásicaConceitos Preliminares Aline Silva Almeida Enfermeira do Trabalho

2. A epidemiologia constitui-se como ciência apenas no século XIX. • Século XVII • John Graunt (apud Rosen, 1980) utiliza listas de mortalidade para detectar diferenças entre campo e cidade, entre sexos, bem como alterações das causas ao longo do tempo, visando identificar situações de risco distintas que remetessem, por conseqüência, a distintas ‘causas’. • Halley (apud Rosen, 1980) constrói as primeiras tábuas de vida, aplicando os conhecimentos matemáticos — em particular, o cálculo de probabilidades — aos eventos vitais.

3. A epidemiologia constitui-se sob a influência do conjunto dessas contribuições. A definição de caso fornecida pela clínica, o instrumental técnico de análise da bioestatística, o sistema de lógica do positivismo deram-lhe as bases necessárias para se caracterizar como disciplina científica, ao passo que o movimento da medicina social conferiu-lhe sua motivação ética: a superação das desigualdades entre os grupos humanos.

4. Epidemia: Elevação brusca, temporária e significantemente acima do esperado para a incidência de uma determinada doença. • Uma epidemia não representa necessariamente a ocorrência de um grande número de casos da doença em uma determinada população, mas sim um claro excesso de casos quando comparada à freqüência esperada (ou habitual) de uma doença em um determinado espaço geográfico e período de tempo. • Doenças erradicadas ou inexistentes o coeficiente de incidência que fixa o limiar epidêmico é igual a zero. Nesta situação apenas um caso poderá ser considerado uma ocorrência epidêmica.

5. Quanto a abrangência Surto epidêmico - restrito no tempo e espaço -ex: infecção alimentar em uma creche devido a contaminação da caixa d’água; Epidemia - ex: dengue no município do Rio de Janeiro em 2001/2002; Pandemia - atinge dimensões continentais - ex: cólera, AIDS; OBS: Endemia - Casos dentro do limite esperado- ex: casos de hanseníase no município do Rio de Janeiro

6. Aspectos diferenciais das epidemias • Quanto à velocidade do processo na fase inicial: • Epidemia explosiva (maciça) rápida progressão atingindo o pico de incidência em um curto período de tempo, declinado logo a seguir; comunidade altamente suscetível. Ex: intoxicação alimentar • Epidemia lenta a velocidade da etapa inicial é bem mais lenta; agentes com baixa resistência ao meio exterior, populações altamente resistentes ou imunes. Ex.AIDS

7. Quanto ao mecanismo de transmissão • Epidemia progressiva ou propagada transmissão pessoa-pessoa ou por vetores Ex: meningite meningocóccica, AIDS e sarampo (em indígenas pode ser maciça) • Epidemia por fonte comum inexistência de mecanismo de transmissão hospedeiro-hospedeiro; veículo comum Ex.infecção alimentar

8. Epidemiologia (conceito) Tradicional - a ciência que estuda a distribuição das doenças e suas causas em populações humanas. -o estudo dos fatores que determinam a freqüência e a distribuição dos doenças nas coletividades humanas (IEA – Associação Internacional de Epidemiologia, 1973). “Epidemiologia é o estudo da freqüência, da distribuição e dos determinantes dos estados ou eventos relacionados à saúde em específicas populações e a aplicação desses estudos no controle dos problemas de saúde.” (J. Last, 1995)

9. Conceito abrangente ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle ou erradicação de doenças, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de saúde.

10. Esta definição pode ser desdobrada nos seguintes aspectos complementares: A – Estudo: a epidemiologia como disciplina básica da saúde pública tem seus fundamentos no método científico. B - Estados ou eventos relacionados à saúde: originalmente, preocupava-se com epidemias de doenças infecciosas. No entanto,sua abrangência ampliou-se e, atualmente, sua área de atuação estende-se a todos os agravos à saúde.Estuda estados particulares de ausência de saúde sob forma de doenças infecciosas (sarampo, malária, meningite etc.), não infecciosas (diabetes, cardiopatias, depressões etc.) e agravos à integridade física (acidentes, homicídios, suicídios etc.)

11. C - o objeto da epidemiologia são as relações de ocorrência de saúde-doença em massa, envolvendo um número expressivo de seres humanos, agregados em sociedades, coletividades, comunidades, grupos demográficos, classes sociais ou outros coletivos humanos. D - a questão metodológica de como, do ponto de vista epidemiológico, se pode identificar casos de doença ou danos à saúde.

12. E - descreve a freqüência e distribuição desses eventos e compara sua ocorrência em diferentes grupos populacionais com distintas características demográficas, genéticas, imunológicas, comportamentais, de exposição ao ambiente e outros fatores, assim chamados fatores de risco. F - Determinantes: a busca da causa e dos fatores que influenciam a ocorrência dos eventos relacionados ao processo saúde-doença; a análise de determinação envolve a aplicação do método epidemiológico ao estudo de associações entre um ou mais fatores suspeitos como causais e um determinado estado de saúde-doença.

13. G -Aplicação: oferece subsídios para para cumprir seu papel de fonte de informação e conhecimento para subsidiar o planejamento, a gestão e a avaliação de políticas, programas e a implementação de ações dirigidas à proteção, promoção ou recuperação da saúde. Portanto, ela não é somente uma ciência, mas também um instrumento. ações de

14. EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA estudo da distribuição de freqüência das doenças e dos agravos à saúde coletiva, em função de variáveis ligadas ao tempo, ao espaço – ambientais e populacionais – e à pessoa, possibilitando o detalhamento do perfil epidemiológico, com vistas à promoção da saúde.

15. Formas De Ocorrência Das Doenças Na População Em epidemiologia, distribuição está associado à variabilidade da freqüência das doenças.  fundamental conhecer as circunstâncias em função de variáveis de desenvolvimento do fenômeno saúde X doença ligadas ao tempo, espaço na população (ambiente, população) e indivíduos

16. Perfil Epidemiológico • Quem, Onde e quando ocorre determinada doença? • Há grupos especiais mais vulneráveis? • Existe alguma época do ano em que aumenta o número de casos? • Em que áreas do município ou regiões do país a doença é mais freqüente? Há disparidades regionais ou locais? • Indivíduos idosos são mais atingidos do que crianças? • Pertencer a uma dada classe social determina diferenças nos riscos?

17. Quem (Pessoa)Variáveis fortemente relacionadas com doença I- Sexo e Idade • mulheres internam mais que os homens e o risco de morrer entre os homens é maior do que entre mulheres; • nascem mais homens; • perfil de mortalidade diferente segundo sexo; • acidente à veiculo motor - homens 15 a 24 anos; • prevalência de baixo peso ao nascer maior em faixas etárias extremas entre filhos de mãe com baixa escolaridade.

18. Fonte: SIM/DATASUS: Especialização em Saúde Coletiva - Residência - NESC/UFRJ-2002

19. Fonte: SIMÕES, 1996, apud MELLO JORGE E GOTLIEB, 2000 Medida indireta - lugar de residência - perfil demográfico diferente II- Nível sócio-econômico Medida indireta - região do país x MI

20. III- Religião • identifica grupos na população com diferentes perfis de morbimortalidade - abstinência de fumo entre os mórmons (menor freqüência de CA de pulmão em Utah-EUA); - circuncisão - judeus (judias com maior freqüência de um tipo raro de câncer no cérvix e judeus com menor freqüência de câncer de próstata)

21. IV- Grupos especiais • questões antropológicas e culturais canibais na Nova Guiné - Kuru (doença degenerativa do SNC causada por um vírus cujo reservatório único é o homem) • mutações genéticas -fibrose cística de pâncreas -maior freqüência entre europeus e americanos caucasianos; -talassemia - maior freqüência entre gregos e italianos-Mediterrâneo.

22. Distribuição das doenças no espaço • desenho de estudo ecológico onde a unidade de análise é uma fração do espaço (bairro, florestas, área rural, país, região etc); • formulação de hipóteses etiológicas  análise das variações espaciais das doenças e dos fatores ambientais. Geralmente, não é possível testar hipóteses  exposição a um fator e o desfecho não são mensurados no mesmo indivíduo. • Ex.1- Linfoma de Burkitt - neoplasma endêmico em terras baixas (abaixo de 164 m, alta pluviosidade e altas temperaturas) - Nova Guiné (Burkitt, 1962) • Ex.2- Bócio endêmico - doença da tireóide devido a escassez de iodo - falta de iodo no solo (alimentos e água); • Ex.3- Psicose maníaco-depressiva é menos freqüente em áreas cujo solo é rico em sais de lítio (Dawson et al, 1970) • outros: rios - caramujos - esquistossomose; criadouros - favorece doenças transmitidas por mosquito; chuvas favorecem - leptospirose; poluição - doenças respiratórias; área rural -acidente ofídio casas de pau-a-pique - barbeiro - Doença de Chagas

23. Mapeamento Jonh Snow  epidemia de cólera, Londres em 1854 associação espacial entre mortes por cólera e suprimento de água, mesmo sem conhecer seu agente etiológico Concentração de casos em áreas próximas a bomba d’água Broad Street Epidemia de AIDS - Brasil desenho de estudo ecológico onde a unidade de análise é uma fração do tempo e espaço ponto-município com pelo menos 1 caso Medronho et al, 2002

24. Migração • Barker (1976) - colonização de novas áreas em Altamira - Pará para construção da rodovia Transamazônica - população imigrante apresentou um padrão de doença (maior gravidade) diferente da população autóctone “Síndrome Hemorrágica de Altamira” • Barreto (1962) - imigrantes nordestinos na Amazônia atraídos pela construção da estrada de ferro Madeira - Mamoré na “era da borracha” - Excesso de óbitos por malária; • Carvalheiro (1986) - imigrantes de Minas Gerais, NE e interior de SP, epidemia de Meningite Meningocócica, pp na periferia da cidade de São Paulo em 1974.

25. Estudo de Migrantes • Estudo de descendentes de várias gerações com o objetivo de entender o quanto mudanças culturais e ambientais podem ser ser responsável por doenças particulares; • diferenças do perfil de adoecimento entre oriente e ocidente; • compara-se taxas de doenças entre a população de origem que não migrou, as gerações de emigrantes (primeira geração- próprios migrantes e segunda geração - seus descendentes) e a população destino; • idade que a pessoa migrou e período de latência são importantes nessas comparações.

27. Fatores ambientais podem mudar quando as pessoas migram ; • taxas intermediárias na 1ª e 2ª gerações sugerem fortemente fatores ambientais; • quando o fator genético é forte, as taxas entre as populações de origem e a primeira geração (mais do que as consecutivas) são semelhantes; • Vieses: - diagnóstico diferente; migrante não é uma amostra representativa do país de origem; stress do imigrante pode ser fator de risco para doenças, p.ex., distúrbios mentais; inacurácias do denominador (idade, sexo, raça).

28. Série Temporal (ST) • um conjunto de observações ordenadas no tempo; • desenho de estudo ecológico onde a unidade de análise é uma fração do tempo (hora, dia, semana, mês, ano etc); • objetivos: descrição do comportamento, predição e controle; • componentes: tendência; ciclos; sazonalidade e componente aleatório (irregularidades).

29. Tendência • análise das mudanças na freqüência (incidência, mortalidade, etc.) de uma doença por um longo período de tempo, geralmente, décadas. • Avaliação de impacto Ex: treinamento de pessoal da saúde e uma greve de médicos interferiram na tendência da incidência de infecção hospitalar, respectivamente como fator de proteção, diminuindo o número de casos, e como fator de risco, fazendo-o aumentar (Fernandez-Pérez et al,1998);

30. Distribuição dos casos de AIDS segundo o ano de diagnóstico, Brasil - 1984 a 1995 Fonte: AIDS - Boletim Epidemiológico X,nº4, 1997. apud: Medronho et al (2002) Fonte: SIM/DATASUS - Torres et al (2002) Tendência Avaliação de Impacto Com a introdução da combinação de pelo menos três drogas anti-retrovirais no tratamento da AIDS (1995) - tendência passou de ascendente para descendente (Picciotto, 1998); Descrição

31. Sazonalidade variação ocorre dentro de um período de um ano • ex1- mortalidade por d.cardiovasculares e d. respiratórias: aumenta - inverno e diminui - verão, (KUNST et al, 1993; SAEZ et al., 1995); • ex2- Picadas de cobra e escorpião - maior incidência nos períodos chuvosos (os animais saem mais de seus refúgios à procura de locais secos (PEREIRA, 1995); • ex3- diarréias infecciosas infantis guardam estreita relação com a etiologia e a forma predominante de transmissão: Protozoários e bactérias - transmissão fecal-oral (diarréia de verão); vírus - predominante de transmissão respiratória (diarréia de inverno). (ROBINS-BOWNE, 1984) epidemiologia da diarréia por rotavirus semelhante a epidemiologia do sarampo • ex4- dengue no verão

32. Picos na freqüência de uma doença ocorridos em um período maior que um ano ex. sarampo -ciclos bienais (antes das campanhas de vacinação): acúmulo de susceptíveis Fonte: Vigilância Epidemiológica - SES-RS apud: Rouquayrol (1994) Ciclicidade

33. Irregularidades Alterações aleatórias da freqüência da doença ou inesperadas (não explicadas pelas demais componentes da série histórica); Monitoramento e Controle detectar precocemente mudanças na freqüência das doenças; métodos estatísticos de análise de séries temporais diagrama de controle (baseado na distribuição normal ou em quartis) - freqüentemente utilizado

34. Na compreensão de que inúmeras situações de risco ambiental têm sua origem nos ambientes e em processos de trabalho, que constituem também, condições de risco para a saúde do trabalhador, é que se entrecruzam as questões de saúde ambiental e de saúde dos trabalhadores.

35. Epidemiologia Ambiental e Ocupacional • Epidemiologia ambiental: fornece dados para o estudo e a interpretação das relações entre o ambiente e a saúde nas populações. • Envolve o ambiente humano e seus elementos básicos: ar, água, alimento, o clima, o estilo de vida, o espaço do entorno do corpo, o espaço urbano, o espaço global e suas implicações na saúde. Essas relações são vistas dentro dos componentes sociais e espirituais.

36. Epidemiologia ocupacional: estuda os fatores ambientais no local de trabalho.

37. Epidemiologia Ambiental e Ocupacional • Estudos ocupacionais envolvem, principalmente, indivíduos adultos, jovens ou de meia idade e predominantemente masculinos- são indivíduos relativamente saudáveis- “efeito do trabalhador sadio”. • Estudos de fatores ambientais incluem crianças, idosos e pessoas doentes.

38. Epidemiologia Ambiental e Ocupacional • Desta forma, deve-se utilizar de cautela no momento de se utilizar os resultados dos estudos ocupacionais para estabelecer padrões de segurança para riscos ambientais na população em geral. • Exemplo: efeito do chumbo.

39. Algumas contribuições ao conhecimento das relações entre saúde-doença e trabalho, clássicas que utilizaram ferramentas da epidemiologia. • William Farr (1807-1883) elucidou que os mineiros morriam mais cedo do que a população geral. Demonstrou que o risco relativo de os mineiros morrerem por doenças respiratórias chegava a 8 vezes. • Case e Pearson (1954) demonstraram a relação do câncer de bexiga dos trabalhadores, com o uso da anilina nas indústrias. • Richard Doll (1955) comprovou o risco 11vezes maior de câncer de pulmão nos trabalhadores expostos ao asbesto (indústria têxtil de amianto) • Este estudo foi confirmado por diversos outros.

40. Algumas contribuições ao conhecimento das relações entre saúde-doença e trabalho, clássicas que utilizaram ferramentas da epidemiologia. • Vigliani e Saita (1964) e Ott et al.(1978) comprovaram a mortalidade por leucemia em trabalhadores expostos ao benzeno. • Hãnninem et al. ( décadas de 70 e 80) realizaram estudos sobre os efeitos neurocomportamentais em trabalhadores expostos aos solventes. • Johnson e Johanson (1991) tensão no trabalho na gênese da doença cardiovascular.

41. Epidemiologia Ambiental e Ocupacional • Atualmente têm sido necessário que através da análise epidemiológica encontre-se um meio termo aceitável entre os riscos à saúde e os custos econômicos da prevenção (impacto da redução das atividades industrial ou agrícola). • Em um futuro próximo, a epidemiologia enfrentará desafios em decorrência das mudanças gerais no ambiente (mudanças de temperatura, destruição da camada de ozônio, radiação, etc.).

42. Epidemiologia Ambiental e Ocupacional • Alguns conceitos: • Exposição e dose: nível e duração a um determinado fator. • Alguns fatores causam efeitos agudos, mais ou menos imediatamente após o início da exposição (medicações- talidomida; determinadas poluições do ar). • Outros produzem efeito após um longo período de exposição (ruídos, radiações). Para estes agentes o mais importante é a história de exposição no passado e não atual.

43. Epidemiologia Ambiental e Ocupacional • Alguns conceitos: • Monitorização biológica: é a medida da concentração de determinado agente químico nos fluidos orgânicos ou tecidos. Normalmente utilizam-se a urina e o sangue, no entanto, outros tecidos como o cabelo para o metilmercúrio, a unha para presença de arsênico, tecido adiposo para suspeita de envenenamentos podem ser usados

44. Epidemiologia Ambiental e Ocupacional • Relação dose-efeito: É a relação entre a dose e a intensidade do efeito a qual pode ser estabelecida para um grupo ou um indivíduo (dose média). Relação da carboxihemoglobina no sangue que em pequenas doses causa cefaléia e em altas pode levar ao óbito- pode estabelecer padrões de segurança nos estudos.

45. Epidemiologia Ambiental e Ocupacional • Relação dose-resposta: • A proporção de um grupo exposto que desenvolve um efeito específico.A dose –resposta pode ser modificada por fatores como a idade.

46. Epidemiologia Ambiental e Ocupacional • Avaliação e manejo de risco. • Avaliação do impacto ambiental (análise preditiva) e auditoria ambiental (análise da situação existente, principalmente, nos projetos de desenvolvimento agrícola e industrial. • Problemas de saúde que poderão advir do uso de novos agentes químicos e de novas tecnologias. • Manejo de risco é o planejamento e a implementação de ações que visem reduzir ou eliminar o risco à saúde.

47. Epidemiologia Ambiental e Ocupacional • Finalmente, é importante também incluir a epidemiologia dos acidentes e violências, pois é a principal causa de morte na população jovem e tem grande impacto sobre a saúde pública.