Ombro

1. Ombro Renata Nóbrega Perdigão

2. Ombro 3 diartroses ↑ mobilidade ↑ vulnerabilidade 3 sistemas osteotenomio- ligamentares Movimento tridimensional das mãos Equilíbrio e propulsão do corpo 14 ligamentos 19 músculos Estabilização da cabeça do úmero na glenóide

3. Anatomia Proximidade das estruturas – difícil diagnóstico e localização exata das lesões

4. Anatomia

5. Patologias • Patologia subacromial (lesão do manguito rotador) • Atropatia do manguito rotador • Crepitação escapulotorácica • Discinesia escapular • Capsulite adesiva do ombro ou “ombro congelado” • Tendinite calcária

6. Patologia subacromial (lesão do manguito rotador –LMR) • Funções: estabilidade, mobilidade e nutrição da articulação glenoumeral • Bíceps: estabilização anterior e depressão da cabeça do úmero • LMR: Manguito rotador “Arco acromial” Tubérculo maior Bolsa subacromial Cabeça longa do bíceps

7. LMR - Etiopatogenia A zona de impacto está centrada na área crítica!

8. LMR - Etiopatogenia

9. Evolução da LMR

10. Evolução da LMR

11. Evolução da LMR • Grau zero: músculo sem presença de gordura • Grau I: pequenas estrias de gordura entre as fibras musculares • Grau II: proporção menor de gordura em relação ao músculo • Grau III: proporção equivalente de gordura em relação ao músculo • Grau IV: proporção maior de gordura em relação ao músculo Ruptura Lipossubstituição Associada a PIOR PROGNÓSTICO!

12. LMR - Classificações • Crônica x aguda • Total x parcial • Traumática x degenerativa

13. Classificações Lesões parciais:

14. Classificações Lesões totais: • Quanto ao tamanho: • PEQUENAS: até 1 cm • MÉDIAS: entre 1 e 3 cm • GRANDES: entre 3 e 5 cm • MACIÇAS: acima de 5 cm • Quanto à forma: • Em crescente, em “T”, triangular, linear e transversa

15. LMR – Quadro clínico • DOR: • Grau de inflamação • Piora a noite (estiramento), melhor de dia: posição antálgica e tração • Pode ser espontânea e aumentar com os movimentos • Maior no músculo íntegro ou parcialmente rompido • Ao redor do ombro, pode irradiar-se para região escapular e cotovelo • Crepitação: ruptura da bolsa subacromial (fase II e III de Neer) • Força muscular: dor e ↓ das forças de abdução e rotação externa • Contratura (capsulite adesiva): 14%. Inflamação + imobilidade • Tendinite ou ruptura da cabeça longa do bíceps

16. LMR - Diagnóstico • História adequada • Exame clínico • Teste de xilocaína (de Neer) • RX, ecografia, RMN

17. LMR - Tratamento • Conservador: Fase I e início da fase II 3 a 6 meses

18. LMR - Tratamento Cirúrgico: • Acromioplastia(lig. coracoacromial e bursectomia) • Descompressão do impacto • Exposição adequada p/ reparação do manguito • Só acrômio antero-inferior: origem do deltoide preservada • Abordagens • Aberta (miniincisão) • Artroscópica– método de escolha

19. LMR - Tratamento Cirúrgico: • Lesão maciça: • Não se faz acromioplastia ou desinserção do ligcoracoacromial • Debridamento dos restos de tendão • Bursectomia • Tuberosoplastia • Tenodese ou tenotomia da cabeça longa do bíceps

20. Artropatia do manguito rotador • Etiologia não definida adequadamente • “ombro de Milwaukee”, “artropatia destrutiva rápida do ombro”, “ombro hemorrágico senil” • 4% dos pctes com ruptura maciça do MR Ruptura maciça e irreparável do MR Artrite degenerativa grave da artglenoumeral

21. AMR - Etiologia TEORIA DA ARTRITE INDUZIDA POR CRISTAIS Deposições de fosfato de Ca na sinóvia Degeneração do MR Ruptura e rápida reabsorção Artrite reacional Degeneração da artglenoumeral

22. AMR - Etiologia HIPÓTESE PATOMECÂNICA • A lesão maciça do MR causa a artropatia Atrofia da cartilagem articular glenoumeral Ruptura maciça do MR Extravasamento de líq sinovial e instabilidade da cabeça do úmero Osteoporose subcondral da cabeça umeral Inatividade e desuso do ombro Instabilidade AP e atrito com acrômio, glenoide e artacromioclavicular Instabilidade com subluxaçãosup

23. AMR - Diagnóstico • Mulheres, acima de 60 anos • Algias no ombro de longa data, vários tratamentos prévios, melhora parcial dos sintomas • Infiltrações no ombro afetado • Lado dominante • 60% bilateralidade • 1 ou mais procedimentos cirúrgicos de reparação do MR

24. AMR – Achados clínicos • Dor • Leve a moderada • Interfere no sono, piora com atividades diárias • Perda progressiva da mobilidade • Edema (espaço subacromial e artglenoumeral) • Cisto na articulação acromioclavicular (comunicação com artglenoumeral) • Hemartrose • Hipotrofia das fossas supra e infra espinhais • Ruptura da cabeça longa do bíceps

25. AMR – Diagnóstico por imagem • RX: Migração superior da cabeça umeral Neo-articulando-se com a região inf do acrômio Achado obrigatório no dx! Diminuição do espaço da artglenoumeral Erosão da região inferior do acrômio e da artacromio-clavicular Pequenos osteófitos Colapso da porção superior da superfície articular do úmero proximal Calcificação periarticular de partes moles Arredondamento do tubérculo maior

26. AMR – Diagnóstico por imagem RMN: • Hemartrosesub-deltóidea • Ruptura ou luxação da cabeça longa do bíceps e do MR, com retração e atrofia, degeneração gordurosa grau IV • Coleção líquida anômala na artacromioclavicular e cisto • Reabsorção do úmero proximal com degeneração da cartilagem articular da cabeça do úmero e da glenoide

27. AMR – Diagnóstico diferencial • Artrose primária • Artrite reumatóide • Artrite infecciosa • Necrose asséptica • Siringomielia • Sinovitevilonodular • Doenças metabólicas • O manguito não está rompido!

28. AMR – Tratamento • Prevenção: evitar o desenvolvimento de lesão irreparável • Diagnóstico preciso, conduta adequada • Fisioterapia • Reparo cirúrgico precoce do MR • Tratamento da AMR: • Conservador: analgésicos e fisioterapia • Cirúrgico: falha no conservador

29. AMR – Tratamento Tratamento cirúrgico • Artroscopia p/ lavagem da articulação • retirada dos depósitos de cristais, sem acromioplastia e debridamentotendíneo • Alívio transitório dos sintomas • Artrodese: procedimento de salvação • Indicações: deltoide insuficiente • Contraindicações: idade muito avançada, bilateralidade • Artroplastia • Tto de escolha nos casos mais graves • Protese total é contra-indicada!

30. Crepitação escapulotorácica (snappingscapula) • Fricção de proeminência óssea ou alteração postural da escápula (discinesia) que produz “choque” no gradil costal • Caixa torácica -> caixa de ressonância: amplifica o som • Som pode ser transmitido pela espinha até o acrômio -> falsa impressão de que a crepitação é ali Alteração do equilíbrio da musculatura escapular Alterações da mobilidade e da função escapular Dor e crepitação escapulotorácica

31. Snappingscapula - Etiologia • Fratura de escápula • Fratura de costela • Escápula côncava • Anomalia de costela • Discinesia escapular • Osteocondroma • Alterações congênitas da escápula

32. Snappingscapula - Patologia • Maioria no ângulo súpero-medial • Doença profissional x involuntária • Reação inflamatória na bolsa periescapular ou na musculatura Etiologia Rotação alterada da escápula na caixa torácica Incongruência entre a superfície anterior da escápula e a parede torácica Musculatura periescapularfraca

33. Snappingscapula – Quadro Clínico • Dor e desconforto na cintura escapular • Ressalto palpável, às vezes audível • Dificuldade para realizar atividades comuns e esforços • Exames de imagem negativos: anatomia normal • TC ou RMN: descartar osteocondroma!

34. Snappingscapula – Tratamento • Conservador: • Repouso • AINES • Infiltração supero-medial: melhora transitória • Reabilitação: calor + reforço muscular -> reestabelecer eq. • Cirúrgico: falha do tto conservador • Ressecção da bolsa e do canto supero-medial • Aberta • Artroscópica -> melhor cosmese, lesões nervosas

35. Discinesia escapular • Definição: alteração visível na posição da escápula ou da mobilidade escapular durante os movimentos conjugados escapuloumerais • Etiologia: • Postura de cifose torácica excessiva • Encurtamento ou angulação da clavícula (fraturas) • Instabilidade e artrose acromioclavicular • Lesão neurológica (n. torácico longo e n. acessório) • Alteração da função muscular Alterações da mobilidade e da função escapular

36. Discinesia escapular • Alteração da função muscular: causa MAIS FREQUENTE • Principais músculos estabilizadores: • Trapézio, serrátil anterior e rombóides • Fatores que alteram suas funções: • Lesão primária por trauma direto • Lesões por microtraumas -> fadiga muscular • Fadiga por movimentos com tensão repetitiva • Inibição por patologias dolorosas do ombro

37. Discinesia escapular • Presente em até 70% dos pctes com patologia do MR • Em 100% dos pctes com instabilidade glenoumeral Alteram a resposta proprioceptiva dos tendões e músculos Dor e fadiga muscular Discinesia

38. Discinesia escapular - Classificação • Avalia-se a posição da escápula com o braço em repouso ao lado do corpo • Avalia-se o movimento da escápula a medida que o braço faz elevação e retorna

39. Discinesia escapular - Tratamento • Reabilitação fisioterapêutica • Alívio dos sintomas • Fortalecimento muscular • Tratamento cirúrgico • Casos de patologias intrínsecas (instabilidade glenoumeral, lesões do MR e do lábio)

40. Capsulite adesiva do ombro ou “ombro congelado” • Doença idiopática • Dor + diminuição de mobilidade articular • Definição ASES: “uma condição de etiologia incerta caracterizada por significante restrição da mobilidade ativa e passiva do ombro que ocorre na ausência de alterações intrínsecas do ombro” • Processo inflamatório da cápsula + aderências

41. CAO - Fisiopatologia • Etiologia indefinida e fisiopatologia não totalmente conhecida • Alterações genéticas Contratura da cápsula e estruturas adjacentes Hiperplasia fibroblástica Excessiva secreção de colágeno tipo III Progressiva limitação de mobilidade

42. CAO - Fisiopatologia • Teoria da hipovascularização dos tecidos Hipo-vascularização Liberação de radicais livres Hiperplasia fibroblástica Deposição de colágeno e GAG

43. CAO - Fisiopatologia • Dor: alterações distróficas do sistema simpático reflexo Lesão ativa os Processo inflamatório Nociceptores DOR Sensibil. ativa os Liberação de neuromediadores

44. CAO – Quadro clínico • 40 a 60 anos • Mulheres • Lado não-dominante • 16%: bilateralidade • Diabéticos: 40% maior • Doenças neurológicas, em uso de anticonvulsivantes, AVC, dislipidemias, tireoideopatiase doenças intratorácicas

45. CAO – Quadro clínico • Dor • mal localizada • início espontâneo • muito intensa, mesmo em repouso e à noite. Intensidade diminui em algumas semanas • Contínua • piora aos movimentos • Mobilidade progressivamente limitada -> bloqueio das rotações externa e interna

46. CAO – Quadro clínico • Evolução lenta • 4 a 6 meses para o diagnóstico • Vários diagnósticos e tratamentos Dor intensa + pequena limitação de mobilidade Fase inicial Fase tardia Dor menor + intensa restrição de mobilidade Diagnóstico precoce e preciso Início do tratamento correto

47. CAO – Diagnóstico diferencial • Rupturas maciças do MR • Tendinite calcária • Luxações glenoumerais não diagnosticadas • TU primários ou metastáticos • Trauma Primária Sem causa determinada CAO Em concomitância ou logo após às dças acima Secundária

48. CAO – Exame radiográfico • RX: • Diminuição do espaço articular entre cabeça do úmero e glenoide • Osteoporose pelo desuso • Artrografia: • Diminuição da capacidade de volume articular • RMN e ecografia: normais

49. CAO – Tratamento • Prevenção! • Diagnóstico precoce correto • Mobilização passiva imediata após trauma ou cirurgia do MS • Tratamento: 3 a 6 meses • Alívio da dor (bloqueio supra-escapular, analgésicos potentes, duas doses de corticoide de depósito, antidepressivos ou ansiolíticos) • Ganho de mobilidade • Liberação artroscópica da cápsula e ligcoracoumeral

50. Tendinite calcária • Depósito de sais de cálcio nos músculos do MR, que são reabsorvidos ao longo do tempo e os músculos cicatrizam • Etiologia desconhecida • Ausência de dor x dor aguda durante períodos de reabsorção