Marie Suzan -Monti – INSERM U912 Séminaire INCa - 13 octobre 2011

1. Le partenariat entre chercheurs et acteurs de terrain pour le dépistage du VIH: l'exemple du protocole de recherche ANRS-DRAG Marie Suzan-Monti – INSERM U912 Séminaire INCa - 13 octobre 2011

2. Les bénéfices du dépistage • Individuels • Prise en charge plus précoce • Traitement plus précoce, meilleure efficacité • Intégration psychologique facilitée • Collectifs • Les personnes VIH+ qui connaissent leur statut se protègent davantage (Marks, JAIDS, 2005) • Les personnes traitées par ARV se protègent davantage (Marcellin, AIDS, 2008) • Les personnes traitées et indétectables ont un risque de transmission fortement diminué (Vernazza, Bull Med Suisses, 2008)

3. Le dépistage du VIH en France • Disponible depuis 1985 • Il a été pensé pour permettre de délivrer des messages de prévention avant et après la réalisation du test (counselling) • Où? • En laboratoire de ville sur prescription médicale • Dans les consultations de dépistage anonymes et gratuits (CDAG) • Par qui? • Uniquement par des médecins ou des biologistes médicaux • Comment? • À l’aide de 2 techniques différentes dont au moins un test ELISA

4. Succès et limites • Une activité forte • Nombre de tests réalisés : 5 millions de tests par an (soit près de 80 tests VIH réalisés pour 1 000 habitants) • 8% des sérologies sont réalisées dans les CDAG • Sérologies positives plus élevées en CDAG (3,3 p. 1000) • Problème du retard au dépistage • Problème persistant en France • Prise en charge tardive • 29% diagnostiqués avec CD4<200, 50% avec CD4<350 • Surcroit de décès (10,9% à 4 ans) • Rattraper les occasions manquées du dépistage • ~50 000 personnes ignorent qu’elles sont séropositives • Réduire le risque de transmission du VIH

5. Freins au dépistage • L’accès au dépistage • Horaires d’ouverture, attente… • Délais de retour du test vécus comme longs et anxiogènes • Des craintes : le VIH n’est toujours pas banalisé dans la société • Impact sur la vie affective et sur la vie sociale • Discrimination et stigmatisation • Stigmatisation des modes de transmission • La posture des acteurs du dépistage parfois discutable • Pratiques de counselling très variables (inexistant en labo de ville) • Attitudes de jugement qui peuvent représenter un frein pour les personnes les plus concernées par les risques

6. Intérêt du dépistage communautaire • Identification des besoins • Besoin de dépistages répétés en fonction des pratiques et du type d’exposition au VIH • Demande et besoin d’une offre portée par les pairs, adaptée à une réalité quotidienne du recours au dépistage • Nécessité d’expérimenter et d’évaluer de nouvelles formes de counselling • Complémentarité avec les dispositifs existants • Partenariat avec les Corevih, les CDAG • Comités d’appui locaux • Evaluation structurée

7. Le projet ANRS-DRAG • Dépistage Rapide Auprès des Gays • Pourquoi cibler cette population? • Épidémie à VIH non contrôlée dans la population des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes • Incidence : 1% (200 fois supérieure à la population hétérosexuelle) • Jusqu’à 7,5% dans certains groupes (enquête Prevagay, InVS) • Ne baisse pas depuis 2003 • Représente ~48% des nouvelles contaminations VIH en France • 46% d’infections récentes • Facteurs explicatifs • Un niveau important et en augmentation des pratiques sexuelles à risque (relations anales non protégées avec des partenaires stables ou occasionnels), du nombre de partenaires sexuels et de l’occurrence des infections sexuellement transmissibles

8. Le projet ANRS-DRAG • Dépistage Rapide Auprès des Gays • Arrivée des tests à résultat rapide • Fiables, sensibles et spécifiques, faciles à utiliser • Lecture du résultat en 10 à 30 min. maximum • Permettent • le dépistage dans des zones éloignées • la délégation de taches à des acteurs non médicaux • Elargissement du cadre du dépistage • Sortir des murs  • Dépistage moins « spécialisé » • Emergence des acteurs communautaires • Intérêt d’un counselling effectué par des personnes qui ont vécu la démarche du test et qui sont concernées par la problématique de la gestion des risques

9. Le projet ANRS-DRAG • Objectif général • évaluer les forces et les limites d’un dispositif de dépistage avec des tests à résultat rapide peu médicalisé auprès des gays par rapport au dépistage classique • Objectifs opérationnels • établir si le dépistage rapide cible une population plus exposée au risque VIH • Comparer le vécu et la satisfaction du dépistage classique et du dépistage rapide • établir si le dépistage rapide permet un recours plus précoce après une exposition au risque • Comparer la fréquence de primo-infections non diagnostiquées dans les deux dispositifs

10. Elaboration et réalisation du protocole • Qui a participé? • Des chercheurs • Équipe Bruno Spire - INSERM U912 : sciences sociales • Equipe Mark A. Wainberg - Lady Davis Institute (Montréal) : virologie • Equipe Joanne Otis – Université du Québec à Montréal : éducation à la santé • Des CDAG • 4 centres : 2 à Paris (Figuier, Fournier), Marseille et Nice • Des intervenants associatifs • Volontaires et salariés de l’association AIDES • Ayant suivi la formation initiale des militants (6 jours) puis une formation spécifique au protocole, validante (6 jours)

11. Elaboration et réalisation du protocole • Comment? • En élaborant le protocole de recherche et tous les documents nécessaires au recueil des données, les supports de communication • En créant et en assurant la formation des intervenants associatifs • En assurant la phase de terrain • En participant aux groupes de travail et au conseil scientifique de l’étude pour l’analyse des données

12. Design de l’étude 2010- 2011

13. Bilan des inclusions Tests positifs 2 1 3 6

14. Premières conclusions • Participation plus élevée dans les créneaux spécifiques • L’offre associative rencontre un public plus âgé, plus inséré et plus isolé affectivement, ayant moins recours au dépistage • Taux d’utilisation systématique du préservatif similaire dans les 2 groupes mais inférieur à celui du groupe contrôle • attractivité de la recherche pour les populations les plus à risque? • La plus-value pourrait être dans le ciblage d’un sous-groupe venant moins facilement vers l’offre classique

15. Des difficultés • Des besoins de partager les cultures des différents acteurs du projet • Des difficultés administratives • Avec des CDAG situés dans des hôpitaux • Hôpital voulant changer le protocole pour qu’il soit en accord avec ses procédures - manque d’intérêt des médecins pour la prévention - abandon du protocole • Avec les CPP • Difficultés à envisager une recherche qui puisse avoir comme conséquence d’élargir le dépistage à des non médecins

16. Morceaux choisis

17. Des succès • L’étude ANRS-DRAG a rencontré son public (tout comme l’étude ANRS-Com’Test) • La co-existence des intervenants associatifs et des personnels des CDAG a permis à tous de s’enrichir de leurs expériences respectives et de faire évoluer leurs connaissances et leurs pratiques • Mais surtout, le changement de la réglementation sur le dépistage en 2010! • 2 arrêtés ministériels consécutifs qui élargissent le cadre du dépistage en France

18. L’évolution du dépistage du VIH (1) • Arrêté de mai 2010 • Dans les situations et dans l’impossibilité de réaliser un diagnostic biologique de l’infection à VIH 1 et 2 dans des délais compatibles avec la prise en charge de ces situations d’urgence, un test rapide d’orientation diagnostique détectant l’infection à VIH 1 et 2 peut être pratiqué sur sang total, sérum ou plasma, ... Ce test peut être réalisé par : – un médecin exerçant en cabinet, un médecin ou un biologiste médical exerçant dans un établissement ou un service de santé – une sage-femme exerçant dans un établissement ou un service de santé – un infirmier, un technicien de laboratoire exerçant dans un établissement ou un service de santé, sous la responsabilité d’un médecin ou d’un biologiste médical

19. L’évolution du dépistage du VIH (2) • Arrêté de novembre 2010 • Un test rapide d’orientation diagnostique détectant l’infection à virus de l’immunodéficience humaine (VIH 1 et 2) peut être réalisé chez toute personne, …, par : - 4° Un médecin, un biologiste médical, une sage-femme ou un infirmier intervenant dans une structure de prévention ou une structure associative impliquée en matière de prévention sanitaire, à la condition que cette structure dispose de l’habilitation subordonnée à la signature d’une convention définie à l’article 2 ; - 5° Un salarié ou un bénévole, non professionnel de santé, intervenant dans une structure de prévention ou une structure associative mentionnée au 4°, à condition qu’il ait préalablement suivi une formation à l’utilisation des tests rapides d’orientation diagnostique de l’infection à VIH 1 et 2, dispensée et validée dans les conditions fixées à l’annexe II.

20. Leçons apprises • Intérêt des différents acteurs et des média pour ce protocole • Associations et institutions de prévention • Passer de la culture opinioniste à une culture « evidence-based » • Coupler la culture d’innovation à la culture d’évaluation • Intérêt des projets incluant les associations • Tests rapides • Dépistage par les pairs, rôle de l’expertise profane • Partenariats avec les responsables de santé publique & les chercheurs de l’ANRS

21. D’autres projets en cours et à venir • Les expériences sur le dépistage ouvrent le champ à d’autres projets de recherche interventionnelle sur des problématiques liées aux infections à VIH et aux virus des hépatites • En cours • Ipergay : traitement antirétroviral, à la demande, en prévention chez les gays • AERLI : accompagnement et éducation aux risques liés à l’injection chez les usagers de drogue par voie I.V. • En réflexion • Auto-prélèvement : favoriser le dépistage régulier des infections aux virus des hépatites chez les usagers de drogue par voie I.V ayant un capital veineux détérioré, par auto-prélèvement de sang

23. Le groupe ANRS DRAG Équipes des CDAG • CDAG Figuier: Dhotte.P ; Boo.N; Fleury.F; Gosset.D; Jolly-Guyot.P; Meiffredy.V; Agulhon.O; Muzas.C; Teyssier.V; Regimbeau.ML; Hamani.A; Barbot.JM; Allion.P; Collignon.A; • CDAG Fournier: Pozza.D; Walfard.C; Tosini.W; Derouineau.J; Pahlavan.G; Castano.F; Bohbot.JM; Sednaoui.P; Roy.B; Allamelou.G; Sophie Boussaid.S; Chartenet.A • CDAG St Roch: Passeron.A; Dekhil.S; Billaut.S; Barrade.C; Camuso.M; Mellul.S; • CDAG St Adrien: Vernay-Vaisse.C; Martinet.P; Compagnon. C; Raoux.A; Labrunie.v; Berthou.D; Anquetil.M; Grob.A; Équipes de AIDES • National: Legall. JM; Andreo.C; Stranz.R; Monvoisin.D; • Aides RAM: Faver.P; Adetchessi. O; Boulanger.S; Cousin.G; Domergues.D; Girard.T; Issa.M; Labrouve.V; Lacoste.C; Mekhalfa.D; Mommessin.S; Montigny.S; Petrot.JP; Roturier.L; Rovera.P; Saint-Laurent.J; Sentenac.G; Tosti.D • Aides NOIF:Coquelin.V; Braz.G; Mazoyer.S ; Vivet.V ; Szumigalski.R ; Djessima.A ; Fournet.Y ; Margerie.M; Margerie.D; Totouom.A ; Descharles.D; Bonvalot.C ; Crespo.C ;Mampouya.B ; Gasnier.M ; De Rigaud.M; Filippi.E; Bucknall.S; Moudachirou.K Équipes de recherche UMR912/UQUAM/General JewishHospital • Suzan-Monti.M; Préau.M; Carrieri.PM; Lorente.N; Fugon.L; Blanche.J; Taïeb.C; Mora.M; Otis.J; Brenner.B; Wainberg.MA. Soutien ANRS: Doré.V; Lemestre.S; Marchand.L; Porteret.I; Couffin.S