TEMA- 9

1. TEMA- 9 CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA: -Hitos históricos -Conceptos generales y Fines -Evolución fisopatologica de la Cicatrización -Cicatrización Patológica -Principios Generales del Tratamiento de las Heridas

2. HITOS HISTÓRICOS • Primera descripción precisa de la cicatrización por los Egipcios (ver el Papiro de Smith) • Los médicos Chinos e Indúes y luego Hipócrates discriminan entre la cicatrización por 1ª y 2ª intención. • Teodorico contradice a Galeno y establece los primeros criterios para conseguir la cicatrización por 1ª intención • Ambroise Paré establece los métodos atraumáticos en el tratamiento de las heridas y J. Hunter y A. Carrel suman los principios de asepsia y antisepsia al tratamiento de las heridas quirúrgicas y accidentales

3. 1.-LA CICATRIZACION Y LA RESPUESTA LOCAL (Y EN PARTE GENERAL) E INFLAMATORIA A LA AGRESION….ES LO MISMO 2.-LA RESPUESTA CICATRICIAL ES DE CARÁCTER UNIVERSAL, SIMILAR EN TODOS LOS TEJIDOS. 3.-TRAS EL PARTO, NO SE PUEDE CONSEGUIR LA RESTITUCIÓN “AD INTEGRUM” DE LA HERIDA 4.-EL PRINCIPIO ES: AGRESION LESION CELULAR (Necrosis) RESPUESTA INFLAMATORIAREPARACION (FIBROPLASTIA) (Local/General) (o de carácter fibroplásico) 5.-INTERVIENEN TODOS LOS SISTEMAS LOCALES Y, EN MAYOR O MENOR MEDIDA, LOS FISIOLOGICOS GENERALES : *NEUROLOGICOS. *NEUROENDOCRINOS. *HEMATO/INMUNOLOGICOS *VASCULARES LOCALES. *CITOLOGICOS, CON LOS MEDIADORES CEL. *ORGANOS A DISTANCIA (BAZO/TIMO/GANGLIOS, HIGADO, MO…) *OTROS… CELULAS BASICAS IMPLICADAS: Neurona, Macrófago y Cél. Neuroendocrina… CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA

4. CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA CELULA NEUROENDOCRINA MACROFAGO NEURONA

5. CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA SUCESIÓN DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA/ENDOTELIAL, EN TEJIDOS IMPLICADOS Y TIEMPO: FASES DE LARESPUESTA LOCAL SISTEMICA *Resp. Nerviosa (Inmediata) Vasocons./Vasodil./Exudac. Shock e Isq./Reperf *Resp. Inmune (Intermedia) Exudac./Diapedesis/Coagul. SRIS/F.M-O/CID *Resp. Endocrina (Tardía) Coagul./Fibrinol./Prolifer. Catabol./Anabol. …. … … … …. … … …

6. CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA ESQUEMA DE LA PIEL Epidermis Superficial Dermis Profunda Hipodermis y T.C.S. Vascularización e Inervación

7. CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA FASES DE LA CICATRIZACION: 1.-*Autores Españoles: -Fase Inflamatoria -Fase de Reparación -Fase de Remodelación (Contracción, Epitelización y Maduración) 2.-*Autores Anglófilos: -Fase Inflamatoria(y hemostática) -Fase Proliferativa (Proliferativa, Reparativa, de Síntesis de Matriz…) -Fase de Maduración (Remodelación, Epitalización y Contracción…) 3.-*TENDENDICA ACTUAL: HABLAR SOLO DE “RESPUESTA LOCAL A LA AGRESIÓN” O “INFLAMACIÓN AGUDA LOCAL” 4.-CICATRIZACION POR 1ª O POR 2ª INTENCION

8. CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA Fase Inflamatoria: 1º: Estímulo (dolor): contracción Muscular (retirada) y Vascular 2º: Hemostasia tras la vasoconstricción: Agregación Plaquetaria (contacto con Colágenas IV y V) Activación Plaquetaria (PDGF, TGFb, IGF1, Fibronectina y Fac.VW) Liberación de Aminas permeabilidad (Hist.,Serot…). Fosfolíp.+FVIII+FX Trombina: cambio del Fibrinógeno a Fibrina. 3º: Malla de Fibrina Atrapa Eritr.+leucoc. Coágulo y sellado más definitivo (¡cuidado, es isquemiante!) Libera-ción de Tx2, PG2a Activación del Complemento

9. CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA Fase Inflamatoria (Continuación): 4º: LEUCOCITOS y MONOCITOS: adhesión de estos al endotelio y malla (por LtrC4) Producción de IL-1 y TNFa 5º: ACTIVACION DE LOS LEUCOCITOS: * Receptores C3b de Ig, CR para bacterias etc.) *Descarga Oxidativa (NADPH---O=, H2O2, OH-… *Uso de la Catepsina G contra las bacterias 6º: Activación de los LinfocitosT (IFNγ).Activ. Monoc.-IL1 e IL2 7º: ACTIVACIÓN DE LOS MACRÓFAGOS (Cél. Inflamatoria): Rad.Libr.+IL1+IL2+TNFa+IL6+PDGF+Colagenasa TODO ELLO PARA AUMENTAR LA ACCION BACTERICIDA, LA FAGOCITOSIS Y LA DESTRUCCIÓN DE MATERIAL SOBRANTE DEL PRIMER TAPONAMIENTO

10. CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA FASE INFLAMATORIA: ACTIVACION CELULAR

11. CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA FASE INFLAMATORIA: FACTORES CELULARES Y HUMORALES QUE INTERACCIONAN EN LA FASE INFLAMATORIA DE LA HERIDA

12. CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA Factores Solubles Inflamatorios Factores del Crecimiento Citocinas TGFβ TNFα Interferones Hormonas: -Insulina -Progesterona -Somatomedina -Otras Interleucinas (IL1-18) Factores estimulantes de colonias: GM-CSF. G-CSF Factores de Crecimiento: VEGF, EGF, FGF, IGF, PDGF Quimiocinas CC: MCP. MIP. Rantes. C CXXC CXC ERL+ -IL-8 -NAP-3 -ENA-78 -GRO ELR- -MIG -IP-10 -MDC Efectores locales: NO. CO.

13. CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA Fase PROLIFERATIVA O REPARATIVA: ANGIOGENESIS + FIBROPLASIA + EPITELIZACION Tejido de Granulación: capilares neoformados + fibroblastos + macrófagos en malla de Colágena + Ac. Hialurónico. Es rojo y sangrante. -Angiogénesis: Heparina+FGF+TNFa+TNFb+Fibronectina -Fibroplasia: Fibroblastos en Nº y quimiotaxis (PDGF+FGF+EGF+IGF1+Plaquetas) -Epitelización: Unión de las células epiteliales + proliferación de la Mem. Basal + colágena IV + Colágena VII Migración epitelial hasta contactar: organización en capas (fibronectina + Colágenas I-III-IV y laminina).

14. CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA Fase PROLIFERATIVA O REPARATIVA: ANGIOGENESIS + FIBROPLASIA + EPITELIZACION: Contin…. -Matriz Extracelular (Fibronectina + Ac. Hialurónico -Glucoproteinas) -Producción de Procolágena y Colágena(13 tipos). Es estimulada por la Vit.C+TGF+IGF. Los defectos de colágena originan S. EhD, Epid. Bullosa etc. -Producción de Fibras Elásticas: Da elasticidad a los tejidos (Elastina amorfa + Microfibrilla-Glucoproteínas-): Elastina del Tej.Conj. + Matriz Extrac. La inducen el IGF1 y TGFb. Inhibida por Corticoides -Glucosaminoglucanos: Ac. Hialurónico+otros GCAG sulfatados –Sulf. Heparina, de Condroitina…-. Dan turgencia al tejido y a la interacción celular (desmosomas…). Son la estructura y fijan H2O y cationes.

15. CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA Fase PROLIFERATIVA O REPARATIVA: FIBROPLASIA

16. CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA Fase de REMODELACION Y MADURACIÓN 1º: CONTRACCION. En la cicatriz es, habitualmente, excesiva. El grado de contracción depende de la [Fibroblas. y Miofibr.]. Menor contracción si estas Cél. y producción de colágena. Mayor contracción si la colágena y el Nº de miofibr. y cél.epiteliales. Las Metaloproteínas y las citoquinas TGF,IGF y PDGF afectan la contracción. 2º: REMODELACION Y MADURACION: los capilares, los fibroblastos y la colágena y el epitelio y la fuerza de rotura -hasta el 30-40% de la normal- LO ADECUADO DE UNA CICATRIZ DEPENDE DEL “TURNOVER” ENTRE PRODUCCIÓN/DEGRADACION DE LA COLAGENA

17. CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA FUERZA DE ROTURA DE LA CICATRIZ: HASTA EL 30-40% DE LA NORMAL

18. CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA CICATRIZACION PATOLOGICA LO ADECUADO DE UNA CICATRIZ DEPENDE DEL “TURNOVER” ENTRE PRODUCCIÓN/DEGRADACION DE LA COLAGENA

19. CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA FACTORES QUE INHIBEN LA CICATRIZACION: *Infección *Isquémia *Diabetes Mel. *Radiación Ionizante *Edad Avanzada *Desnutrición *Deficiencia Vitamínica (C, A) *Deficiencia Minerales (Zn, Fe) *Medicamentos: Corticoides, Adriamicina y similares

20. CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA CICATRIZACION PATOLOGICA: DEFICIENTE CICATRIZACIÓN REGULADORES SEGÚN LA CRONICIDAD DE LA HERIDA: *IL1a y TNFa: en las heridas crónicas *Infección (tb. la producción de IL1a y TNFa)

21. CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA CICATRIZACION EXCESIVA: CICATRIZ PROLIFERATIVA *CICATRIZ HIPERTROFICA *CICATRIZ QUELOIDEA (QUELOIDE) *OTRAS: Cirrosis, Fibrosis pulmonar, Esclerodermia, Fibroplasia retrolental, Retinopatía diabética, Osteoartritis….

22. CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA QUELOIDE: *HAY UN EXCESIVO DEPOSITO DE COLAGENA…O DEFICIENTE DEGRADACIÓN (más probable) *Más frecuente en razas oscuras (negra, latina, asiáticas, indias…). Muy pigmentadas. ------------------------ *A mayor inflamación (quemaduras...) la incidencia *Mas frecuente en pre-adolescentes *Más probable en mitad superior del cuerpo (tronco, cara, m.s.) *Influye la alineación con las líneas de Langerhans y el músculo subyacente (mejor paralela a piel y perpendicular a musculo) *Influye la herencia familiar.

23. CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA FACTORES BIOQUIMICOS RELACIONADOS CON EL QUELOIDE *GRAN AUMENTO DE LAS TGFB1 Y B2. *PERSISTENCIA DE LAS METALOPROTEASAS PERDIDA DE LA INHIBICION INTERCELULAR POR CONTACTO: *ULCERAS DE MARJOLIN…. …CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS

24. CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA ESQUEMA SOBRE LA CICATRIZACION NORMAL DE LAS HERIDAS FASE LESIONAL O DE RESPUESTA INFLAMATORIA (Catabólica). 24-72h. Hemostasia: espasmo vascular + formación del coágulo, con agregación plaquetaria. Se sigue de Vasodilatación (quininas: histamina, serotonina) y plasmaféresis. Liberación de: Fibronectina+F.von Will.+PGF y PGE2+ Eicosanoides +O=+ ON. Activación de Protrombina: paso de fibrinógeno a malla de fibrina. Reclutamiento Celular: Linfocitos B y T+ Monocitos+ Plasmocitos+ Macrófagos + inicio de activación de la epitelización. Fines: desbridamiento + fagocitosis+ limpieza de herida. Todo ello es controlado por citokinas: leucotrienos, IFN, TNF, PGF, PDGF, EGF, IL-1, IL-6, TGFs, PUFA y otras. Siempre en forma de bio-feedback.

25. CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA FASE REPARATIVA O PROLIFERATIVA (Anabólica). Desde 2º al 5-7º d. Angiogénesis: Activación de células endoteliales, proliferación de yemas capilares y neoformación vascular. Fines: nutrir la herida + aportar mediadores y sustancia fundamental + regenerar. La angiogénesis la activan el endotelio y los macrófagos, a través de las citokinas FGF, VEGF y TGFs, las fibronectinas, la fibrina y el ácido hialurónico. Regeneración celular: Epitelización y Fibroplasia. Fines: regenerar el epitelio y construir una malla estructural en la herida (de colágena, elastina y glucosamicanos). Los mediadores principales de la epitelización son las citokinas citadas, la fibronectina, la laminina y los marcadores de superficie de contacto. La migración y multiplicación de fibroblastos en el interior de la herida, estaría mediada por la concentración de PDGF y TGF-b en el medio en una primera fase de proliferación y por IGF-1 mas adelante.

26. CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA FASE DE REMODELACION O MADURATIVA. (Retracción). Desde 5ºd a…meses. Síntesis y organización de la Colágena: Síntesis de colágenas, fundamentalmente I y III: desde la tropocolágena, procolágena, hasta la estructura helicoidal de colágena, con enlaces covalentes y bisulfuro. Se requiere Fe=, aCGT, O= y Vit C. Se añaden fibras la Elastina, los GAG y Ac. Hialurónico. Alineación y degradación de la fibras de colágena: siguiendo las líneas de tensión y mediante colagenasas otras enzimas. Se trata de un proceso de Síntesis/degradación. Remodelado de la cicatriz y Retracción prolongada. La cicatrización es inhibida por : Ancianidad, corticoides (dar Vit A), radiación, quimioterapia, infección y cuerpos extraños, isquemia, desnutrición, Tensión de la herida, Enfermedades genéticas (S. Ehl-D, Epid. Bullosa…) y otros factores.

27. 1º: RETIRAR AL HERIDO DEL FOCO LESIONAL O DEL AGENTE LESIONAL 2º: LA FUNCION VITAL ESTA ANTES QUE LAS HERIDAS: HAY QUE ATENDER AL PACIENTE 3º: LA HEMOSTASIA ES LO SEGUNDO PRIORITARIO: ABC. 4º: CRITERIOS PRIMORDIALES PARA LAS CURAS DE LA HERIDA: *HISTORIA CLINICA, INCLUYENDO ANTECEDENTES: Vacunas, Alergias...HACER PROFILAXIS ANTITETANICA NECESARIA…. *ANALGESIA LOCAL Y/O GENERAL, SEGÚN EL CASO. *VALORACIÓN DE LA HERIDA Y DE LOS DAÑOS DE PIEL Y VISCERAS: Profundidad, Forma, Localización…( vasculo-nerviosos y otros) 5º: CURA: *RETIRADA DE CUERPOS EXTRAÑOS Y DE SUCIEDAD IMPREGNADA *2ª LIMPIEZA (Agua y Jabón, Solución Salina…Profusamente). *REVISAR NUEVAMENTE LA HEMOSTASIA 6º:VALORACION DE LA HERIDA (Pérdida de Piel y/o sustancia, Tº de contaminación, Forma y Localización de la herida, otros factores… PRINCIPIOS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

28. PRINCIPIOS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS TRATAMIENTO DE LA HERIDA: ¿CIERRE PRIMARIO O SECUNDARIO?..................... 7.-CIERRE PRIMARIO: a) ¿Hay que suturar solo piel? b) Elegir tipo de hilo, aguja, Instrumental… c) Decidir el tipo de Sutura (Puntos sueltos, tipo de punto...) 8.-CIERRE SECUNDARIO: Tras la Limpieza, Proteger la herida (apósitos NO adherentes). ¿Aproximar los bordes?... ¿TECNICA DE FRIEDRICH? 9.-CUIDADOS POSTERIORES Y REVISIONES PERIODICAS: precoz, para detectar infección/dehiscencias. +Tardía para retirar puntos. +Tardía para detectar Cicatrices patológicas/Quelóides…y prevenirlos o tratarlos 10.-EL PROBLEMA DEL VENDAJE DE LAS HERIDAS (Absorbente, No adherente, Oclusivos o semioclusivos, el Hidrogel, el Alginato…. 11.- EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CON FACTOR DE CRECIMIENTO PLAQUETARIO (PDGF) EL INJERTO: VER TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS.

29. PRINCIPIOS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS ESQUEMA-GUIA TERAPEÚTICO DE LAS HERIDAS: 1º: Atender el riesgo vital y a la Hemostasia. 2º: Recoger los datos clínicos generales (sobre antecedentes del paciente) y lesionales (mecanismo, tiempo de evolución etc.) 3º: Exploración general si se requiere y local de la herida, bajo anestesia local o general. 4º: Limpieza meticulosa… y desbridamiento de la herida, recorte de los bordes... 5º: Si se considera limpia y de bordes vitales, proceder a su cierre primario, con pegamento o tirillas de aproximación en herida superficiales y cortas o puntos sueltos de monofilamento, sin isquemiar. Si la herida esta infectada o muy desvitalizada, diferir el cierre hasta el 3º-4º día, tras cambios regulares de la cura. Drenar y diferir mas aún el cierre, hasta asegurarse de la vitalidad de los bordes (y con tejido de granulación) y de que se ha vencido la infección. 6º: Si la tensión es excesiva o hay pérdida de sustancia, proceder a una plastia (en Z, de Rotación, etc) o incluso al autoinjerto o al uso previo de expansores. 7º: Tratamientos adyuvantes y farmacológicos y seguimiento prolongado de la cicatriz, diagnosticando y tratando precozmente las complicaciones (contracturas, queloides etc.).