Tıbbi Kayıt Tutma

1. Tıbbi Kayıt Tutma Bu sunumun önemli bir amacı katılımcıların tıbbi kayıt tutmanın önemini kavramalarını sağlamaktır. Katılımcıları bu amaca yönelik motive etmek açısından kayıt tutmanın birinci basamak hekiminin yol haritası olduğu teması işlenecektir. Yrd. Doç. Dr. Zekeriya Aktürk, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD, Edirne Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

2. Bu slaytta katılımcılardan labirentte çıkış yolunu bulmaları istenecek ve birkaç saniye baklenerek bu işlemi ne kadar zamanda yapabildikleri sorulacak. Ardından çıkış yolu çizgisi gösterilerek elde bir harita olduğunda çıkışı bulmanın ne kadar hızlandığı vurgulanacak Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

3. Tıbbi Kayıtlar Birinci Basamak Hekiminin Yol Haritasıdır ! Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

4. Amaç • Bu sunumun sonunda katılımcıların tıbbi kayıt tutma hakkında bilgilenmeleri ve tıbbi kayıt tutmanın önemini kavramaları amaçlanmaktadır. Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

5. Hedefler • Katılımcılar bu sunumun sonunda • Tıbbi kayıt tutmanın tanımını yapabilecekler • Kayıt tutmanın birinci basamak sağlık hizmetlerindeki önemini kavrayacaklar • Kayıt tutma gerekçeleri hakkında bilgi sahibi olacaklar • Kayıt çeşitleri hakkında bilgi sahibi olacaklar Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

6. Tanım Bu slaytta bilginin güç olduğu işlenerek sağlık bakımında elimizdeki en önemli güç olan bilginin unutulmak ve yok edilmek yerine hastalıklarla daha sonraki mücadelemizde kullanmak üzere saklamamızın daha doğru olacağı vurgulanabilir. • Kayıtlar bir sağlık merkezinde bulunan hastayla ilgili bilgilerdir. Bu bilgi elektronik veya kağıt üzerinde olabilir • Kayıtlar nerede ve nasıl saklandıklarına bakılmaksızın, bireyle ilgili herhangi bir zamana ait biyopsikososyal bilgilerdir • Kayıt = Bilgi = Güç Tayar D. 2001 Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

7. Kayıt Tutmak Neden Önemlidir? • Bu iki slaytı göstermeden önce gruba bir soru yöneltilebilir: • Aramızda poliklinik yapan arkadaşlardan kayıt tutanlar neden kayıt tuttuklarını bizimle paylaşırlar mı? • Böylece; • Grubun katılımı sağlanacak, • Dikkatler toplanacak, • Grubun deneyimlerinden öğrenme sağlanacak • Tıbbi karar vermede yardımcı olur • Bireylerin kendi sağlıklarının sorumluluğunu paylaşmaya yardım eder • Yasal bir zorunluluktur • Yasal çatışmalarda hastayı ve hekimi korur • Ekonomik yararları vardır Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

8. Kayıt Tutmak Neden Önemlidir? • Epidemiyolojik veri sağlar • Sağlık istatistikleri çıkarmamızı sağlar • Muayenehane yönetimine destek olur • Risk yönetimi sağlar • Kalite iyileştirme aracıdır • İletişim aracıdır Davidson 1987 Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

9. Kayıt Çeşitleri Kaynağa dayalı kayıtta kaynaktan alınan veriler olduğu gibi sırayla kaydedilir. Kaynak, hasta, hasta yakını, laboratuvar vs. olabilir. Hastanelerimizin birçok kliniğinde gördüşümüz boş bir sayfaya kayıt tutma ve biriken sonuçların dosyaya üst üste eklenmesi örnek verilebilir. Probleme dayalı kayıtta problem ön plandadır ve tutulacak kaydın yeri önceden belirlenmiştir. Örnek kayıt dosyaları sonraki slaytlarda gösterilecek. • Metoda göre • Kaynağa dayalı • Kolay, çabuk yazılabilir, esnek • Eksik bilgi kaydetme ihtimali yüksek, bilgiye ulaşmak zor • Probleme dayalı • Sistematik, verilere ulaşmak kolay • Esnek değil, kaydetmek eğitim ve zaman gerektiriyor Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

10. Kayıt Çeşitleri Bu slayt, kayıtta önemli olanın nasıl değil, neyi kaydettiğimiz olduğunu vurguluyor. Ancak, elektronik kayıtların hızla yaygınlaştığı vurgulanacak. HIPAA: Health Insurance Portability and Accauntability Act. ABD’de sigortaya veri aktarma konusunu düzenleyen yasa. • Kullanılan malzemeye göre • Kağıda dayalı • hasta dosyaları, • hasta kartları, • bilgi notları… • Elektronik • Hızla yaygınlaşıyor • ABD’de HIPAA yasası: Mart 2004’ten sonra elektronik kayıt zorunlu AAFP Bulletin, 2003 Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

11. Hangi Verileri Kaydedelim? Hangi yöntem veya malzeme kullanılırsa kullanılsın, önemli olan kayıt yaparken uyulan prensiplerdir ! Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

12. Hangi Verileri Kaydedelim? Bu slaytta veritabanı içeriği ile ilgili bilgi veriliyor. Katılımcıların problem listesi ve PSOAP formatı hakkında bilgileri olmayabilir. Bu slayt da gruba “Hangi verileri kaydedelim?” sorusu yöneltilerek etkileşimli olarak sunulabilir. • Tanıtıcı bilgiler: yaş, cins, iş, eğitim, aile yapısı • Risk faktörleri: alkol, sigara, yaşam tarzı . . . • Allerji ve ilaç reaksiyonları • Problem listesi • Özgeçmiş: hastalıklar, ameliyatlar . . . • Veritabanı: esas problem, hikaye, muayene, lab. • Tedavi planı: danışmanlık, eğitim, ilaç . . . • Seyir notları: P S O A P formatında Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

13. PSOAP • Problem • Hastanın belirttiği veya hekimin saptadığı her şey • Subjektif • Hastanın hissettikleri veya düşündükleri • Objektif • Hekimin bulguları • Assesment (Değerlendirme) • Hekimin değerlendirmesi • Plan • Reçete, konsültasyon, danışmanlık, kontrol vizitesi.. Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

14. Bu bilgilerin hasta dosyasının başında olacağı ve problem listesinin ilk bakışta görüleceği vurgulanmalı. Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

15. Probleme dayalı tıbbi kayıtta verilerin kaydedilecekleri yerler bellidir. Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

16. Nelere Dikkat Etmeliyiz? Amerikan Aile Hekimleri Birliği’nin iyi bir tıbbi kayıt için 20 önerisi. Bu 20 madde, kayıt tutmada dikkat edilecek pratik noktaları vurgulamaktadır. Bu bilgilerin geçiştirilmeden katılımcıların anlayacakları şekilde aktarılması sağlanmalıdır. Katılımcıların her birinden bir maddeyi okuması istenebilir. Eğitici kendi sözcükleriyle ilgili maddeyi tekrarlayabilir. 1.     Hasta kaydındaki her sayfada hasta adı veya dosya numarası bulunmalı. 2.      Kişisel/biyografik bilgiler içerisinde hastanın adresi, iş vereni, ev ve iş telefonları ve evlilik durumu bulunmalı. 3.     Her türlü tıbbi kaydın başına kimin tarafından kaydedildiği yazılmalı. 4.      Kayıtların hepsinde tarih bulunmalı. 5.      Kayıt, herkes tarafından okunaklı olmalı Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

17. Nelere Dikkat Etmeliyiz? 6. Problem listesinde önemli tıbbi durumlar ve hastalıklar belirtilmeli. 7.      İlaç allerjileri ve yan etkileri belirgin bir şekilde kaydedilmeli. Eğer bu konudabilgi yoksa bilgi olmadığı da yazılmalı. 8.    Özgeçmişte önemli kazalar, ameliyatlar ve hastalıklar yazılmalı. • 14 yaşın üzerindeki hastalar için sigara, alkol ve maddekullanımı sorgulanmalı. • Hikaye ve fizik muayenede hastanın başvuru nedeniyle ilgili yeterli bilgibulunmalı. Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

18. Nelere Dikkat Etmeliyiz? 11.  Laboratuvar ve diğer testler uygun bir şekilde kaydedilmeli. 12.  Tanılar bulgularla uyumlu olmalı. 13.  Tedavi planı bulgularla uyumlu olmalı. 14.  Takiple veya bir sonraki muayene ile ilgili not bulunmalı. 15.  Bir önceki vizitte çözülememiş problemlere sonrakivizitelerde değinilmeli. 16.  Yetersiz veya aşırı konsültan kullanımı gözden geçirilmeli. Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

19. Nelere Dikkat Etmeliyiz? 17.  Konsültasyon istenmişse konsültan notu da dosyada bulunmalı. 18.  Konsültasyon, laboratuvar ve diğer görüntüleme raporları yenidenincelenmesi mümkün olacak şekilde dosyalanmalıdır. 19.  Aşılama kaydı bulunmalı. 20.  Koruyucu bakım ve tarama servisleri kurumun uygulama pratikleri doğrultusunda kaydedilmeli. Amerikan Ulusal Kalite Sağlama Komitesi Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

20. Kayıtların Gizliliği • Kayıtlar kimin malıdır? • Çekirdek veri seti • Etik boyut • Hastanın kayıtlara ulaşması • Yasal zorunluluklar Bu slayt üzerinde 5 dakikalık bir tartışma başlatılabilir. Tartışma, “Hastanız, ‘ben kayıt dosyamı evimde bulundurmak istiyorum. Size kontrole geldiğimde yanımda getiririm’ dese nasıl bir tepki verirsiniz” sorusuyla başlatılabilir. Çekirdek veri seti olarak üst makamlara iletilecek verilerin hangileri olacağı tartışılabilir. Bu konularda bir uzlaşmaya varmak hedeflenmemektedir. Amaç katılımcıların bu konulara dikkatlerini çekmek ve düşünmeye teşvik etmektir. Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

21. Kayıtların Akreditasyonu Kaliteyi artırmak ölçmek vu durum saptaması yapmayı gerektirir. Akreditasyonun doktor için yararlı olduğunu, bu uygulamanın kendisine ileride kaliteli sağlık bakımı ve hasta memnuniyeti olarak geri döneceği vurgulanarak gönüllü akretitasyon açısından bilinçlendirme sağlanmaya çalışılmalıdır. • Kalite güvencesi ve iyileştirmesine destek • Gönüllülük esasına göre • STE puanı, maddi teşvikler olabilir • Kalite kriterleri saptanır (örn. EQuiP) • Denetleyiciler • Arkadaş grupları • Dernek • Özel kuruluşlar Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

22. Özet Özetleme grubun katılımı sağlanarak yapılmalı. Katılımcılara sorular okutularak ilerlenebilir. Soruya 2 saniye içerisinde cevap alınamaması halinde soru başka bir katılımcıya yöneltilebilir. • Kayıt tutmanın ne gibi yararları vardır? Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

23. Özet Soru grubun tamamına yöneltilip doğru diyenlerin el kaldırması istenebilir. • Kaynağa dayalı kayıt tutmak kolaydır, bilgiler çabuk girilebilir ve esnektir • Doğru • Yanlış Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

24. Özet • Probleme dayalı kayıtlar sistematiktir ve verilere ulaşmak kolaydır. • Doğru • Yanlış Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

25. Özet • Kaynağa dayalı bir tıbbi kayıtta kişisel problem listesi bulunur. • Doğru • Yanlış Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

26. Özet Her bir kısaltmanın bir katılımcı tarafından açıklanması istenir. • PSOAP formatında tutulması önerilen takip kayıtlarında P, S, O, A ve P nelere karşılık gelmektedir? Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

27. Özet • Kayıtların akreditasyonunu kim yapmalıdır? Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara

28. Tıbbi Kayıtlar Birinci Basamak Hekiminin Yol Haritasıdır ! Aile Doktorluğu Geçiş Geçiş Dönemi Eğitici Kursu, 08-12 Mart 2004, Ankara