Tópicos Especiais em Economia e Gestão da Saúde

1. Tópicos Especiais em Economia e Gestão da Saúde Residente Esther Grizende Garcia Economista, pós-graduada em Gestão, Acreditação e Auditoria Hospitalar. Residência em Economia e Administração residecoadm.hu@ufjf.edu.br Tel. 4009-5172

2. 4) Análise e Modelos Econômicos 4.1) Demanda por Capital de Saúde: Modelo de Grossman 4.2 ) Análise econômica 4.2.1) Análise de custo-benefício 4.2.2) Análise de custo-efetividade 4.2.3) Análise de custo-utilidade 4.3) Modelos de Viciação

3. Grossman (1972) usou a teoria do capital humano para explicar a demanda por saúde; • Na teoria do capital humano os indivíduos investem em si mesmos através de educação, treinamento e saúde para aumentar a sua renda.

4. Pressupostos do modelo O consumidor não deseja tratamento médico, mas sim saúde (H). O tratamento médico é um insumo para produzir saúde; O consumidor produz saúde combinando insumos médicos com o seu tempo disponível; A saúde pode ser analisada como um bem de investimento e de consumo: Bem de consumo: a saúde é desejada porque dá satisfação ao consumidor; Bem de investimento: a saúde é desejada porque aumenta o número de dias saudáveis, aumentando o estoque de saúde (H) e, consequentemente, o nível de renda.

5. Investimento em capital em saúde:

6. Formalmente, a produção de saúde (H) pode ser expressa: H = H (TH,M, E, A) TH = Tempo gasto com a saúde M = Insumos de saúde (serviços médicos, medicamentos, etc..) E = Educação A = Idade • O indivíduo, além de produzir saúde usa também o tempo (TB) para produzir outros bens e serviços (B): B = B (TB ,X, E) TB = Tempo gasto na produção de outros bens e serviços X = fatores produtivos (serviços, matéria-prima…); • A utilidade do indivíduo (U) resulta unicamente do consumo de outros bens (B) e do seu estoque de saúde (H): U = U (B, H)

7. Pressupostos do modelo • O consumidor pode alocar seus recursos na compra de insumos à saúde (M) ou insumos para produção de bens domésticos (X); • A saúde é um estoque (H), tendo duração de vários anos. O estoque de saúde está também sujeito a depreciação de cada período (a taxa de depreciação diferirá de pessoa para pessoa); • Esta taxa de depreciação do estoque de saúde é crescente de acordo com a idade da pessoa.

8. Pressupostos do modelo • Idade • O modelo conclui que a taxa de depreciação evolui com a idade do indivíduo; • Como o estoque de saúde se deprecia mais rapidamente, o investimento bruto realizado tenderá a ser maior (idosos compram um volume maior de serviços médicos). • Salário • Ganhos reais de renda levam a um aumento do estoque de saúde. O indivíduo agora poderá ter mais renda para investir mais na produção de saúde; • Deve-se esperar que os indivíduos com maiores taxas de salários tenham maior estoque de saúde.

9. Pressupostos do modelo • Educação • A educação é vista como um fator que aumenta a eficiência com que um indivíduo produz investimentos em saúde e outros bens de consumo; • Assim, um indivíduo com maior educação irá escolher um estoque de saúde mais elevado; • Para igual taxa de depreciação do estoque de saúde, isto significa uma maior procura de cuidados médicos por parte de indivíduos com maior educação.

10. Nas suas escolhas, o indivíduo defronta com uma restrição: tempo disponível. • Esse tempo total pode ser distribuído em várias atividades: • Trabalho, para obter rendimento - TW; • Tempo para produção de saúde - TH; • Tempo de lazer (ou de produção de consumo de outros bens) - TB; • Tempo perdido devido à falta de saúde – TL; T = TW + TH + TB + TL = 365 dias ou TW + TH + TB = 365 - TL

11. A saúde é um bem produtivo que gera um único produto: dias saudáveis; • Se o indivíduo estiver doente, a sua dotação de dias de trabalho é menor; • Quanto maior o estoque de saúde, maior o número de dias saudáveis, até o limite máximo de 365 dias; • Se o estoque de saúde descer abaixo de um valor mínimo (Hmin), o indivíduo morre;

12. O MODELO pressupõe um conjunto de decisões simultâneas para o indivíduo: • alocar o tempo entre trabalho e lazer; • dividir o tempo restante de lazer na produção de saúde e de outros bens; • dividir o rendimento gerado entre bens intermediários para a produção de saúde (medicamentos e serviços de saúde) e de outros bens;

13. O problema de escolha a ser resolvido pelo consumidor: Max U = U (B, H) sujeito a: B = B (TB ,X, E) H = H (TH ,M, E, A) TB + TH + TW + TL = T w . TW = p.X + M TL = f(H) Simplificando: Max U = U (B, H) sujeito a: B = B (TB ,X, E) H = H (TH ,M, E, A) w . T = w . f(H) + w TH + w TB + p.X + M As 3 restrições definem um conjunto de possibilidades de produção de outros bens de consumo (X) e de saúde (M)

14. Conjunto de possibilidades de produção de saúde e de consumo • Variando H determina-se diversos pontos da fronteira de possibilidade de produção; • É necessário que H > Hmín para que o indivíduo tenha capacidade de ganhar rendimento e tempo para produzir o bem de consumo;

15. Se H descer abaixo de Hmín não há dias saudáveis para produzir o bem de consumo; • Quando o nível de saúde é ainda baixo (pouco acima de Hmín) temos um movimento em que o uso de mais tempo para produzir saúde permite obter: • mais rendimento; • menos dias de incapacidade, e logo mais renda para produzir (quer mais saúde, quer mais bem de consumo).

16. A partir de certa altura, para produzir mais saúde o custo em termos de tempo não é compensado pelo aumento de dias de saúde disponíveis para o trabalho, tornando-se necessário sacrificar bens de consumo para obter saúde; • Impondo preferências sobre este conjunto de possibilidades, determina-se o ponto ótimo de produção de saúde, o que por sua vez determina a procura de cuidados médicos. (Gráficos a seguir)

17. Se a saúde for apenas um bem de investimento (só serve para garantir mais rendimentos ou ganhos), sem qualquer valor como bem de consumo, o ponto escolhido que maximiza o bem de consumo será o ponto A.

18. Se a saúde também tiver aspectos de bem de consumo, o indivíduo sacrifica algum consumo relativamente ao máximo possível, para obter saúde adicional.

19. Evidência Empírica • Sickles e Yazbeck (1998): estimaram um modelo estrutural da produção de saúde que examina a demanda por lazer e a demanda por consumo de pessoas idosas do sexo masculino • Resultados: tanto o consumo de assistência à saúde quanto o de lazer tendem a melhorar a saúde. Um aumento de 1% no consumo de insumos relacionado à saúde aumenta em 0,03% a 0,05% o estoque de saúde.

20. Considerações Finais • O modelo é o referencial teórico mais significativo para a descrição da produção de saúde; • A saúde é considerada como um bem produzido por cada indivíduo, usando tempo, bens e serviços adquiridos no mercado; • O modelo coloca em evidência que a procura de cuidados médicos é uma procura derivada, em que o objetivo último é a procura de saúde.

21. Aspectos importantes a serem considerados a fim de permitir a adequada avaliação, interpretação, generalização e aplicabilidade de estudos de avaliação econômica: • Indagação científica • Qual o objetivo do estudo? • Qual o tipo de análise econômica realizado? • Quais as alternativas que estão sendo comparadas? • Qual a hipótese do estudo? • Qual a perspectiva da análise?

22. Validade Interna • características da população em estudo; • evidências da efetividade das intervenções; • aspectos dos custos das alternativas e suas conseqüências; • unidades utilizadas para medir efetividade e custo; • aplicação de controle para diferenças no tempo, taxa de desconto. • Inferência estatística • Foi feita análise de estatística inferencial?

23. Validade Externa • As estimativas da efetividade e dos custos das intervenções são semelhantes às observadas em outras populações? • É esperado que a proporção relativa do custo e da efetividade entre as alternativas avaliadas seja mantida em outras circunstâncias? • Aplicabilidade • As intervenções estudadas são relevantes para outras realidades?

24. A avaliação das diversas intervenções em saúde, tanto sob a perspectiva clínico-assistencial quanto de políticas de saúde, pode ser descrita em etapas: • Efetividade: capacidade de se promover resultados pretendidos; Conseguir fazer! • Eficácia: relação entre os resultados obtidos e os objetivos traçados quando aplicados em condições ideais; Fazer de forma certa! • Eficiência: relação entre resultados obtidos e os recursos empregados; Fazer de forma certa com os menores custos! Custo-efetividade; Custo-benefício; Custo-utilidade.

25. Conceito de Equidade A problemática da distribuição equânime dos recursos para a saúde se enquadra na teoria maxmin de Rawls (1972), ou seja, na maximização do benefício dos mais desfavorecidos apoiando-se no princípio da discriminação positiva. • tratamento igual de indivíduos que se encontram numa situação de saúde igual (equidade horizontal); • tratamento desigual de indivíduos em situação de saúde distintas (equidade vertical).

26. É a habilidade de obter o melhor resultado ao menor custo! • “A eficiência econômica existe quando a economia aproveita todas as oportunidades para extrair o máximo de benefícios por meios voluntários.” (FOLLAND; GOODMAN; STANO; 2008) • As técnicas de avaliação econômica de programas na saúde para medir o nível de eficiência são: • Análises de Custo-benefício; • Custo-efetividade; • Custo-utilidade. • Característica comum: conceito de custo de oportunidade • quanto maior for a escassez de recursos, maiores serão os custos de oportunidade de determinada decisão. • o custo de cada linha de ação deve ser medido pelo sacrifício do uso alternativo mais próximo dos recursos reunidos.

27. Permitem avaliar o quanto a sociedade está disposta a pagar pelos benefícios de programas ou políticas de saúde; • Têm por objetivo mostrar a relação entre os custos totais de cada programa e os benefícios diretos e indiretos gerados. • Nas análises de custo-benefício, atribui-se aos benefícios ou impactos de uma ação em saúde um valor monetário. Os resultados destas análises são apresentados em benefícios líquidos (benefícios da intervenção menos os custos da intervenção); • “É socialmente rentável investir no projeto x?” e “dados os projetos x e y, qual é o mais rentável socialmente?”.

28. Metodologia: • Aplicação de questionário com cenários hipotéticos de saúde e terapias em questão; • Os indivíduos devem escolher o valor máximo que estão dispostos a pagar pelo benefício oferecido ou aceitar pelo benefício removido. Dificuldades: transformação monetária do benefício clínico • Quanto vale, em termos monetários, salvar uma vida? • Qual é a inclinação/disposição da sociedade a pagar para reduzir a probabilidade de morte? • A vida de uma pessoa idosa vale tanto quanto a vida de uma criança? • É verdadeiro atribuir valores monetários diferentes a uma vida com limitações físicas e uma vida sem incapacidade?

29. Não se atribui valor monetário aos impactos das intervenções em saúde; • Ao invés de valores monetários, os impactos são medidos considerando o efeito natural mais apropriado ou unidades físicas; • Unidades de medição para estes estudos podem incluir número de doenças evitadas, internações prevenidas, casos detectados, número de vidas salvas ou anos de vida salvos; • A unidade de medida selecionada deve ser aquela com o impacto mais relevante para a análise. • Comparam duas (ou mais) estratégias alternativas; • Escolha da melhor estratégia para atingir um determinado objetivo • As alternativas competem entre si, não podem ser implementadas concomitantemente (estratégias excludentes)

30. Exemplo de razão de custo-efetividade

31. Curva de distribuição das razões de custo-efetividade (C/E)

32. Considera a medição de qualidade de vida relacionada com a saúde (aplicação para doenças crônicas); • As análises de custo-utilidade constituem uma forma mais refinada das análise de custo-efetividade, nas quais esta última é expressa em termos de duração e da qualidade da sobrevida obtida pelos diversos tipos de intervenção médica; • A unidade de medida da utilidade do paciente é a expectativa de vida ajustada para qualidade ou anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ) ou QALYs do inglês quality-adjusted-life-year.; • Requerem a elaboração prévia de estudos específicos para identificar a quantidade de AVAQ’s correspondentes a cada tipo de tratamento em questão; • O formulário utilizado no “Estudo de Desfechos Clínicos” conhecido como Short-Form (SF-36) avalia oito domínios (físico, mental, social, dor, energia e vitalidade, problemas físicos, problemas emocionais e percepção de saúde) e tem sido muito empregado em ensaios clínicos.

33. “Qual é a forma mais custo-efetiva para proporcionar melhor e mais longa sobrevida ao paciente?”

34. Cenário: Análise do consumo de bens nocivos, como o fumo e o uso excessivo de álcool. • Bens nocivos: • Os cigarros são qualificados como bens nocivos devido à alta taxa de mortalidade atribuída ao fumo; • Estudos comprovam que motoristas com “álcool no sangue” têm oito vezes mais chances de causar um acidente fatal do que um motorista sóbrio. • Uso de álcool entre estudantes: alunos universitários que bebem têm um desempenho acadêmico inferior. E alunos do ensino médio que bebem são mais propensos a abandonar os estudos antes de se formarem.

35. Não há razão para intervir se o consumidor optar racional e voluntariamente (for razoavelmente informado sobre os riscos e não colocar terceiros em risco). • Porém, como se tratam de produtos viciantes, as questões da racionalidade, livre escolha e informação merecem ser examinadas com mais cuidado. • Modelos econômicos de viciação: Ajudam a determinar se a intervenção se justifica em troca de eficiência.

36. Tipos de Viciação: • Viciação Imperfeitamente racional:“Todo mundo se comporta como duas pessoas, uma que quer pulmões limpos e vida longa e outra que adora fumar...As duas em constante luta pelo controle.” • Viciação Míope: Os indivíduos não veem os fatos com clareza, são ingênuos sobre a natureza da droga e seus efeitos. • Viciação Racional: É possível optar racionalmente por ingerir uma droga viciante sob condições restritivas plausíveis.Reforço: um consumo maior de bens viciantes no passado, aumenta o desejo de consumir no presente. Tolerância: Sugere que os impactos futuros de fumar ou beber diminuem com o passar do tempo.

37. Formas de intervenção: • Modelo de Consumo; • Propaganda; • Preço; • Tributação. • CONSUMO: Proibições do consumo só são eficientes se forem mais amenas.

38. PROPAGANDA • Existem três teorias quanto a propaganda: • Diminui preço por maior competição através da informação; • Potencial barreira a entrada; • Complemento do bem anunciado. • Pode ser um ferramenta para informação ou persuasão .

39. PROPAGANDA de CIGARRO E ÁLCOOL PERSUASÃO • Proibições de propagandas parecem não ter efeitos significativos sobre o consumo de cigarro e álcool. TRIBUTAÇÃO: • O aumento de impostos sobre a produção e/ou circulação de cigarro e álcool parecem ser ferramentas de políticas públicas mais potentes do que proibições a propagandas.

40. PROPAGANDA MEDICAMENTOS • O uso indiscriminado de medicamentos é motivo de preocupação para as autoridades de vários países. • De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), o percentual de internações hospitalares provocadas por reações adversas a medicamentos ultrapassa 10%. • A Anvisa, em parceria com a Federação Nacional de Médicos e a Federação Nacional de Farmacêuticos, promove discussões sobre a influência da propaganda desses produtos nos profissionais de saúde e na população em geral, o que pode levar ao uso incorreto.

41. PROPAGANDA MEDICAMENTOS PÚBLICO - ALVO: USUÁRIOS • 90% dos comerciais voltados para este público apresentam algum tipo de irregularidade; PÚBLICO – ALVO: MÉDICOS E FARMACÊUTICOS • 15% das 1.500 propagandas de medicamentos de venda sob prescrição analisadas pela Anvisa não apresentavam cuidados e advertências; • 14% não alertavam sobre as contra- indicações; • 10% continham afirmações sem comprovação de estudos científicos.

42. Anvisa desenvolve estratégias de educação que atingem diversos segmentos da sociedade. • As ações orientam sobre a promoção da saúde com enfoque no uso racional de medicamentos e outros produtos sujeitos à vigilância sanitária, nos perigos da automedicação e na influência da propaganda enganosa e abusiva. • Projeto de Monitoração de Propaganda (ANVISA e 19 universidades de todo o país).

43. 7) Explique o papel da educação no modelo de Grossman. • 8) Quais as diferenças entres os tipos de análises econômicas de eficiência (custo benefício, custo-efetividade e custo-utilidade)?

44. BRASIL. Ministério da Saúde. Avaliação de tecnologias em saúde: ferramentas para a gestão do SUS.Brasília, 2009. BRASIL. Ministério da Saúde. Avaliação econômica em saúde: desafios para gestão no SUS. Brasília, 2008. PIOLA, S.; VIANNA, S. Economia da Saúde: conceito e contribuição para a gestão da saúde. Brasília, IPEA, 1995. (cap. IV e V). FOLLAND, S.; GOODMAN, A. C.; STANO, M. A economia da Saúde. 5ª Edição. Porto Alegre: Bookman, 2008.