Tratamiento de soporte en el paciente hematológico Trastornos psiquiátricos

1. Jornadas de Actualización en Hematología Tratamiento de soporte en el paciente hematológico Trastornos psiquiátricos Blanca Boluda Pascual Residente de 2º año de Hematología Hospital Universitario La Fe de Valencia 11 de noviembre de 2011

2. 1) Trastornos psiquiátricos más frecuentes • Trastorno adaptativo • Depresión mayor • Ansiedad • Delirium 2) Soporte psicológico • Generalidades sobre soporte psicológico en pacientes hematológicos • Algunos aspectos psicológicos de la familia: el duelo

3. Introducción • Hasta el 50% de pacientes oncológicos pueden presentar comorbilidad psiquiátrica • Factores de riesgo: • Enfermedad avanzada • Antecedentes psiquiátricos • Dolor mal controlado • Coexistencia de otros factores estresantes

4. Introducción • Infradiagnóstico e infratratamiento: • Creencia que todos los pacientes terminales deben estar ‘deprimidos’ • Ausencia de experiencia en detectar el problema • Miedo a perturbar al paciente • Estigma social asociado • Desesperanza en los clínicos que puede conducir a un excesivo distanciamiento

5. Trastorno adaptativo • Malestar subjetivo acompañado de alteraciones emocionales que interfieren con la actividad social: aparecen en el período de adaptación a un cambio biográfico significativo. • Síntomas: Humor depresivo, ansiedad, preocupación, sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas o trastornos disociales. Pérdida de autoestima. En niños fenómenos regresivos. • Duración menor 6 meses tras el fin de ese evento, aunque puede cronificarse.

6. Trastorno adaptativo • Prevalencia: hasta el 20-30% de los pacientes • La enfermedad y hospitalización son factores de estrés precipitantes de reacciones en el paciente, porque las vive como amenazas • De pérdida de control en funciones básicas • De pérdida de autonomía y rol • De abandono y aislamiento • De dolor, recaídas, muerte

7. Trastorno adaptativoEtiología • Además depende de otros factores: • predisponentes (antecedentes psiquiátricos, personalidad vulnerable, experiencias anteriores) • mantenedores o protectores (estilos cognitivos, sistema creencial, problemas sociales) • coincidencia de otros precipitantes • Necesidad de diagnóstico precoz, que puede ser complicado: la intervención mejora calidad de vida del paciente

8. Trastorno adaptativo Personalidad Estilos cognitivos Experiencia Problemas sociales Estrés por la enfermedad Estilos de afrontamiento Respuesta psicológica a la enfermedad • Conductual • Adaptativo • Búsqueda de apoyo • Altruismo… • Desadaptativo • Incumplimiento • Solicitar alta • Agresividad… • Emocional • Ira • Ansiedad/ miedo • Tristeza • Culpa/ vergüenza • Esperanza…

9. Trastorno adaptativo • Lo más frecuente es que el malestar psicológico producido por el trastorno de adaptación se manifieste como un cuadro de ansiedad y/o depresión • Raramente (incluido en CIE-10): predominan la “alteración de otras emociones” o las ”disociales” • Ira, irritabilidad • Conductas negativistas y desafiantes • Conductas irresponsables con la propia enfermedad.

10. Trastorno adaptativoTratamiento • Qué y cuándo tratar : individualización y sentido común → Criterios cualitativos, cuantitativos y cronológicos • Qué tratamiento • “Primum non nocere”: tener presentes patología y posibles interacciones • En la mayor parte de las ocasiones, la ansiolisis y la corrección del sueño con benzodiazepinas son suficientes • Puede beneficiarse de intervenciones breves de psicoterapia, que se enfocan en la falta de flexibilidad del paciente y en mejorar capacidad de afrontamiento

11. Trastorno depresivo mayor • Prevalencia: gran variabilidad según las series 3-38% → por ausencia de criterios diagnósticos unificados • Factores de riesgo: • Pacientes jóvenes • Antecedentes de depresión • Dolor incontrolado o malestar importante • Algunos tumores sólidos

12. Trastorno depresivo mayorDiagnóstico • Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día. En niños puede ser irritable • Anhedonia • Pérdida o aumento importante de peso • Insomnio o hipersomnia • Agitación o enlentecimiento psicomotores • Fatiga o astenia • Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos • Disminución de la capacidad para concentrarse • Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente o tentativa o plan específico

13. Trastorno depresivo mayorDiagnóstico • Gran dificultad • Síntomas somáticos en relación con la propia enfermedad o el tratamiento → Hipercalcemia • Iatrogenia : prednisona, dexametasona, procarbazina, vincristina, vinblastina, metotrexatointratecal • Anhedonia, sentimientos de desesperanza e impotencia son síntomas útiles

14. Trastorno depresivo mayorDiagnóstico • Goldstandard: entrevista diagnóstica • Cuestionarios (Hamilton) • Escala analógica para el estado de ánimo: punto de corte 5 • Cuestionarios de una sola pregunta tienen hasta sensibilidad del 84% y especificidad del 61% → ¿Ha estado deprimido durante la mayor parte del tiempo las últimas dos semanas?

15. Trastorno depresivo mayorTratamiento farmacológico • Primer paso: alivio de los síntomas no controlados, principalmente el dolor. • Combinación de tratamiento farmacológico con intervenciones no farmacológicas. • Los antidepresivos (AD) tardan semanas en ejercer su efecto. Strong et al. Management of depression for people with cancer: a randomised trial. Lancet 2008 Williams S, Dale J. The effectiveness of treatment for depression/depressive symptoms in adults with cancer: a systematic review. Br J Cancer 2006.

16. Trastorno depresivo mayorTratamiento farmacológico • Selección según coexistencia de otros síntomas: • Pacientes con agitación o insomnio: AD con mayor poder sedante (mirtazapina, trazodona…) • Si inhibición psicomotriz: menos sedantes como inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS: fluoxetina) o activadores como bupropion

17. Trastorno depresivo mayorTratamiento farmacológico • Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS): de elección • Pocos efectos secundarios: bien tolerados → ausencia de arritmias, escasos efectos anticolinérgicos, poca hipotensión ortostática • Sertralina (inicio a 50 mg/día), Fluoxetina: menor sedación (inicio a 10-20 mg/día) • Pueden aumentar niveles de otros fármacos, inhiben citocromo P450. • Riesgo infrecuente de síndrome serotoninérgico: precaución con tramadol y linezolid.

18. Trastorno depresivo mayorTratamiento farmacológico • Antidepresivos tricíclicos • Inicio a dosis bajas: 10-25 mg • Posibles alteraciones del ritmo: ECG previo! • Propiedades analgésicas: en dolor neuropático, potencian opioides • Aminas terciarias: imipramina, amitriptilina → sedantes, estimulantes del apetito, efectos anticolinérgicos • Aminas secundarias: desipramina, nortriptilina → menos sedantes y anticolinérgicos

19. Trastorno depresivo mayorTratamiento farmacológico • Bupropion: también estimulante del SNC → útil si inhibición psicomotriz. Disminuye umbral convulsivo! • Duales: inhibidores de recaptación de serotonina y noradrenalina: • Venlafaxina: no altera citocromo P450. Aumenta PA. Retirada gradual: ansiedad y nausea si suspensión brusca • Duloxetina: propiedades analgésicas, no aumenta la TA • Mirtazapina: útil como coanalgésico y antiemético. Sedante, estimulante del apetito • Trazodona: ISRS en parte, sedante. Priapismo

20. Trastorno depresivo mayorTratamiento farmacológico • Psicoestimulantes: • Mejoran capacidad de concentración y estado de ánimo, disnea, disminuyen apetito. • Importantes efectos secundarios: ansiedad, insomnio y sobre todo agitación psicomotriz • Modafinilo, metilfenidato, dextroanfetamina Block; Homsi; Tremblay y Breitbart; Kaufmann; Fernandez F

21. Trastorno depresivo mayorTratamiento no farmacológico • Terapia cognitiva estructurada, incluyendo resolución de problemas, centrándose en cogniciones negativas • Técnicas de relajación, hipnosis… • Psicoterapia de soporte o existencial

22. Trastorno depresivo mayorResumen del tratamiento • Alivio de los síntomas asociados: dolor • Tratamiento farmacológico: si esperanza de vida > 2 semanas: inicio con inhibidores de la recaptación de serotonina → Menores efectos secundarios → En ocasiones se pueden usar los efectos secundarios de tricíclicos en nuestro beneficio

23. Trastorno depresivo mayorIndicaciones de valoración por psiquiatría • Síntomas psicóticos (ideas delirantes, alucinaciones…) o alteraciones importantes del comportamiento • Dudas sobre el diagnóstico • Antecedentes de trastorno psiquiátrico mayor • Ideación autolítica o solicitud de muerte asistida… • Ausencia de respuesta a antidepresivos de primera línea

24. AnsiedadDiagnóstico y clínica • Difícil por el conjunto de síntomas tanto somáticos como psicológicos en estos pacientes • Clínica: insomnio, hiperactividad autonómica, taqui o polipnea, nerviosismo, agitación psicomotriz… • Factores psicológicos: • Miedo al aislamiento • Carga económica…

25. AnsiedadDiagnóstico y clínica • La ansiedad puede aparecer en contexto de • Trastorno adaptativo • Trastorno de pánico • Depresión con agitación • Trastorno de ansiedad generalizada

26. AnsiedadDiagnóstico y clínica En el contexto de enfermedad avanzada, lo más común es que los síntomas sean secundarios a complicación, bajo la forma de trastorno ansioso orgánico o delirium • Hipoxia • Sepsis • Dolor mal controlado • Abstinencia de fármacos como benzodiazepinas

27. AnsiedadTratamiento farmacológico Benzodiazepinas • Actúan sobre receptor específico, acoplado al receptor GABA-A, que incrementa afinidad por GABA • De elección de vida media corta: menor riesgo de acumulación → Lorazepam (1mg): de elección si insuficiencia hepática (únicamente conjugación hepática) → Alprazolam (más ansiolítico 0.25-2mg)

28. AnsiedadTratamiento farmacológico Benzodiazepinas • Pueden producirse efectos de reaparición de los síntomas de ansiedad tras el fin del efecto: se puede sustituir por otro fármaco de vida media más larga → Diazepam → Clonazepam: antimaniaco, coadyuvante en dolor neuropático

29. AnsiedadTratamiento farmacológico • Neurolépticos con mayor poder sedante: si tratamiento insuficiente o etiología orgánica → quetiapina, levomepromazina • Antihistamínicos como hidroxicina: ansiolítico, sedante, propiedades analgésicas • Anticomiciales como pregabalina: dolor neuropático • Antidepresivos: ISRS, ATC eficaces en ansiedad acompañante de depresión y en trastorno de pánico → escitalopram • Buspirona: ansiolítico no benzodiazepínico

30. AnsiedadTratamiento no farmacológico • Intervenciones cognitivo-conductuales: incluso pacientes con enfermedad avanzada, a pesar de debilidad, son candidatos, salvo si síndrome confusional importante • Técnicas de relajación, hipnosis • Psicoterapia de soporte, incluyendo terapia existencial: pueden incluir tanto al paciente como a la familia

31. Delirium o síndrome confusional agudo • Trastornos de la conciencia y atención, de la percepción, del pensamiento, de la memoria, de la psicomotilidad, de las emociones y del ciclo sueño-vigilia. • De inicio brusco y curso fluctuante • Mayor frecuencia en mayores de 60 años • En pacientes hospitalizados con cáncer avanzado: 15-20% → incluso 50% en pacientes TPH: parece ser factor de mal pronóstico para presentar mayor ansiedad y peor calidad de vida a los 30 días

32. Delirium o síndrome confusional agudoEtiología multifactorial • DELIRIUM: Drugs, Electrolyte, Liver failure, Ischemica or hipoxia, Renal failure, Impactation of stool, Urinary tract infection (or others), Metastasis in brain • Causas: • Efecto directo de la enfermedad sobre el SNC • Quimioterapia: metotrexato, vincristina, vinblastina, asparraginasa, ifosfamida • Efectos de los corticoides: labilidad emocional, trastornos afectivos, síndrome confusional… • Opioides

33. DeliriumDiagnóstico Diagnóstico: screening → Mini Mental StateExamination (Folstein et al 1975)

34. DeliriumDiagnóstico • Síntomas precoces pueden confundirse con ansiedad, depresión

35. Delirium o síndrome confusional agudoTratamiento • En primer lugar: determinar causas y corregir desencadenantes • Se recomienda presencia de familia y objetos familiares, referencias temporales, evitar aislamiento…

36. Delirium o síndrome confusional agudoTratamiento • Neurolépticos: Haloperidol: de elección: 0.5-5 mg, cada 2 a 12h, iv, im, oral, sc • Síntomas extrapiramidales. Si distonía, parkinsonismo: anticolinérgicos (biperideno). Si acatisia: betabloqueantes, BZD. • En ese caso: quetiapina (oral) o clorpromazina → Hipotensión arterial • Síndrome neuroléptico maligno: muy raro • Se puede añadir lorazepam

37. Generalidades sobre soporte psicológico • El tratamiento óptimo de la depresión es la combinación de medidas farmacológicas con soporte psicológico. • Etapas del duelo o del morir: modelo de Kübler-Ross • Negación • Ira • Negociación • Depresión • Aceptación

38. Generalidades sobre soporte psicológico • Habilidades de comunicación en el soporte emocional: • Comunicación asertiva, evitando paternalismos • Escucha activa: atender, resumir, clarificar • Control emocional: implicarse sin sobreimplicarse, empatía

39. Generalidades sobre soporte psicológico Técnicas cognitivo-conductuales: herramientas en resolución de problemas. Se suele investigar recursos ya presentes en el paciente para utilizarlos. Técnicas para adaptación gradual… → mejoría del estrés emocional, ansiedad, depresión y comorbilidades psiquiátricas. Aumento del control sobre la enfermedad, mejor tolerancia del dolor

40. Generalidades sobre soporte psicológico Psicoterapia de apoyo o existencial: potencia la expresión de emociones. Escucha activa, con intervenciones de apoyo verbal e intervenciones esporádicas. → Destaca las fortalezas del individuo y apoya el uso de técnicas de afrontamiento → Mejoría del estado de ánimo, capacidades de afrontamiento, y de adaptación física y funcional

41. Generalidades sobre soporte psicológico • Terapia de relajación, distracción guiada por imágenes placenteras... • Terapia de grupo: favorece compartir experiencias con pacientes con similar estado de enfermedad. → Mejoría del estado de ánimo, afrontamiento, ansiedad y depresión • Terapia familiar • Terapia de dignidad, Mindfulness, Gestalt…

42. Aspectos psicológicos de la familiaDuelo • Conjunto de procesos psicológicos y psicosociales tras la pérdida de una persona con la que el sujeto estaba vinculado • Etapas del duelo: inmediata, intermedia o depresiva, retardada o de reorganización • Clínica: • Bajo estado de ánimo, abandono de actividades • Sentimiento de culpa e ideas de muerte: deseo de haber muerto en lugar de o con la persona pérdida • Anorexia, pérdida de peso, insomnio

43. Aspectos psicológicos de la familiaDuelo complicado • Es el fracaso o incapacidad para afrontar la pérdida que impide alcanzar los niveles de bienestar emocional y de funcionamiento previo. • Tipos: duelo retardado o ausente, inhibido, crónico, intensificado, enmascarado, no resuelto.

44. Aspectos psicológicos de la familiaDuelo complicado • Alteraciones físicas o mentales previas. Acusado riesgo de suicidio en alcohólicos. • Ambivalencia afectiva con agresividad en la relación preexistente con el difunto. Vínculos dependientes. • Duelos repetidos. • Mayor fragilidad en el varón. • La muerte repentina no es un factor general que acentúe la intensidad de los desajustes. Incluso la prolongación de la enfermedad terminal, puede provocar con mayor facilidad un desenlace negativo. • Síntomas de alarma: ideas de suicidio en el primer mes, retardo psicomotor, culpabilidad morbosa

45. Soporte psicológico¿Qué se hace en el servicio? • Psico-oncóloga • Lo más frecuente: trastornos adaptativos y síndrome confusional • Entrevista de screening, con breve intervención sobre todo como prevención • Seguimiento a pacientes con mayores problemas emocionales: intervenciones de psicoterapia y cognitivas

46. Muchas gracias