Complications respiratoires en post-opératoire de la chirurgie oesophagienne

1. Complications respiratoires en post-opératoire de la chirurgie oesophagienne I DECAMPS Desc réanimation médicale Marseille 2004

2. INTRODUCTION • Morbidité et mortalité élevées. • 13 à 28 % de complications pulmonaires sévères qui sont elles-même responsables de + de 50 % des DC post-op précoces. • Whooley et col, Ann Surg 2001 • Objectif principal: la prévention • Réduire la durée de ventilation mécanique • Prévention de l’inhalation trachéale • Kiné intensive, mobilisation précoce et analgésie optimisée

3. 1. Quelle chirurgie pour quel cancer?

4. Indications chirurgicales • Recommandations de la fondation de cancérologie digestive en 1997: tumeurs T1 ou T2 N0M0 chez des patient en bon état général. Soit 10 à 20 % des Néos vus en cs. • Survie à 5 ans: 25 % • Même survie pour la radio+chimio

5. Techniques chirurgicales • Standard: oesophagectomie subtotale trans-thoracique avec curage ggl médiastinal et coronaire et plastie gastrique. • Technique trans-hiatale: pas de thoracotomie mais curage ggl médiastinal impossible. Indiquée surtout pour les lésions bénignes

8. 2.Retentissement de la chirurgie

9. Pulmonaires (1): • Réduction des volumes pulmonaires: • Baisse de la CV • Baisse du Vt • Augmentation de la fréquence • Dysfonction diaphragmatique • On aura donc un Sd restrictif post-op majeur dont la normalisation sera très lente, en plusieurs semaines. • Maruyama et col, Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 1999

10. Pulmonaires (2): • Hypoxémie qui aggrave les anomalies du mode respiratoire. • Exclusion pulmonaire: majore le shunt physiologique ce qui participe à la genèse de l’hypoxie et de l’œdème. • Sinclair et col, Chest 1994 • Troubles spécifiques du curage ggl: lésions de dénervation et de dévascularisation de l’arbre bronchique qui entraînent une augmentation de la perméabilité capillaire et accumulation d’eau interstitielle

11. Cardiovasculaires • Le trauma médiastinal et cervical des nerfs sympathiques et para-sympathiques altère le contrôle neurovégétatif. Fréquence des tachycardie sinusales et supra-ventriculaires en post-op immédiat.

12. 3. Qu’est-ce que les complications respiratoires de la chirurgie oesophagienne?

13. Complications les + fréquentes: 40 à 50% • Complications mineures: • atélectasies des bases • épanchements pleuraux • PTX minimes • Traitement par kinésie +/- drainage. • Complications majeures: • atélectasies majeures • épanchements pleuraux abondants mal tolérés • décompensation d’1 maladie bronchique obstructive • Broncho-pneumopathie infectieuse • SDRA: chez + de 14 % des patients • Tandon et col, Br J Anaesth 2001

14. 4. Qu’est-ce qui va favoriser les complications respiratoires?

15. Le patient et son terrain • Fréquence des affections respiratoires chroniques: EFR et Gazo de repos anormales multiplient risque x 3 ou 4 • Tabac non sevré qui altère la clairance muco-ciliaire, crée un œdème muqueux et une hyper réactivité bronchique. Risque x 3 à 5. • Obésité, sexe, âge

16. Anesthésie • Durée de l’anesthésie • Intérêt d’une analgésie par péridurale thoracique : avantages analgésiques et extra-analgésiques. • Plus performantes que les autre types d’analgésie • Yeager et col, Anesthesiology 1997 • Watson et col, Surgery 1994 • Epargne des médicaments anesthésiques au cours de l’intervention • Lutte contre le stress chirurgical • Avantage théorique d’amélioration du pronostic fonctionnel du transplant digestif • Brodner et col, Anesth Analg 1998 • Kahn et col, Can J Anesth 1999 • Guinard et col, Anesthesiology 1995

17. 5. La prise en charge du patient

18. En pré-opératoire • Evaluation du patient : • Sélection des patients pour la chirurgie • Bertels et col, Br J Surg 1998 • Fonction respiratoire • Tabagisme: sevrage inutile si inférieur à 8 sem. • Doyle et col, Chest 1999 • Fonction myocardique et pathologie coronarienne: attention au traitement néoadjuvant. • Fonction hépatique • Performance physique globale, fonction cognitive • Nutrition

19. En pré-opératoire • Préparer le patient à la chirurgie: • Lever la broncho constriction • Diminuer l’hypersécrétion bronchique et traiter les surinfection • Préparation à la kinésie post-op et apprentissage des techniques de physiothérapie respiratoire • Correction des anomalies nutritionnelles et métaboliques • INFORMER ++++

20. En per-opératoire • Analgésie médullaire par péridurale thoracique avant l’induction. • Monitorage • Voies aériennes • Remplissage • Antibioprophylaxie

21. En post-opératoire • But principal: prévention des complications respiratoires++++ • Réduction des apports hydro-sodés • Extubation la + précoce possible • Prévention des inhalations trachéales par aspiration prolongée de la plastie digestive • Amélioration de la mécanique ventilatoire par kiné intensive, mobilisation précoce et analgésie médullaire 

22. Conclusion • Incidence des complications respiratoires a peu varié depuis 20 ans. • Type de chirurgie, siège et technique très agressive. • Pour espérer diminuer cette morbi-mortalité • Sélection des patients. • Evaluer le patient et son terrain. • Education et apprentissage à la kiné respiratoire. • Analgésie efficace.