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TRATAMIENTO DE SOPORTE DE LA LESION OSEA EN EL MIELOMA MULTIPLE

TRATAMIENTO DE SOPORTE DE LA LESION OSEA EN EL MIELOMA MULTIPLE. Claudia Juliana Salazar Lozada Residente 2º Hematología Hospital La Fe de Valencia Noviembre de 2011. Indice. Fisiopatología de la enfermedad ósea en el MM Mecanismo de acción de los bifosfonatos

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TRATAMIENTO DE SOPORTE DE LA LESION OSEA EN EL MIELOMA MULTIPLE

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Presentation Transcript

  1. TRATAMIENTO DE SOPORTE DE LA LESION OSEA EN EL MIELOMA MULTIPLE Claudia Juliana Salazar Lozada Residente 2º Hematología Hospital La Fe de Valencia Noviembre de 2011

  2. Indice • Fisiopatología de la enfermedad ósea en el MM • Mecanismo de acción de los bifosfonatos • Evidencia clínica de la efectividad de los BF • Terapia con bifosfonatos (Dosis, inicio, duración, efectos adversos)

  3. Fisiopatología de la enfermedad ósea en el MM • 70% lesiones líticas +/- osteoporosis • 20% osteoporosis severa con o sin fractura • 15 – 20% hipercalcemia • Compresión medular plasmocitoma – Fractura)

  4. Fisiopatología de la enfermedad osea en el MM CELULAS DE MM Y CELULAS DEL ESTROMA MEDULAR IL-6, IL-1b, IL 11, TGF-B. RANKL TNF-A, TGF-B IL, 7, IL13 Aumento de la actividad osteoclastica Inhibición de la maduración y apoptosis de osteoblastos Desequilibrio entre formación osea y resorción

  5. Fisiopatología de la enfermedad osea en el MM

  6. . Patrón de afectación ósea en MM • Lesiones múltiples, pequeñas, diseminadas, simétricas. • Gran osteoporosis: Fracturas patológicas • Grandes lesiones osteolíticas. • Rx osea normal: 10%

  7. Mecanismo de acción de los BF • Análogos sintéticos del pirofosfato. • Alta afinidad por el calcio. Unión a hidroxiapatitaen regiones de mayor resorción. • 1ª generación: No nitrogenados (etidronato – clodronato): Inducen la muerte celular de los osteoclastos • 2ª generación: Nitrogenados (Ibandronato, risedronato, pamidronato, zoledronato): Unión a enzima farnezyl pirofosfato sintetasa

  8. Evidencia clínica de la efectividad de BF

  9. Evidencia clínica de la efectividad de BF • Lancetoncol 2010 Dec 11;376(9757):1989-99. Epub 2010 Dec3.First-line treatmentwithzoledronicacid as comparedwithclodronicacid in multiplemyeloma (MRC Myeloma IX): a randomisedcontrolledtrial. • Lancetoncol 2011 Aug;12(8):743-52. Epub 2011 Jul 21.Effects of zoledronicacid versus clodronicacidonskeletalmorbidity in patientswithnewlydiagnosedmultiplemyeloma (MRC Myeloma IX): secondaryoutcomesfrom a randomisedcontrolledtrial Superioridad en SG, SLE, Disminución de eventos esqueléticos.

  10. Terapia con bifosfonatos NCCN ASCO Mayo Clinic ESMO IMWG

  11. Terapia con bifosfonatos • Componente del tto del MM en pacientes con lesiones osteolíticas (Grado A) u osteopenia (C) • ZOL – PAM- CLO: Control del dolor, disminución de la necesidad de analgesia. • Baja adherencia al tto con clodronato. Considerar administración domiciliaria IV

  12. Inicio de terapia • Identificación de lesiones líticas o fracturas • Detección de osteopenia severa • En ausencia de lesión osea si el paciente requiere QT, debe iniciar bifosfonatos. Suspender después de QT • No recomendados en MGUS, plasmocitoma solitario o mieloma quiescente

  13. Elección de BF, via de administración y dosis • Pamidronato: 90 mg en infusión de 2 horas, cada 3 – 4 semanas • Zoledronato: 4 mg en infusión de 15 minutos, cada 21 – 28 dias Duración de la terapia: 2 AÑOS. REINICIAR SI RECAIDA

  14. Dosis en Insuficiencia renal

  15. Tratamiento de la hipercalcemia • >12 mg/dl + clínica: • Confusión, estupor, coma • Fatiga, Mialgias, Descenso de la función de músculos respiratorios • Náuseas y vómitos. Anorexia. Estreñimiento. Dolor abdominal. • Zoledronico de elección: • Respuesta más rápida. • > tiempo hasta recaída de hipercalcemia • 4 mg IV en 15 minutos

  16. Efectos adversos • Intolerancia GI (VO): Diarrea, nauseas, dolor abdominal, esofagitis, ulceras. • Reacción inflamatoria en sitio de inyección • Reacción de fase aguda: Influenza-like, fiebre, mialgias, artralgias, dolor oseo • Hipocalcemia/hipofosfatemia: Leve y asintomática en la mayoría. Calcio y vitamina D

  17. Efectos adversos • Insuficiencia renal: • Aguda • Necrosis tubular aguda: IRC Monitorizar función renal antes de cada administración. Riesgo mayor a altas dosis o infusiones rápidas • Sindrome nefrótico (glomerulosclerosis focal y segmentaria: IR terminal) Pamidronato

  18. Osteonecrosis de mandíbula Clínica: • Dolor, supuración, falta de cicatrización. • Exposición ósea de hueso necrótico por solución de continuidad de la mucosa • Localización más frecuente: molares • Frecuente infección por actinomices

  19. Osteonecrosis de mandíbula • Exhaustivo exámen dental y educación • Tratamiento previo de cualquier patología dental. • No procedimientos invasivos durante el tratamiento. • Si es necesario suspender tratamiento • Reiniciar de manera individualizada

  20. Osteonecrosis de mandíbula Estadios: • Exposición ósea, sin inflamación ni infección o pequeña fístula • Inflamación de la mucosa con o sin supuración • Difícil tratamiento con AB, fístula cutánea.

  21. Osteonecrosis de mandíbula Tratamiento: • Estadio 1:Antimicrobianos tópicos. Clorhexidina al 0,12% • Estadio 2: Antibióticos orales: Penicilina, quinolonas, MNDZ, Clindamicina, doxiciclina, espiramicina. Actinomices: IV • Estadio 3: Desbridamiento, resección Qx

  22. Muchas gracias ¡

  23. OTROS CUIDADOS PALIATIVOS Claudia Juliana Salazar Lozada Residente 2º Hematología Hospital La Fe de Valencia Noviembre de 2011

  24. Causas de emesis en el paciente hematológico • Quimioterapia – Radioterapia • Desequilibrio hidroelectrolítico: hipercalcemia, hiponatremia, hiperglicemia. • Uremia • Fármacos (opiáceos) • Gastroparesia: Fármacos (vincristina). Diabetes • Ansiedad – Nauseas/vómito anticipatorio

  25. Fisiopatología ESTIMULOS PERIFERICOS VISCERALES Y VASCULARES CORTEZA CEREBRAL SISTEMA LIMBICO CENTRO DEL VÓMITO FORMACIÓN RETICULAR DORSOLATERAL DOLOR ASIEDAD INFLAMACION ISQUEMIA IRRITACION ZONA DESENCADENANTE DE QUIMIORRECEPTORES QUIMIOTERAPIA APARATO LABERINTICO VESTIBULAR

  26. Emesis inducida por QT FISIOPATOLOGÍA: • Impulsos aferentes desde quimiorreceptores hasta el centro del vómito (vía vagal aferente) • Neurotransmisores activados por agentes quimioterápicos: Serotonina, dopamina, acetilcolina, histamina, canabinoides, opiaceos, neurokinina-1

  27. Emesis inducida por QT FACTORES DE RIESGO: • Agente QT específico. • Dosis • Horario y ruta de administración. • Variabilidad individual: sexo, edad, QT previa, historia de alcoholismo (menor inicidencia) • Nauseas: Más frecuente en jóvenes, prolongadas más que agudas, severas, resistentes al tratamiento.

  28. Emesis inducida por QT CLASIFICACIÓN: • Aguda:Primeras 24 horas. Pico 5-6 hs. • Diferida (o tardía): 24 horas después de la administración de quimioterapia (Cisplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina e ifosfamidaadministrados en dosis altas o durante dos o más días consecutivos. • Anticipatoria: Antes del comienzo de un nuevo ciclo de quimioterapia. Más común nausea que vómito. 18 -57% • Avanzada: Requiere agentes de rescate • Refractaria: Falla de profiláxis y rescate

  29. Guías clínicas NCC GUIDLINES 2011

  30. Clasificación de QT según riesgo emético RIESGO EMÉTICO ALTO > 90% NCCN Doxorrubicina >60 mg/m2) Epirrubicina >90 mg/m2

  31. RIESGO EMÉTICO MODERADO (30-90%)

  32. RIESGO EMÉTICO BAJO (10-30%)

  33. RIESGO EMÉTICO MÍNIMO (<10%)

  34. Tipos de fármacos antieméticos • Antagonistas de los receptores de dopamina (Fenotiacinas, butirofenonas, benzamidas) • Antagonistas del receptor 5HT3 • Antagonistas del receptor de neurokinina 1 • Corticosteroides • Canabinoides • Benzodiazepina

  35. Tratamiento antiemético ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DOPAMINERGICOS: • Fenotiacinas: • Bajo y moderado riesgo emético. • Proclorperazina:(compazine) VO, IM, IV y rectal. • Dosis de 10 a 50 mg 3 o 4 cuatro veces por día • 0,2 a 0,6 mg/kg/dosis) IV en QT de alto riesgo • RAM: REP (distonías agudas, acatisias, síndrome neuroléptico maligno, acinesias y discinesias) y sedación. Administración IV rápida, altas dosis: marcada hipotensión

  36. BUTIROFENONAS. Droperidol IM/IV, 1 a 2,5 mg cada 2-6 horas, Haloperidol IV, IM 1 a 4 mg cada 2 a 6 horas • BENZAMIDAS: Metoclopramida: Antagonista competitivo débil en los receptores de 5-HT3. Aumenta la presión inferior del esfínter esofágico y mejora la tasa del vaciado gástrico IV: de 1 a 2 mg/kg cada 2 horas (o con menor frecuencia) por tres a cinco dosis • RAM: acatisia (>30 años), efectos distónicosextrapiramidales (<30 años) Biperideno, difenhidramina

  37. Antagonistas del receptor 5-HT3 • Bloqueen la estimulación de la serotonina en nervios espinal y vago, la ZDQ y otras estructuras del SNC. • Menos efectos adversos que antagonistas dopaminérgicos.

  38. Antagonistas del receptor 5HT3 • Granisetrón, ondansetrón, dolasetrón: Similar eficacia y perfil de seguridad. Menos efectivos en emesis retardada. • Dolasetrón IV no recomendado en guías NCCN 2011: asociado con incremento en riesgo de arritmias. • Polanosetrón: > afinidad por el receptor 5HT3. Vida ½ 40 horas. Varios estudios multicentricos, randomizados, doble ciego, fase III: superioridad en prevención de emesis en QT alto y moderado riesgo emético, principalmente en retardada NCCN 2011: 1ª LINEA

  39. Antagonistas de la sustancia P (antagonistas del receptor de NK-1) • Aprepitrán: Oral • Fosaprepitrán: IV • Múltiples estudios: aprepitant + antagonista del receptor de 5-HT3 + dexametasona mejora el control de la emesis aguda en comparación con un receptor antagonista 5-HT3 + dexametasona • NyV agudo o diferido, relacionada con quimioterapia altamente emética. Moderado riesgo emético?

  40. Corticosteroides • 1ª linea en politerapia alto y moderado riesgo emético • Inmunodepresión. • Debilidad muscular proximal • Necrosis aséptica de los huesos largos. • Cataratas. • Hiperglucemia y exacerbación de la diabetes • Supresión suprarrenal con hipocortisolismo. • Aumento de peso. • Irritación GI. • Insomnio. Letargo • Ansiedad. Cambios de humor. Psicosis.

  41. Otros fármacos • Canabinoides: Dronabinol. Nabilona • Benzodiazepinas: Lorazepam • Olanzapina • Jengibre

  42. Pautas antieméticas adaptadas al riesgo ALTO RIESGO EMÉTICO

  43. MODERADO RIESGO EMÉTICO

  44. BAJO RIESGO EMÉTICO

  45. Tratamiento de rescate en el vómito avanzado • BDZP: Lorazepam 0.5 – 2 mg c/4-6h • Canabinoides:- Dronabinol: 5-10 mg c/3-6 -Nabilone: 1-2 mg c/12 h • Haloperidol: 0.5 -2 mg c/4-6h • Metoclopramida: 10 -40 mg c/4-6h • Olanzapina: 2.5-5 mg c/12 horas • Scopolamina: 1 parche c/72 horas • Proclorperazina: 10 mg c/4-6h • Prometazina: 12.5-25 mg c/4 horas

  46. Protocolo servicio de hematología Hospital La Fe • Pauta inicial: • Granisetrón (Kytril): 3 mg IV cada 12 horas, desde antes de iniciar la quimioterapia hasta el día después de finalizar la misma. • Lorazepam(Orfidal): 1mg cada 8 horas VO. • Pautas alternativas o de rescate • Dexametasona10 mg IV antes de la quimioterapia pudiendo repetirse la dosis hasta un total de 4 veces (10 mg/6 horas). • En el caso de no poder utilizar antagonistas de los receptores tipo 3 de la serotonina metoclopramidaEmesisretardada: Metoclopramida VO 10-40 mg/6 horas.

  47. Otras causas de emesis • Gastroparesia: Metoclopramida 10 -20 mg c/6h • Compromiso SNC: Dexametasona 4-8 mg c/6-8h • Corrección alteraciones metabólicas • Retirar/modificar fármacos. • Evaluar niveles sanguineos. • Psicógena: haloperidol, lorazepam

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