Herpetické viry, neurotropní viry

1. Herpetické viry,neurotropní viry E. Žampachová

2. Herpesviry základní charakteristika • DNA viry s lineární dvojvláknovou NK • Kubická symetrie, velikost kapsidy 100nm • Obalené, velikost virionu 120 - 150 nm • Replikují se v jádře, dozrávají v cytoplasmě • Jsou antigenně homogenní • V hostiteli perzistují celoživotně • Lidské Herpesviry nemají zvířecího hostitele

3. Herpesviridae - taxonomie • Herpesvirus 1 - Virus Herpes simplex typ 1 (HSV 1) • Herpesvirus 2 - Virus Herpes simplex typ 2 (HSV 2) • Herpesvirus 3 - Virus Varicella - zoster (VZV) • Herpesvirus 4 - Virus Epsteina a Barrové (EBV) • Herpesvirus 5 - Cytomegalovirus (CMV) • Herpesvirus 6 (HHV 6) • Herpesvirus 7 (HHV 7) • Herpesvirus 8 (HHV 8)

4. Herpesviry 1-3, alfaherpesviry • Primoinfekce na kůži, sliznici • Neuroinfekce s občasnými slizničními projevy • Perzistují v gangliích • HSV 1 v Gaserském gangliu • HSV 2 v sakrálních gangliích • VZV ve spinálních gangliích • Mohou se aktivovat

5. Projevy infekce HSV1 Herpes labialis aftózní stomatitida faryngitida keratokonjunktivitida ekzema herpeticum panaricium infekce CNS generalizovaný herpes Projevy infekce HSV2 progenitální herpes infekce novorozence proctitida panaricium infekce CNS generalizovaný herpes Virus Herpes simplex 1 a 2

6. Herpesvirus 3 - VZV • Primoinfekce • varicella, vyjímečně jako H. zoster • Reaktivace • herpes zoster, neuralgie s výsevem nebo bez výsevu na kůži, Bellova paréza (n.VII) • Komplikace • meningoencefalitida, pneumonie, vzácně teratogenní

7. Diagnostické metody • Elektronová mikroskopie • Kultivace na TK • Průkaz antigenu • Průkaz DNA • Průkaz protilátek

8. Výhody rychlá Nevýhody nízká specificita nižší citlivost drahá, vyžaduje speciální vybavení Elektronová mikroskopie

9. Výhody vysoce specifická ve virol. lab. poměrně jednoduchá kmen k další analýze Nevýhody pomalá z některých vzorků málo výtěžná Kultivace

10. Výhody rychlý jednoduchý Nevýhody málo citlivý! nižší specificita Průkaz antigenu

11. Výhody vysoká citlivost vysoká specificita rychlá metoda volby u těžkých infekcí Nevýhody vyžaduje speciální vybavení a školený personál riziko kontaminace a falešné pozitivity Průkaz DNA (PCR)

12. Výhody jednoduchá dostupný materiál pro vyšetření lze vyšetřit i mimo akutní fázi použití pro přehledy promořenosti Nevýhody pozdní výsledek u reaktivací nespolehlivá! většinou nerozliší typ infekce Serologie

13. Léčba • Hyperimunní gamaglobulin • Podpůrná léčba varicelly u dětí v těžké imunosupresi, samostatně se už nepodává • Antivirotika • Aciclovir (a jeho deriváty: valaciclovir, famciclovir, penciclovir) - netoxický, dostupný ve více lékových formách • Ganciclovir – toxický, nemá výhody proti acicloviru • Foscarnet- nefrotoxický, pouze pro kmeny viru rezistentní k Acicloviru • Virus nelze léčbou eradikovat !

14. Prevence • Vakcína proti VZV • použití hlavně u dětí s defektem imunity • nyní se nabízí pro děti i neimunní dospělé i jako prevence H. zoster • Vakcíny proti HSV (hlavně HSV 2) • v experimentálním stadiu • prevence HSV 2 u žen ve fertilním věku • vakcína i pro terapeutické použití zatím nedostupná

15. Virus Epsteina a Barrové (EBV) • Infekce se přenáší slinami • Virus perzistuje hlavně v B lymfocytech • Má schopnost transformovat hostitelskou buňku • Perzistuje celoživotně a může se akivovat • Etiologicky se podílí na vzniku nádorů (Burkittův lymfom)

16. Patogeneze EBV infekce • Vstupní branou je sliznice dutiny ústní • Primární pomnožení v buňkách nasofaryngu především v lymfatické tkáni • Infekce B lymfocytů

17. Klinický obraz EBV infekce • Typický obraz primoinfekce je infekční mononukleóza • povlaková angína, lymfadenitis, hepatitis, splenomegalie, změny v krevním obrazu • Reaktivace s nespecifickými příznaky • Fatální lymfoproliferativní syndrom • u imunosuprimovaných pacientů • Burkittův lymfom • u dětí v rovníkové Africe

18. Diagnostika EBV • Kultivace velmi obtížná a málo citlivá • prakticky se nepoužívá • Průkaz DNA (mRNA) v leukocytech, plasmě, biopsiích • zatím jen ve specializovaných laboratořích

19. Nespecifické testy • Paul Bunnellova reakce- heterofilní protilátky • IM test hemaglutinační test na podobném principu • Krevní obraz a jaterní testy

20. Serologická diagnostika EBV • Protilátky proti různým antigenům • EA - časný antigen • marker probíhající infekce (50-60% akutních) • VCA - kapsidový antigen • IgM marker akutní infekce případně reaktivace • IgG u probíhající infekce, přetrvávají měsíce • EBNA • IgM marker aktivní infekce • IgG objevují se za 2-3 měsíce, perzistují celoživotně

21. Prevence a léčba • Specifická prevence není dostupná • Léčba infekční mononukleózy je symptomatická • Léčba infekcí u imunosuprimovaných je málo úspěšná (acyklovir, interferon)

22. Cytomegalovirus (CMV) • Virus perzistuje v buňkách slinné žlázy, ledvinných tubulů a leukocytů • perzistence je celoživotní, infikovaný jedinec občas vylučuje virus slinami nebo močí • Aktivace infekce při imunosupresi je závažná • Primoinfekce je většinou lehká nebo bezpříznaková • Může působit závažné kongenitální infekce

23. CMV klinický obraz • Primoinfekce • syndrom infekční mononukleózy • horečnaté onemocnění s lymfadenitidou • hepatitida (hlavně u kojenců • závažná vrozená infekce (mikrocefalie, slepota, hepatomegalie, purpura) • vzácně pneumonie, kolitida, meningitida

24. CMV klinický obraz • Reaktivace u imunosuprimovaných • horečnaté onemocnění s lymfadenitidou • pneumonie • septické onemocnění • kolitida, oezofagitida • retinitida (hlavně u HIV pozitivních) • encefalitida

25. CMV kultivační průkaz • Kultivace poměrně snadná • Roste s typickým cytopatickým efektem za 5-25 dní na lidských diploidních buňkách • kultivaci lze urychlit průkazem jaderných inkluzí monoklonální protilátkou (24-48 hod) • Pro kultivaci lze použít moč, sliny, poševní sekret, mateřské mléko (obtížně), leukocyty (obtížně)

26. CMV rychlé metody • Průkaz antigenu a mikroskopie jsou málo citlivé (zastaralé) • Průkaz nukleové kyseliny (PCR) • rychlý a spolehlivý • lze použít většinu typů vzorků • lze provádět kvantitativní stanovení • citlivější než kultivace

27. CMV průkaz protilátek • Stanovují se IgG, IgM případně IgA • IgG jsou anamnestické, pro diagnostiku reaktivace mají malý význam, lze stanovit aviditu IgG • IgM i IgA jsou u akutních infekcí i reaktivací • Jsou popisovány nespecifické reakce • Serologie je jen orientační metodou • Protilátky neznačí imunitu

28. CMV léčba • Hyperimunní gamaglobulin • Antivirová léčba • ganciklovir • foscarnet • speciální nová antivirotika (cidofovir) • Profylaxe u pacientů s vysokým rizikem • aciklovir (není vhodný pro léčbu rozvinuté infekce)

29. CMV prevence • Pokusy o vakcínu zatím neúspěšné • Epidemiologická opatření u příjemců orgánů (CMV negativní příjemce by neměl dostat orgány od CMV pozitivního dárce) - vzhledem k vysoké promořenosti populace se obtížně dodržuje

30. HHV 6 a 7 • Viry příbuzné CMV • primoinfekce hlavně u dětí (exanthema subitum) • ve vyšším věku onemocnění podobné infekční mononukleóze • velká část primoinfekcí bezpříznaková • perzistuje celoživotně

31. HHV 6 a 7 • U imunosuprimovaných možnost reaktivace infekce • lymfoproliferativní onemocnění • dřeňový útlum • horečnaté onemocnění

32. HHV 6 a 7 - diagnostika • Kultivace • velmi obtížná, na speciálních lymfocytárních kulturách • Průkaz DNA • lze z různých materiálů, nejcitlivější průkaz viru • Průkaz protilátek - zkřížený s HHV 7 • IgG a IgM metodami IF nebo ELISA • problémy jako u jiných serologických diagnostik perzistujících infekcí

33. HHV 8 • Popsán u pacientů s defektem imunity (HIV) • U imunodeficientních způsobuje Kaposhisho sarkom (maligní nádor z lymfatických buněk) • Vyskytuje se i u imunokompetentních osob, u nich způsobuje jen latentní infekci • Diagnostika aktuálního stavu jen PCR • Serologická diagnostika - imunitní přehledy

34. Co požaduje klinik od diagnostiky • Vysokou citlivost a specificitu • Rychlost • Nenáročnost odběru pro pacienta i personál, případně transportu vzorku • Relativně nízkou cenu (příznivý poměr ceny k informační hodnotě)

35. Co je reálné • Cesta rychlosti a automatizace s nízkým podílem lidské práce • zvýší se efektivita práce v laboratoři, ale klinický lékař si musí „poradit“ s indikací jednotlivých typů vyšetření a interpretací výsledku • sníží se efektivita vyšetřovacího procesu • Cesta „přidané hodnoty“ v laboratoři - vyšší podíl odborné práce • kvalifikovaný odborník bude konziliářem pro indikaci a interpretaci vyšetření, zvýší se efektivita vyšetřovacího procesu • sníží se efektivita práce v laboratoři

36. Souhrn • Herpetické viry jsou velmi rozšířené • Po primoinfekci perzistují celoživotně • Protilátky neznamenají imunitu • Jsou velkým problémem u pacientů s poruchou imunity • Většina z nich se dá léčit (ale ne eradikovat)

37. Picornaviridae (rod Enterovirus)

38. Taxonomie Picornavirů • Picornaviridae • Enterovirus (71 typů) • Poliovirus typy 1-3 • Coxsackie A • Coxsackie B • ECHO • Rhinovirus (113 typů)

39. Charakteristika Enterovirů • RNA viry • Malé (27-30 nm), neobalené viry • Kubická symetrie • Odolné k pH 3-10, éteru • Cytopatické

40. Cirkulace Polioviru Virus Nasopharynx Tonsily Sliznice střeva Lymfatické uzliny Peyerské plaky, uzliny Krev CNS

41. Klinický obraz infekce poliovirem Chřipková fáze nespecifická trvá 2-3 dny Meningeální fáze za 4-7dní po prvé fázi Paralytickáfáze za2-3 dny po meningeální fázi

42. Salkova vakcína (1955) neživá injekční dobře imunogenní drahá Sabinova vakcína (1959) živá atenuovaná perorální dobře imunogenní levná Vakcinace proti Polio

43. Současné trendy ve vakcinaci • Používají se usmrcené vakcíny (hexavakcína) • Klade se důraz na bezpečnost • Klesá celková imunita populace (některé státy doporučují přeočkování každých 10 let – vysoká cena)

44. Diagnostika - mikroskopie • Elektronová mikroskopie mozkomíšního moku • orientační • méně citlivá • nespecifická (nerozliší typy enterovirů) • drahá a přístrojově náročná

45. Diagnostika - kultivace • Kultivace na tkáňových kulturách • vybavená virologická laboratoř • technicky poměrně snadná • lze kultivovat ze stolice, výtěru z nosohltanu, mozkomíšního moku • virus lze dále typizovat, zjišťovat genetické vlastnosti, invazivitu apod.

46. Diagnostika - průkaz RNA • Průkaz RNA Enteroviru metodou RT PCR • rychlý (2-8 hodin) • vyžaduje zařízenou laboratoř pro molekulárně biologické metody • cena se v poslední době snižuje • v prvním kroku neodliší typy Enteroviru • Mol. biologická typizace kmenů pro epidemiologické účely (sekvenace)

47. Diagnostika - serologie • Průkaz typově specifických protilátek • pracný • spolehlivé testy jsou pracné (neutralizace) • každý typ se vyšetřuje zvlášť • není to časná diagnostická metoda • z vyšetření v akutní fázi se často protilátky neprokážou • nutno opakovat za 3 týdny a za 3 měsíce

48. Epidemiologie Poliovirů • Člověk je jediný hostitel • Přenos fekálně orální cestou • Ve vyspělých zemích se prakticky nevyskytuje • Onemocnění lze importovat z rozvojových zemí • Program eradikace polio WHO • virologické vyšetřování pacientů s chabými parézami • vyšetřování kontaktů • povinné hlášení • podrobná analýza izolátů

49. Eradikace poliomyelitidy • V červnu 2005 byl vyhlášen Evropský region za poliomyelitidy prostý • Endemické: Afgánistán, Indie, Niger, Nigérie, Pákistán • Neendemické: Angola, Benin, Botswana, Burkina Faso, ČAD, Egypt, Etiopie, Eritrea, Guinea, Indonézie, Jemen, Kamerun, Mali, Pobřeží slonoviny, SAR, Somálsko, Súdán • Stále hrozí riziko importu poliomyelitidy

50. Další infekce, způsobené Enteroviry • Meningitida (Coxsackie A, B, Echo) • Paralytické onemocnění (Cox. A, B, Echo) • Horečka s exantémem (Cox. A, B, Echo) • Akutní infekce HCD (Cox. A, B, Echo) • Myokarditida, perikarditida (Coxsackie B) • Pleurodynie (Coxsackie B) • Enteritida (Echo)