Linfoma asociado a VIH, parte II

1. Linfoma asociado a VIH, parte II La siguiente información fue facilitada por el Dr. Gustavo Roncancio y fue modificada por la Fundación Apoyarte

2. Tratamiento Post - HAART n = 199 Pre - HAART n = 164 RC : 52 % RC: 70 %

3. Linfoma No Hodgkin: Tratamiento • LNH de célula grande (LNH-CG): • CHOP (AII) • EPOCH (etopósido, Doxo, vincristina, CFM y prednisona) (BII) • En estados IA QMT (3-4 ciclos) + RT (AIII) • Linfoma de Burkitt: • Pacientes sin diagnóstico previo de sida • Sistema inmunológico relativamente preservado • La respuesta al tratamiento con pautas de LNH-CG es peor. • CODOX-M (CFM, Doxo, vincristina y MTX) + IVAC (ifosfamida, etoposido y AraC) (BII) • RC en el 90% de los pacientes • Libre de enfermedad por encima de 2 años en el 50% al 70% • Experiencia: Mortalidad por toxicidad del 7%-10% (lisis Tx)

4. Linfoma No Hodgkin: Tratamiento • Profilaxis SNC • “Alto riesgo”: Burkitt, médula ósea, ORL (AII) • Todos los pacientes (BII). • Cada 3 ó 4 días hasta la desaparición de las células tumorales en LCR y luego 2 dosis más administrando como mínimo 5 dosis RxT: No • Tratamiento Carcinomatosismeningea

5. Linfoma No Hodgkin: Tratamiento • HAART + QMT • Iniciar HAARt al acabar QMT • Sirve en pautas cortas como CODOXM/IVAC. • En esquemas largos (5 meses) como CHOP o EPOCH se pierde beneficio de HAART • Opción: • No administrar HAART con primer ciclo de QMT • Más complicaciones del tratamiento • Comenzar o continuar HAART post segundo ciclo de QMT

6. Linfoma No Hodgkin: Tratamiento • HAART + QMT • Mielotoxicidad del AZT • Neurotoxicidad del ddI y d4T • IP y NNATR podrían modificar el área bajo la curva de los citostáticos que se metabolizan en el hígado (vincristina, doxorrubicina, CFM y etopósido • Potenciación de la mucositis por etopósido o driamicina en saquinavir

7. Linfoma No Hodgkin: Tratamiento • Trasplante de Médula ósea

8. Linfoma No Hodgkin: Tratamiento • Rituximab • Anticuerpo monoclonal quimérico • Anti CD20 • 90% de los LNH asociados a la infección por VIH expresan CD20.

9. Linfoma No Hodgkin: Recaida • Remisión completa a largo plazo: < 25 %. • El tumor es causa del fallecimiento de la mitad de los pacientes. • No se conoce ninguna pauta que resulte eficaz para los LNH en recaída • Tasas de Recuperación < 30% y supervivencia a medio plazo muy corta.

10. Linfoma No Hodgkin: Recaida • Plantear consolidación con auto-TPH. • Quimioterapia paliativa • VMP cada 3 semanas • etopósido, mitoxantrona y prednimustina cada 3 semanas.

11. LDH elevada SI No Variables Mediana (IC 95%) 6 ( 5-8 ) 62 ( - ) p 0,0000 Variables Mediana (IC 95%) p Sexo Hombre Mujer 10 ( 5-16 ) 62 ( 0-126 ) 0,0415 M.ósea afectada Si No 5 ( 3-7 ) 50 ( 15-86 ) 0,0000 G. riesgo No ADVP Si ADVP 23 ( 0-56 ) 9 ( 2-16 ) 0,0187 LCR afectado Si No 4 ( 2-6 ) 22 ( 0-52 ) 0,0001 SIDA Si No 7 ( 5-9 ) 25 ( 0-54 ) 0,0036 ECOG < 2  2 60 ( 50-70 ) 5 ( 4-7 ) 0,0000 Estadio I – II III - IV - 6 ( 5-8 ) 0,0000 Radioterapia Si No 60 (0-131) 10 (1-18) 0,0241 Síntomas B Si No 7 ( 4-9 ) 60 ( 29-90 ) 0,0000 IPI 0-1 2 3 4-5 - 17 ( 4-31 ) 6 ( 2-10 ) 4 ( 3-5 ) 0,000 Afectación 0-1 Extraganglionar ≥ 2 60 ( 34 –86 ) 5 ( 4-6 ) 0,0000 TARGA Si No 50 ( 22-79 ) 5 ( 4-6 ) 0,0000 Supervivencia global. Intención de tratamiento (≥ 1 ciclo) Factores pronósticos. Análisis univariante (log rank test)

12. Linfoma de Hodgkin

13. Linfoma de Hodgkin • Incidencia • 8 a 11 veces superior entre población infectada por el VIH que en la población general • CD4 en el momento del diagnóstico varía entre 100 y 300 • Predomina celularidad mixta y depleción linfocitaria • Mayor asociación con Epstein-Barr

14. Linfoma de Hodgkin • Buen Pronóstico • Logro de remisión completa • Ausencia de sida en el momento del diagnóstico del LH • Recuento basal de linfocitos CD4 > 250 • Mal pronóstico • Mala reserva medular e inmunodepresión de base • Dificultan la administración de quimioterapia • Aparición de enfermedades oportunistas • Causa de muerte entre el 5% y el 30% de los casos

15. Linfoma de Hodgkin

16. Linfoma de Hodgkin • Enfermedad inicial • < 10% de los casos • Igual que en inmunocompetentes: • 4 ciclos de ABVD a dosis plenas seguidos de irradiación del campo afectado (AII) • Enfermedad avanzada • ABVD (seis a ocho ciclos) (AII). • MOPP o COPP (ciclofosfamida, vincristina, procarbacina y prednisona) o mixta MOPP/ABV

17. PostHAART: Probabilidad de supervivencia: + 20% 1 1 ,8 ,8 Post-HAART n=63 Post-HAART n=200 ,6 ,6 ,4 Pre-HAART n=51 ,4 ,2 Pre-HAART n=165 ,2 0 P = 0.0001 P = 0.02 0 120 140 160 180 0 20 40 60 80 100 Meses 0 20 40 60 80 100 120 140 Pronostico - LH LNH Survie globale - St-Louis (90-96 / 96-03)

18. Linfoma primario del sistemanervioso central asociado a sida

19. Linfoma primario del sistemanervioso central asociado a sida • Tumor limitado al eje craneoespinal • Sin compromiso sistémica. • Descenso significativo tras HAART • La mayoría son LNH agresivos tipo B • Subtipo más frecuente es el inmunoblástico • Supervivencia media de 1 a 3 meses sin tto • Supervivencia media de 3 a 18 meses con tto

20. Linfoma primario del sistemanervioso central asociado a sida • CD4 < 50 • En un tercio de los casos constituye la enfermedad definitoria de sida • 50% presenta síntomas encefalopáticos no focales. • En el resto, los síntomas iniciales son déficit neurológicos focales, derivados de hipertensión intracraneal o crisis comiciales.

21. Linfoma primario del sistemanervioso central asociado a sida • TAC • A veces indistinguibles de toxoplasmosis. • Masas necróticas, ocasionalmente hemorrágicas, mal delimitadas, con bordes irregulares, con variable efecto de masa, edema peritumoral y captación de contraste (el 50% de las veces en anillo). • La mayoría de las lesiones del LPSNC (75%) se localizan en estructuras supratentoriales

22. Linfoma primario del sistemanervioso central asociado a sida • RM • No hay mayor especificidad que la TAC para diagnóstico.

23. Linfoma primario del sistemanervioso central asociado a sida • SPECT con talio-201 y tomografía por emisión de positrones (PET) • Mayor especificidad • Captación de lesiones debida a que existe un transporte activo del talio-201 dentro de las células neoplásicas, lo que no sucede en la toxoplasmosis cerebral. • No detecta lesiones < 6 mm, lesiones leptomeníngeas, ni próximas a la base craneal o a la calota. • SPECT Sensibilidad del 75% y especificidad del 97%. • PET: sensibilidad del 89% y especificidad del 100%.

24. Linfoma primario del sistemanervioso central asociado a sida

25. Linfoma primario del sistemanervioso central asociado a sida • LCR • Citología + en 20% de casos • PCR: • Se pueden demostrar poblaciones de linfocitos monoclonales de naturaleza neoplásica y secuencias del genoma del VEB en el núcleo de dichas células. • Sensibilidad del 100% Especificidad del 98% • PCR semicuantitativa para VEB para monitorizar la respuesta al tratamiento.

26. Linfoma primario del sistemanervioso central asociado a sida • Tratamiento de elección • El tumor suele recidivar localmente. • La dosis óptima en SIDA sida no está bien establecida. • La respuesta al tratamiento no depende tanto de la dosis de radioterapia administrada como del estado general del paciente.

27. La tendencia actual para el tratamiento de este tumor en pacientes sin infección por el VIH es el empleo de quimioterapia sistémica para evitar la neurotoxicidad de la combinación radioterapia más quimioterapia, reservando la radioterapia para el rescate en caso de recidiva tumoral Sin gran experiencia en VIH

28. Todo paciente con infección por el VIH con LPSNC debe recibir HAART