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HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA. Dr. Eduardo Castro Mendoza Especialista en Medicina Interna Universidad de Ciencias Médicas. Estructura de la Historia Clínica. 1. Anamnesis: 1.1 Ficha de identificación 1.2 Fuente y veracidad de la anamnesis 1.3 Motivo de consulta 1.4 Enfermedad actual

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HISTORIA CLÍNICA

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Presentation Transcript

  1. HISTORIA CLÍNICA Dr. Eduardo Castro Mendoza Especialista en Medicina Interna Universidad de Ciencias Médicas

  2. Estructura de la Historia Clínica 1. Anamnesis: 1.1 Ficha de identificación 1.2 Fuente y veracidad de la anamnesis 1.3 Motivo de consulta 1.4 Enfermedad actual 1.5 Antecedentes heredo familiares

  3. Estructura de la Historia Clínica 1.6 Antecedentes personales no patológico 1.7 Antecedentes personales patológicos 1.8 Antecedentes quirúrgicos y traumáticos 1.9 Antecedentes gineco-obstétricos (mujeres) 1.10 Revisión por aparatos y sistemas

  4. Estructura de la Historia Clínica 2. Examen físico 3. Resumen semiológico 4. Diagnóstico sindrómico 5. Diagnóstico semiológico 6. Diagnóstico diferencial

  5. Anamnesis • Interrogatorio a cerca de las características de la enfermedad y los antecedentes del paciente

  6. FICHA DE IDENTIFICACIÓN • Nombre _________ Número de identificación • Edad_______ Sexo ________ • Lugar de nacimiento _______ • Nacionalidad___________ • Lugar de residencia ________ • Etnia _______ Ocupación ________ • Estado civil _______ Escolaridad _______

  7. Fuente y veracidad de la anamnesis • Directa • Indirecta • Mixta • Confiable • Poco confiable • No confiable

  8. Motivo de consulta • Finalidad: expresar en pocas palabras los síntomas del aparato o sistema afectado y la evolución en el tiempo

  9. Motivo de consulta • Motivo de la consulta médica • Pocas palabras • Debe referirse solamente a síntomas • Cronología temporal

  10. Enfermedad actual • Debe contener la redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del paciente, comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad

  11. Enfermedad actual • Cuándo empezó a sentirse enfermo? • Cómo empezó la enfermedad? • Con qué síntomas se presentó? • Cómo evolucionaron estos síntomas? • Es la primera vez que se presentan? • Tuvo algo parecido antes?

  12. Enfermedad actual • A qué atribuye su enfermedad? • Qué precedió a la enfermedad? • Realizó alguna consulta médica? • Qué exámenes complementarios se le efectuaron? • Qué tratamiento recibió?

  13. Antecedentes heredo familiares • Edad de los padres: salud, causa y edad de muerte • Familiares cercanos: salud, edad y causa de muerte • Estado de salud de los hijos • Miembros de la familia con: DM, HTA, cardiopatía, neumopatía, nefropatías, hepatopatías, hemopatías, enfermedades reumatológicas, enfermedades psiquiátricas, neoplasias, enfermedades similares a la del paciente

  14. Antecedentes personales no patológicos • Tabaquismo: edad de inicio, en caso de que haya abandonado el hábito (desde cuándo?), número de cigarrillos diarios, paquetes año • Alcohol: edad de inicio, frecuencia de la ingesta etílica, cantidad de licor ingerido por día, tipo de licor, consumo de alimentos durante la ingesta etílica

  15. Antecedentes personales no patológicos • Otras drogas • Antecedente de alergias • Habitación • Alimentación • Ejercicio físico • Hobbies • Viajes recientes

  16. Antecedentes personales no patológicos • Actividad sexual • Inmunizaciones • Antecedente de transfusiones sanguíneas • Sueño • Diuresis • Hábito defecatorio

  17. Antecedentes personales patológicos • Enfermedades propias de la infancia: sarampión, rubeola, varicela, parotiditis (complicaciones), amigdalitis a repetición • Enfermedades propias del adulto: DM, HTA, cardiopatías, neumopatías, nefropatías, lipidopatías, hepatopatías, hemopatías, enfermedades reumatológicas, enfermedades psiquiátricas, AVC, neoplasias

  18. Antecedentes personales patológicos • Hospitalizaciones: fechas, causa, nombre del hospital • Tratamiento

  19. Antecedentes quirúrgicos y traumáticos • Fecha • Hospitales • Causas • Complicaciones • Secuelas

  20. Antecedentes gineco-obstétricos • Edad de la menarca, pubarca y telarca • Ritmo menstrual • FUR • Antecedente de metrorragia, oligomenorrea, polimenorrea • Primeras relaciones sexuales • Número de compañeros sexuales

  21. Antecedentes gineo-obstétricos • Métodos de planificación sexual • Gestas, partos, abortos, cesáreas • Leucorreas • Disparéunea • Sangrado post coito • Menopausea • Sangrado post menopáusico

  22. Revisión por aparatos y sistemas • General • Piel • Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta • Cuello • Mamas y axila • Aparato respiratorio • Aparato cardiovascular

  23. Revisión por aparatos y sistemas • Aparato digestivo • Aparato urinario • Genitales masculinos y femeninos • Vascular periférico • Sistema musculo esquelético • Sistema nervioso

  24. Revisión por aparatos y sistemas • Sistema hematológico • Sistema endocrinológico • Enfermedades mentales

  25. Secuencia de la entrevista • Saludar al paciente y establecer una relación armónica • Invitarlo a relatar su problema • Mantener la confidencialidad • Establecer un orden para la entrevista • Usar un lenguaje comprensible y apropiado

  26. Resumen semiológico • Está constituido por los datos positivos de la anamnesis y del examen físico. Cumple una doble finalidad: historia abreviada, sirve de base para las consideraciones diagnósticas

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