Síndrome do Impacto, Lesão do Manguito Rotador e Ombro Conge

1. Síndrome do Impacto, Lesão do Manguito Rotador e Ombro Congelado

2. Síndrome do Impacto/Lesão do Manguito Rotador • Dor no ombro perde apenas para as lombalgias. • Manguito rotador. • MR estabiliza dinamicamente a cabeça umeral equilibrando as forças aplicadas pelos músculos deltóide e peitoral maior durante movimentos de abdução e flexão.

3. Síndrome do Impacto/Lesão do Manguito Rotador • Subescapular: principal rotador medial do braço. • SE: principal abdutor até 90° , depois deltóide. • IE, R< rotação lateral. • Cabo longo do bíceps: depressor da cabeça.

4. Anatomia

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11. Mecanismo de Lesão/Fisiopatologia • Causas: atrito, isquemia e impacto. • Neer: 95% das lesões do manguito rotador estão correlacionadas ao impacto. • SE + lesado no MR. • Quando lesado (SE) o MR perde a capacidade de manter a estabilidade da articulação glenoumeral e a cabeça migra superiormente; CL do bíceps passa a ser muito importante junto com ligamentos coracoacromiais = forma-se esporão de tração.

12. Mecanismo de Lesão/Fisiopatologia • Progressão da lesão acomete o subescapular = lesão maciça do MR ou > 5cm. • Conceito: lesão extensa = > 5cm ou lesão de 2 ou mais tendões.

13. Classificação • Classificação de Neer: 1 – Estágio I: edema e hemorragia no tendão. Causado por movimentos repetitivos acima da cabeça. Reversível com repouso. EX: atletas de arremesso.

14. Classificação 2 – Estágio II: fibrose do tendão, espessamento da bursa subacromial. Idade entre 25 e 40 anos. Dor recorrente durante atividade física.

15. Classificação • Estágio III: lesão parcial ou total do manguito, ruptura do bíceps e alterações ósseas típicas ao RX (osteófito subacromial, esclerose óssea, artrose acromioclavicular e cistos subcondrais. Idade > 40 anos, dor progressiva e disfunção.

16. Quadro Clínico e Exame Físico • Começam geralmente na 5ª década de vida (> 60-70 anos). • Três elementos para avaliação: dor, força muscular e arco de movimento. • Dor: > queixa e + incomoda o paciente. Geralmente e de início insidioso e de longa duração. Períodos de remissão e piora. Noturna (perca da ação gravitacional). Local típico: dor na face lateral do ombro, podendo ir para cotovelo e região posterior do ombro.

17. Quadro Clínico e Exame Físico • Arco de movimento: flexão, abdução e rotação interna e externa. • Teste: bilateralmente e devemos considerar que a limitação pode ocorrer por dor e/ou diminuição da força.

18. Quadro Clínico e Exame Físico • Movimentos (sociedade americana de Cirurgiões de Ombro e Cotovelo): 1 – Elevação total do membro em abdução e em flexão ativo e passivo. 2 – Extensão do membro superior. 3 – Rotação externa com o braço ao lado do corpo (ativo e passivo). 4 – Rotação externa em posição de abdução de 90º. 5 – Rotação interna (ativa e passiva).

19. Quadro Clínico e Exame Físico • Sinais de Impacto: 1 – Sinal de Neer. 2 – Teste de Neer: infiltração. 3 – Teste de Yocum. 4- Teste de Hawkins-kennedy. 5 – “Cross-arm test”: flexão e adução ativa dor na AAC.

20. Quadro Clínico e Exame Físico • Avaliação do MR e Impacto: 1 – Teste do SE. 2 – Teste de Jobe. 3 – Teste do IE: RE contra resistência. 4 – Teste de Pate: testa o IE só que abduzido. 5 – Teste da cancela ou porteira. 6 – Teste do subescapular. 7 – Teste de Guerber. 8 – Teste de Speed ou Palm-up test. 9 – Teste de Yergason: CLB

21. Imagenologia • Radiografia simples: osteófito subacromial, calcificação subacromial, excrescências na tuberosidade >, cistos na tuberosidade >, artrose glenoumeral, artrose acromioclavicular, osteófito acromioclavicular = sugestivos.

22. Imagenologia • Radiografia: túnel do supra-espinhal (outlet view) = perfil absoluto da escápula com inclinação caudal de 10°.

23. Imagenologia • Tipos de acrômio (Morrrinson e Bigliani): Tipo I: reto. Tipo II: curvo. Tipo III: ganchoso.

24. Imagenologia • US: bom método, contudo examinador dependente.

25. Imagenologia • RNM: “padrão-ouro”.

26. Diagnóstico diferencial • Artrite glenoumeral, capsulite adesiva, artrose acromioclavicular, neuropatia do n. supra-escapular e radiculopatia cervical, os acromiale e AR.

27. Tratamento para SI • Objetivos: combate da dor, ganho do arco de movimento e força. • Conservador (sem ruptura): AINH, acunputura, infiltrações, fisioterapia, sem diferenças. • Programa de Jackins: 1 – evitar lesões repetitivas. 2 – restauração da flexibilidade. 3 – restauração da força normal. 4 – exercícios aeróbicos. 5 – modificação de atividade do trabalho ou esporte que causem dor.

28. Tratamento • Após 6 meses não houve melhora = tratamento cirúrgico. • Cirúrgico: síndrome do impacto = acromioplastia aberta ou artroscópica. • Técnica de Neer: acesso pelas linhas de Langer, incisão tipo “golpe de sabre”, deltóide é aberto, a bursa é aberta e ressecada, ressecção de áreas de proeminências. Fechamento: sutura do deltóide.

29. Tratamento • Acromioplastia artroscópica = melhor técnica. Cadeira de praia, portais anterior, posterior e lateral.

30. Tratamento Ruptura MR • Conservador: semelhante ao impacto. • Cirúrgico: aberto ou artroscópico. • Roturas extensas: além de reparo do manguito deve-se fazer a descompressão subacromial. • Técnicas: reparo tendão-tendão ou tendão osso (com âncoras).

31. Tratamento Ruptura MR • Artroscopia: melhor método. • Lesões extensas irreparáveis, grau avançado de degeneração gordurosa na avaliação do MR pela RNM, força de rotação ext e int presentes = debridamento via artroscopia.

32. Capsulite adesiva ou ombro congelado

33. Capsulite adesiva • Acomete cerca de 3-5% da população. Dor e rigidez do ombro muitas vezes de longa duração. • Etiologia: multifatorial, idiopática. • Steinbroker em 1947 - associou algodistrofia e síndrome do ombro-mão. • Ombro congelado: termo proposto por Codman em 1934.

34. Capsulite adesiva • 1934 Codman: doença doença benigna resolve em dois anos. • 1978 Reeves e Gray mostraram que a capsulite idiopática tem evolução autolimitada com duração média de 1 a 2 anos e evolue em fases: 1 – congelamento. 2 – estado congelado. 3 – descongelamento.

35. Capsulite adesiva • Patologia: cápsula articular espessada, inelástica e friável. Fibrose e infiltração perivascular aumentada. O líquido sinovial é normal e volume diminuído (3 a 15 ml) normal 20-25ml. • Clínica: dor localizada de início espontâneo sem qualquer história de trauma. À noite melhora.

36. Capsulite adesiva • Clínica: mobilidade diminui progressivamente em todas as direções: elevação, rotação interna, externa (bloqueio sempre presente) e abdução. • Sexo feminino, 40-60 anos. Lado acometido é o não dominante. • Evolução lenta não inferior a 4-6 meses. • Doenças associadas: tireidopatias, diabetes, doenças auto-imune, doenças neurológicas e psiquiátricas.

37. Capsulite adesiva • Diferencial: rupturas do manguito, peritendinite calcárea, luxações glenoumerais, tumores primários ou metastáticos, síndrome ombro-mão, trauma.

38. Capsulite adesiva • Radiografia: AP = pode mostrar diminuição do espaço entre a glenóide e cabeça do úmero. Osteoporose por desuso. • Artrografia: eficaz. • RNM = normal.

39. Capsulite adesiva • Tratamento: prevenção. 1 – Diagnóstico precoce correto. 2 – Conceitos de mobilidade passiva imediata após trauma ou cirurgia mmss. • Objetivos: 1º - alívio da dor e 2° - restauração ampla da mobilidade do ombro.

40. Capsulite adesiva • Tratamento multidisciplinar: • Ortopédico: Dividir pacientes em grupos: 1 – restrição da mobilidade sem dor. 2 – restrição e dor intensa. 3 – restrição e patologia cirúrgica do membro.

41. Capsulite adesiva • 1 – Restrição sem dor: • Fisioterapia com supervisão constante. • Não melhora com 30 dias: liberação via artroscopia ou liberação sob anestesia + distensão hidráulica com marcaína + corticóide + morfina. • Mantem internado 3-5 dias após manipulação para controle de dor e do procedimento.

42. Capsulite adesiva • Contra-indicações para manipulações: 1 – Fratura ou luxação do ombro. 2 – Osteoporose. 3 – Paciente não cooperativo. 4 – Fase inicial.

43. Capsulite adesiva • 1 – restrição sem dor: • Manipulações por quem tem experiência devido complicações. • 2 – Restrição com dor intensa: • Associado a sudeck, fisioterapia + controle da dor. Bom resultado.

44. Capsulite adesiva • 3 – Restrição de mobilidade associada com patologia cirúrgica do ombro: • Cada caso terá uma conduta de acordo com doença. Em geral reconstrução cirúrgica + manipulação + fisioterapia.

45. Capsulite adesiva • Controle de dor. • Fisiopatologia: 1 – ligada à lesão, nem sempre comprovada, que ativa os nociceptores (fibras nervosas tipo A, delta e C). Hiperalgesia primária. 2 – Ligado ao processo inflamatório. Hiperalgesia primária. 3 – liberação de neuromediadores – substância P. Hiperalgesia secundária – mantém a dor.

46. Capsulite adesiva • Controle da dor – métodos: 1- bloqueio do n. supra-escapular. 2 – Opióides. 3- Coritcóides. 4 – Antidepressivos. 5 – Vasodilatador periférico. 6 – Terapia para osteoporose. 7 – Protetor gástrico. 8 – AINH: não estão indicados.

47. Capsulite adesiva • Os três mecanismos atuam em forma cíclica e o tratamento visa interrompê-lo. • Fisioterapia: restaurar mobilidade e função do ombro. 1 – calor, mobilizalção ativa e passiva exercícios para casa, TENS,. Fase dorlorosa não se faz cinesioterapia.

48. Capsulite adesiva

49. Bibliografia • Sizínio. • Ombro e cotovelo: SBOC – 2004. • Sbot.org.br.