Antibiotiques: QUELQUES éléments pharmacologiques utiles en MG

1. Antibiotiques:QUELQUES éléments pharmacologiquesutiles en MG JP Aubert, DMG Paris 7, 2009

2. De quoi est-il question dans cette présentation • De quelques messages pharmacologiques forts, dont le non-respect constitue une faute en matière d’antibiothérapie • De quelques conduites utiles à connaître en médecine générale • Ce n’est en aucun cas un cours de pharmacologie!!

3. Les antibiotiques des MG • Nos familles de prédilection • Pénicillines (amoxicillines) • Céphalosporines • Macrolides (+synergistines, lincosamines (clindamycine) et kétolides) • Cyclines • Quinolones • Fosfomycine • Nitroimidazolés • Nitrofuranes (ERCEFURYL) • Quinoléines (INTETRIX)

4. Les antibiotiques rares en MG • Sulfaméthoxazole • Aminosides • Glycopeptides (vancomycine) • Antituberculeux

5. Et ceux qu’on peut oublier (usage non MG) • Phénicolés (thiophénicol..) • Polypeptides (colimycine)

6. Quelques spectres négatifs utiles • Chlamydia • Amoxicilline • sulfamides • Quinolones • C. difficile • Céphalosporines • Legionellapneumophila • Bêta Lactamines • Sulfamides • Listeria • Céphalosporines (amox=référence!!) • Quinolones • Gonocoque • Sulfamides • Macrolides, Quinolones (R acquise) • Streptocoque • Quinolones

7. Les mécanismes de résistance du pneumocoque • La résistance du pneumocoque est principalement due à la modification des PLP (un des constituants du peptidoglycane) • L’adjonction d’un inhibiteur des pénicillinases est inutile ET délétère: • Inutile parce que la solution est l’augmentation des doses • Délétère parce que l’inhibiteur des pénicillinases est responsable de diarrhée, et que du coup le patient aura tendance à réduire la dose totale… • La diminution de sensibilité du pneumocoque doit être combattue par l’augmentation des doses et le respect des intervalles de délivrance (3g d’amoxicilline en trois prises)

8. Peut-on augmenter les doses de céphalosporines? • Certaines bactéries peuvent avoir des CMI faibles devant des CSP (notamment pneumocoque, ou bactéries G neg productrices de céphalosporinases) • Le mécanisme d’absorption digestive est saturable • Les taux sanguins sont plafonnés par rapport aux doses orales • Seule solution: voie IM (ceftriaxone)

9. Les quinolones anti pneumococciques • Elles sont au nombre de deux: • Levofloxacine TAVANIC • Moxifloxacine IZILOX • Le mécanisme de résistance est commun à toutes les quinolones, seule la CMI est supérieure • Par conséquent la pression de sélection due à la prescription d’une autre quinolone (infection urinaire) va réduire la sensibilité du pneumocoque à ces nouvelles molécules • (+toxicité hépatique de la moxifloxacine)

10. Macrolides et pneumocoques • Aucun macrolide classique n’a de sécurité d’action sur le pneumocoque • Un kétolide, la telithromycine, échappe aux mécanismes classiques de résistance du pneumocoque • A utiliser avec parcimonie+++

11. ALLERGIES A LA PENICILLINE • Risque élevé si: • Urticaire, bronchospasme, anaphylaxie • Moins d’une heure après l’administration • Réaction datant de moins d’un an • =>CI pénicillines, avis allergologique • Risque très faible si réaction morbilliforme de fin de traitement (notamment amox/clav) • Il existe des tests cutanés à lecture immédiate (prick tests) dont la valeur prédictive positive est élevée (mais la valeur prédictive nég basse!): tout test positif contre indique les pénicillines, même si la réaction initiale était peu intense • Le risque d’allergie croisée pénis/céphalos est compris entre 1 et 10% et plus bas pour les CSP 2 et 3 que 1 • En pratique: contre-indication des pénicillines si allergie sévère ou test positif, dans tous les autres cas et notamment lors d’allergie à la pénicilline sans signe de gravité, une CSP peut être proposée • Source: antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte et de l’enfant: AFFSAPS Octobre 2005, annexe 14

12. Antibiotiques et anticoagulants • Les principales interactions concernent: • fluoroquinolones, • macrolides • cyclines • cotrimoxazole • Céphalosporines • … c’est-à-dire la presque totalité de nos antibiotiques courants!! • =>quand elle est possible la prescription d’une pénicilline est à privilégier

13. Les interactions des macrolides • Les interactions pertinentes pour la MG • Anti histaminiques • Ergotamine, triptans • Certaines BZD hypnotiques • les statines • Le cisapride • Certains neuroleptiques • La Bromocriptine • La carbamazépine • Comment se souvenir des interactions particulières: impossible, sauf à savoir que la rovamycine n’a aucune interaction significative.

14. Quels AB sûrs pendant la grossesse? • Les pénicillines • Les céphalosporines • La plupart des macrolides (sauf azithromycine et clarithromycine) et les synergistines • La fosfomycine • Pour tous les autres antibiotiques: vérifier

15. Colites pseudo-membraneuses • Tous les antibiotiques peuvent être responsables, mais surtout clindamycine DALACINE (macrolide, sous classe lincosamide), bêta lactamines et quinolones • Favorisée par les IPP • Terrain: sujet âgé surtout • Le plus souvent modérée, disparaissant à l’arrêt de l’antibiotique • Parfois sévère (colite pseudo membraneuse) • Diagnostic: coproculture, coloscopie • Traitement: • Hydratation • Arrêt de l’AB responsable • Si diarrhée sévère ou persiste après arrêt de l’AB responsable: metronidazole 250 mg 4 fois par jour • La vancomycine est un traitement de deuxième intention 125 mg 4 fois par jour

16. La surveillance du Tt antituberculeux • Nous en posons rarement l’indication • Mais la durée est prolongée et le MG intervient dans la surveillance • Les briques du traitement • Rifampicine • Isoniazide • Ethambutol • Pirazinamide

17. La surveillance du traitement antituberculeux • tous les antituberculeux sont éliminés par voie urinaire. Adaptation à la clairance de la créatinine • Aucun des antituberculeux n’est fortement hépatotoxique, mais les hépatotoxicités sont additives • Le pirazinamide fait monter l’uricémie • L’éthambutol a une toxicité oculaire • L’izoniazide est responsable de neuropathies • La rifampicine réduit l’efficacité des contraceptifs oraux • La rifampicine colore en rouge la sueur, les larmes et les urines