IL CLINICAL RISK MANAGEMENT IN ITALIA

1. IL CLINICAL RISK MANAGEMENT IN ITALIA ________________________________________________________________________________________________________ APPUNTI DI UN MEDICO LEGALE UMBERTO GENOVESE SEZIONE DIPARTIMENTALE DI MEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI LABORATORIO DI RESPONSABILITÀ SANITARIA

2. Premessa (1)

3. INTRODUZIONE Esiste una tendenza molto pericolosa ad accettare tutto ciò che si dice, tutto ciò che si legge, ad accettare senza mettere in discussione. Solo chi è pronto a mettere in discussione, a pensare autonomamente, troverà la verità! Per conoscere le correnti del fiume, chi vuole la verità deve entrare nell’acqua. Questa frase è di un saggio indiano, Nisargadatta Maharaj, morto nel 1982 …

4. SPIN DOCTOR = lo “specialista” che sa far girare così “vorticosamente” le notizie inducendo i media e le masse a far propria una determinata visione della realtà. PSEUDOEVENTI = eventi non spontanei, ma programmati, al fine di diffondere nel pubblico determinate informazioni o defletterne altre, così da attirare l’attenzione su aspetti particolari, che non necessariamente coincidono con quelli più importanti.

5. La Repubblica 23 ottobre 2006 I dati forniti a un convegno nazionale sul tema organizzato dall'Associazioneitaliana di oncologia. Il primato degli sbagli in traumatologia e ortopedia Sanità, gli errori dei mediciprovocano 90 morti al giorno Oltre 14 mila decessi e 10 miliardi di euro di costi all'anno ROMA - Provocano più vittime degli incidenti stradali, dell'infarto e di molti tumori. In Italia le cifre degli errori commessi dai medici o causati dalla cattiva organizzazione dei servizi sanitari sono da bollettino di guerra: tra 14 mila (secondo l'Associazione anestesisti rianimatori ospedalieri) e i 50 mila decessi all'anno, secondo Assinform. Il che signifuca circa 80-90 morti al giorno (il 50% dei quali evitabile), 320 mila le persone danneggiate. E con costi pari all'1% del pil: 10 miliardi di euro l'anno. A fornire le cifre è L'Associazione italiana di Oncologia medica (Aiom), che in collaborazione con Dompé Biotec, ha organizzato un convegno nazionale proprio su questo tema. Che si tiene, oggi, all'Istituto dei Tumori di Milano. ''Il tema del rischio clinico - afferma il professor Emilio Bajetta, presidente nazionale dell'Aiom - si propone come un argomento di grande attualità, con un forte impatto socio-sanitario. Lo scopo è migliorare la prestazione sanitaria e garantire la sicurezza del paziente oncologico''.

6. CORRIERE DELLA SERA CRONACHE 18 settembre 2004 Ogni anno 320 mila pazienti danneggiati. Nasce l’osservatorio sui rischi “Novanta morti al giorno per gli errori della Sanità” Le stime di assicuratori e anestesisti.Sirchia: dati esagerati … I costi di questi incidenti, mortali e non, equivalgono all’1% del Pil, 10 miliardi di euro all’anno... ... L’osservatorio sui rischi sanitari ed il database degli errori medici verrà istituito il 23 settembre in occasione della prima Conferenza di consenso sul risk management è il primo passo verso una definizione statistica e la discussione sui rimedi.

7. Territorio del Tribunale di Milano sommando il numero degli abitanti di ogni Comune 2.500.000 persone 90 morti al giorno in Italia 4.3% nel ns. territorio ca. 4 morti al giorno per errori medici (!)

8. ISTITUTO DI MEDICINA LEGALE DELLA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO 125 contro 1.460! Totale autopsie 2002-2005:4703 Totale casi presunta malpractice: 125 (2,7%)

9. “I medici opposti … non volendo ora confessare ciò che avevan deriso, e dovendo pur dare un nome alla nuova malattia, divenuta troppo comune e troppo palese per andarne senza, trovarono quello di febbri maligne, di febbri pestilenti: miserabile transazione, anzi trufferia di parole, e che pur faceva gran danno; perché, figurando di riconoscere la verità, riusciva ancora a non lasciar credere ciò che piú importava di credere, di vedere, che il male s'attaccava per mezzo del contatto”. Alessandro Manzoni I Promessi Sposi Capitolo XXXI El medico dea pesteandava a visitare i pazienti colpiti dalla peste indossando una tunica di puro lino o di tela cerata ed una maschera che lo faceva assomigliare ad un grande uccello (più che altro era considerato un lugubre avvoltoio...). Sopra alla maschera portava degli occhiali ed inoltre era sempre accompagnato dalla fedele bacchetta, con la quale sollevava le vesti degli appestati, pensando che così mascherato la terribile epidemia non gli poteva causare alcun danno.

10. “I magistrati, come chi si risente da un profondo sonno, principiarono a dare un po' piú orecchio agli avvisi, alle proposte della Sanità, a far eseguire i suoi editti … … Si chiedeva di continuo anche danari per supplire alle spese giornaliere, crescenti, del lazzeretto, di tanti altri servizi; e li chiedeva ai decurioni, intanto che fosse deciso (che non fu, credo, mai) se tali spese toccassero alla città o all'erario regio. … E le grandi angosce non erano ancor venute”. Alessandro Manzoni I Promessi Sposi Capitolo XXXI … con la garanzia che le angosce, in Sanità e nella Professione, non sono ancora (del tutto) arrivate …

11. Premessa (2)

12. “… I sistemi complessi tendono a situarsi in un punto che definiremo il margine del caos. Immaginiamo questo punto come un luogo in cui vi è sufficiente innovazione da dare vitalità al sistema, sufficiente stabilità da impedirgli di precipitare nell'anarchia. E’ una zona di scompiglio e di conflitto dove vecchio e nuovo si scontrano continuamente…“. Michael Crichton autore del best seller Jurassic Park

13. "Una goccia d'acqua che si spande nell'acqua, le fluttuazioni delle popolazioni animali, la linea frastagliata di una costa, I ritmi della fibrillazione cardiaca, l'evoluzione delle condizioni meteorologiche, la forma delle nubi, la grande macchia rossa di Giove, gli errori dei computer, le oscillazioni dei prezzi sono fenomeni apparentemente assai diversi, che possono suscitare la curiosità di un bambino o impegnare per anni uno studioso, e che presentano un solo tratto in comune: per la scienza tradizionale, appartengono al regno dell'informe, dell'imprevedibile dell'irregolare. In una parola al caos. Ma da due decenni, scienziati di diverse discipline stanno scoprendo che dietro il caos c'è in realtà un ordine nascosto, che dà origine a fenomeni estremamente complessi a partire da regole molto semplici.” J. Gleick, “CAOS, LA NASCITA DI UNA NUOVA SCIENZA”, Rizzoli, 2000

14. La caratteristica specifica del medico legale è quella di essere in grado d’inquadrare la res medica sub specie juris, ovverosia di riuscire a collocare in un contesto “giuridico” il fenomeno medico esaminato, cogliendo i profili e le implicazioni normativi della fattispecie concreta. Seguendo questa prospettiva, si può affermare che l’applicazione della metodologia medico-legale da parte del perito richiede, oltre alle normali cognizioni mediche peculiari del clinico, anche un «valore aggiunto» ravvisabile nelle nozioni teoriche attinenti alle scienze forensi. http://www.fimmg.org/avveniremedico/200602/AM_200602_ilpunto.pdf

15. Esistono due tipi di persone: gli astronomi e gli astronauti. I primi studiano lo Spazio, i secondi lo vivono.

16. Noi non siamo studiosi di certe materie, bensì di problemi. Ed i problemi possono passare attraverso i confini di qualsiasi materia o disciplina. Popper, Conjectures and Refutation, The Growt of Scientific Knowledge, London, 1993

17. Perché un Medico Legale ?

18. 29.04.2005 - Il Sole24Ore.com «Dal 1999 nella gestione delle polizze assicurative — spiega il responsabile della sezione di risk management dell'Azienda ospedaliera di Padova — è previsto che la compagnia assicuratrice debba avvalersi del servizio di Medicina legale dell'azienda per tutte le controversie sia in sede giudiziale sia extragiudiziale. In questo modo anche i casi in cui non viene rilevata una responsabilità possono essere utili per migliorare una cattiva organizzazione. L'ottica è quella che la Medicina Legale serva non solo per la valutazione del danno, ma anche per la prevenzione dell'errore, che può essere causato da prassi scorrette, atteggiamentiinadeguati, carenza di comunicazione, cattiva organizzazione» .

19. Giunta Regionale Direzione Generale Sanità • Ai Direttori Generali • Aziende Sanitarie Locali • Aziende Ospedaliere • Ai Commissari Straordinari • IRCCS di diritto Pubblico • Milano, 27.12.2004 Oggetto: Indirizzi sulla gestione del rischio sanitario

20. Linee di indirizzo per il 2005 elaborato da gruppo di lavoro costituito da Direzione Generale Sanità, Aziende Sanitarie e Compagnie Assicuratrici. 1° obiettivo: “mappatura rischi RCT/O” dati 1999-2004 e I semestre 2005. Scadenze 28.02 e 15.07.2005. 2° obiettivo: attivazione risk management. Nomina di un coordinatore (in grado di analizzare e valutare la sinistrosità); costituzione di un comitato ristretto (con componente esterno con idonea professionalità). Scadenza 31.10.2005 (progetto entro il 30.06.2005). 3° obiettivo: sfera del rapporto struttura/paziente, con particolare attenzione a consenso informato e cartella clinica.

21. Competenze “peculiari” del Medico Legale • Conoscenza aspetti giuridici, penali e civili • Problemi del consenso • Stato di necessità medica • Natura dell’obbligazione • Regole di condotta professionale • Concetto di colpa • Aspetti di procedura penale e civile  Bagaglio specialistico  “volgarizzazione” delle conoscenze (trait d’union tra mondo scientifico e giuridico)  Assenza di ostacoli di natura “psicologica” (proiezione soggettiva del caso)  Assenza di ostacoli di natura “ambientale” (“ritorsioni”)  Terzietà (non apriorismo assolutorio, nè severità ingiustificata)

22. “La Medicina Legale e’ la applicazione delle conoscenze mediche alla amministrazione della giustizia”. Foderè 1799

23. L’occuparsi di responsabilità professionale da parte del Laboratorio punta alla individuazione/elaborazione degli strumenti più idonei sia per valutare quanto fatto, sia per cercare di migliorare ciò che si deve fare.

24. “In generale, si ha giustizia quando si agisce in base ad una scelta … si può agire con giustizia se si conoscono il soggetto, i mezzi e lo scopo dell’azione”. Aristotele, Grande Etica, I, 33, 1199 a 15-23

25. Settore sanitario = “sistema occupazionale complesso”, formato da una trentina di occupazioni che agiscono nel sistema sanitario come importanti soggetti collettivi, dotati di proprie strategie e non di rado in conflitto tra loro.

26. ciascuno svolge pochi compiti lavorativi, raggruppati in una mansione e governati da una logica esterna al lavoratore. LAVORATORI PARZIALI C. Marx

27. Gli ospedali sono organizzazioni complesse e stratificate, che crescono non in base ad un piano di sviluppo, ma in dipendenza di spinte differenti: politiche, professionali, economiche, sociali, commerciali e tecniche. L’organizzazione è più ecologica(sopravvivenza in ambiente avverso), che strutturata. Krogstad U, Continuity in hospital care: beyond the question of personal contact, BMJ, 2002, 324.

28. CARATTERISTICHE DEI SISTEMI ogni parte del sistema può influenzare il comportamento del sistema IMPLICAZIONI ORGANIZZATIVE DELLA TEORIA DEI SISTEMI il sistema non si comprende dall’interno, ma dal confronto con il sistema di ordine superiore che lo contiene IL PRODOTTO DI UN SISTEMA non deriva dall’azione delle parti ma deriva dall’interazione delle parti

29. PARAMETRO OGGETTIVO DANNO conseguenza di una incongruità comportamentale o di un errore nel senso giuridico dei termini PARAMETRI DI VALUTAZIONE DELL’ESITO NON FAVOREVOLE DI UNA PRESTAZIONE SANITARIA PARAMETRO SOGGETTIVO INSODDISFAZIONE pur a fronte di un comportamento medico congruo, il risultato o il percorso (il modo) per ottenerlo non corrisponde alle attese della persona assistita

30. È indubbio che il cittadino percepisce soprattutto • il comfort ambientale, • la nostra sensibilità psicosociale e la • nostra empatia e solidarietà umana nei confronti dei suoi problemi e dei suoi vissuti di malattia, • piuttosto che la nostra • competenza tecnica e professionale

31. La tua preparazione scolastica Più che buona 2% Abbastanza buona 14,7% Appena sufficiente 35,2% Del tutto insufficiente47,5% Non so 0,7% Sondaggio Observa: Biotecnologie e opinione pubblica in Italia, 2004

32. R x Ck R = rigore C = comunicabilità k = costante Una “speciale” difficoltà Nella comunicazione della Medicina, come in quella di tutte le scienze, vale un principio di indeterminazione: ≥ k R C ≥ R C

33. I DATI DELLA REALTA’ 18 secondi: era il tempo che l’individuo aveva disposizione per parlare prima di essere interrotto dal Medico. Beckman HB, Frankel RM, The effect of psicican behavior on the collection of data, Ann Inter Med, 1984; 101, 692-696 23 secondi: è il tempo che l’individuo ha disposizione per parlare prima di essere interrotto dal Medico. Marvel MK, Epstei RM, Flowers K, Beckman HB, Soliciting the patient’s agenda: have we improved?, JAMA, 1999; 281 (3); 283-287

34. “Dio guarisce le ferite. Io cambio i tamponi di medicazione.” Ambroise Pairè XVI sec.

35. Qualità attesa che il cliente si attende erogata realmente trasmessa percepita che il cliente riconosce Quanto minore è il gap tra qualità erogata e qualità percepita, tanto più il risultato è di … qualità!

36. Qualità attesa che il cliente si attende erogata realmente trasmessa percepita che il cliente riconosce Siamo veramente convinti di essere privi di responsabilità nel radicamento della convinzione del paziente circa l’infallibilità della medicina e del suo diritto ad un risultato certo?

37. Prevenzione

39. Ma prevenire non deve condurre a non curare !

40. “La medicina difensiva si verifica quando i medici prescrivono test, trattamenti o visite o evitano pazienti o trattamenti ad alto rischio, primariamente (ma non necessariamente in modo esclusivo), allo scopo di ridurre la propria esposizione al rischio di accuse di malasanità. Quando i medici eseguono extra-test o trattamenti primariamente per ridurre le accuse di malasanità essi praticano la medicina difensiva positiva (attiva). Quando evitano determinati pazienti o interventi, essi praticano la medicina difensiva negativa (omissiva)”. Office Technology Assessment, 1994

41. In quante strutture sanitarie si pratica, direttamente o indirettamente, una selezione “preliminare” delle forme morbose da trattare a fini diDRG?

42. PARTI CON TAGLIO CESAREO nel 1980 = 11,2% nel 2000 = 33% proiezione per l’anno 2004 = superiore al 40%. In Campania, tale percentuale era già oltre il 53 % nel 2000 e questa “meta” del 50 % sta per essere raggiunta, oggi, da Sicilia e Puglia: come dire, un bambino su due, nel meridione d’Italia, nasce con il cesareo. L’Italia, dopo gli Stati Uniti, è la nazione al mondo in cui maggiormente si ricorre al taglio cesareo; in Europa, dietro di noi, vi è la Germania, con una percentuale di appena il 15%: quella, cioè, che da noi si registrava più di un ventennio addietro. L’OMS reputa anomala ogni percentuale di tagli cesarei superiore al 10,15%

43. LA PREVENZIONE

45. Forse, in Italia, nell’approccio ospedaliero al clinical risk management, si è trascurata la “Prevenzione Primaria” e “Prevenzione Secondaria” passando direttamente a quella “Terziaria” Primo livello: COMPRENSIONE Secondo livello: COLLABORAZIONE Terzo livello: MISURE CONCRETE … andando anche oltre …

46. “salva-anche”: una protezione efficace contro le fratture del collo del femore nella terza età Ogni anno, in Svizzera oltre 8.000 anziani si fratturano l’anca in seguito a una caduta. I salva-anche – conchiglie dure o imbottiture morbide integrate o da inserire nelle mutande – riducono questo rischio del 40 percento. L’Ufficio svizzero per la prevenzione degli infortuni upi persegue da anni un programma ambizioso per prevenire le cadute e promuovere il salva-anche.

47. L’attività di direzionepresso qualsiasi “organizzazione complessa” può svilupparsi attraverso due diversi tipi di “approccio”: • “vivere alla giornata” o “giorno per giorno” • “razionale/anticipatorio”. Prevenire o tamponare?

48. Medicina della scelta o Medicina Amministrata? La medicina amministrata nasce nel momento in cui si toglie al Medico e alla Medicina la titolarità della valutazione della necessità clinica, così da eteroguidarel’atto medico. I. Cavicchi Docente di Sociologia ed Organizzazione Sanitaria Università La Sapienza, Roma Dicembre 2001