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DYSLIPIDÉMIES. Dr BAGHOUS SERVICE DE DIABETOLOGIE Pr BOUDIBA CHU MUSTAPHA. Introduction. Les maladies cardiovasculaires représentent la première cause de morbi -mortalité en Occident.
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DYSLIPIDÉMIES Dr BAGHOUS SERVICE DE DIABETOLOGIE Pr BOUDIBA CHU MUSTAPHA
Introduction • Les maladies cardiovasculaires représentent la première cause de morbi-mortalité en Occident. • les dyslipidémies sont un facteur de risque extrêmement fréquent, puisqu’elles touchent environ 4 % de la population occidentale âgée de plus de 30 ans. • L’augmentation du risque cardiovasculaire est principalement • associée à une augmentation du LDL-cholestérol (LDL-c) et à • une diminution du HDL-cholestérol (HDL-c)
Structure des Lipoprotéines Cholestérol libre Phospholipide Triglycéride Cholestérolestérifié Apolipoprotéine
Métabolisme exogène des LP Chylomicrons sont les LP produits par l’entérocyte, en charge du transport des triglycérides et du cholestérol d’origine alimentaire. Dans le plasma, les TG des chylomicrons sont hydrolysés sous l’effet de la lipoprotéine lipase, donnant naissance aux chylomicrons-remnants. Ces dernières sont captées par le foie à l’aide du récepteur LDL-receptor-related protein (LRP) .
MétabolismeEndogène des LP • VLDL, sécrétées par le foie, sont composées majoritairement de TG (55 à 65 %) • Les TG des VLDL sont hydrolysés • sous l’action de la LPL. • Cette cascade métabolique donne naissance • auxIDL, Ces dernières vont soit être captées par le foie, par l’intermédiaire des récepteurs B/E, voire des récepteurs LRP, soit subir la poursuite de l’hydrolyse des triglycérides, aboutissant ainsi à la formation des LDL • LDL sont responsables du transport de 65 à 70 % du cholestérol. Chaque particule LDL comprend une molécule d’apo B-100
Métabolisme HDL et transport reverse du cholestérol • HDL sécrétées par le foie sous • forme de particules discoïdales • (HDL naissantes) pauvres en • cholestérol. • Les HDL vont capter du cholestérol • libre au niveau des différentes • cellules de l’organisme. • Le transfert du cholestérol intraC • vers les particules HDL fait • intervenir un transporteur • Spécifique ATP binding cassette • transporter A1 (ABCA1). • Les HDL2 chargées en cholestérol • estérifié vont être captées, au • niveau du foie, par l’intermédiaire d’un récepteur spécifique scavenger • receptor Class B type 1 (SR-B1)
HDL : LP anti athérogène HDL possèdent des propriétés anti-athérogènes, qui sont probablement attribuables à leur capacité à “absorber” le cholestérol en excès dans les tissus
Diagnostic étiologique Dyslipidémies primitives • Les dyslipidémies primitives constituent une pathologie fréquente, concernant 2 % de la population générale. • Laclassification de Fredericksonrepose sur les données de • l’électrophorèse des lipoprotéines plasmatiques et sépare six • phénotypes. • Laclassification française simplifiée de De Gennes • reprend ces phénotypes et distingue trois grands types : • Hypercholestérolémies pures • Hypertriglycéridémies prédominantes • Dyslipidémies mixtes
1-Hypercholestérolémies pures (type IIa de Frederickson) • un défaut moléculaire dans la voie du LDL-R est responsable d’une diminution du catabolisme du LDL-c et donc d’une élévation isolée du LDL-c plasmatique. • 2 formes de transmission génétique: La forme monogénique: hypercholestérolémie familiale à transmission autosomique dominante par mutation des gènes codant pour le LDL-R, ou son ligand (l’apoB). La forme polygénique: révélée par les erreurs diététiques, est la plus fréquente
2. Hypertriglycéridémies prédominantes Elles regroupent les types I, IV et V de Frederickson Le type I :hypertriglycéridémie exogène dépendante des graisses avec hyperchylomicronémie exclusive. Rare , découverte dans l’enfance transmise selon un mode autosomique récessif. • Le type IV : est défini par une élévation endogène des VLDL • 10% des cas: forme familiale autosomique dominante. • Souvent :forme glucido-alcoolo-phléthoro dépendante. Le type V: élévation des CM et des VLDL, associe les caractéristiques des types I et IV.
3. Dyslipidémies mixtes • Le cholestérol et les triglycérides sont augmentés. • Elles regroupent les types IIb et III de Frederickson. Le type IIbest une dyslipidémie fréquente Cette affection à haut risque cardiovasculaire est très dépendante des mesures diététiques. Le type III correspond à une mutation du gène codant pour l’apoEde transmission autosomique récessive pour la forme classique, se traduisant par l’accumulation d’IDL dans le plasma
Diagnostic positif Modalités de réalisation et indications du bilan lipidique • Le bilan lipidique doit être pratiqué après 12 heures de jeûne • et à distance d’une affection aiguë. • Le cholestérol total, le HDL-c et les TG sont mesurés tandis que le LDL-c est calculé selon la formule de Friedwald (valable uniquement si les triglycérides sont inférieurs à 3,5 g/L) : LDL-c = cholestérol total – HDL-c – triglycérides/5 (en g/L)
Un bilan lipidique complet doit être réalisé dans les cas suivants : – sujets à haut risque cardiovasculaire, en prévention secondaire ou dans le cadre d’une enquête familiale – sujets présentant déjà un ou plusieurs FDR -CV – sujets présentant des stigmates cliniques d’hyperlipidémies – sujets traités par un médicament pouvant induire une dyslipidémie. • Le bilan lipidique est considéré normal en l’absence de FDR associés si le LDL-c <1,6 g/L, si les TG < 1,5 g/L et si le HDL-c >0,4 g/L. • En cas de normalité et en l’absence d’un risque cardiovasculaire élevé, un contrôle tous les 5 ans suffit. • En cas d’anomalie, une confirmation par un 2e dosage est nécessaire .
Manifestations cliniques de l’hypercholestérolémie familiale A) Xanthomes tendineux B) Xanthélasma C) Arc cornéen.
Examens complémentaires En cas de dyslipidémie avérée, un bilan minimal comporte • glycémie à jeun ,l’HbA1c ; • créatininémie et une protéinurie ou une bandelette urinaire (syndrome néphrotique ,IR) ; • un bilan hépatique ; • un dosage de la TSH à la recherche d’une hypothyroïdie. • ECG de repos pour rechercher des signes d’ischémie myocardique.
traitement 1. Règles hygiéno-diététiques • Les objectifs diététiques doivent être fixés de façon personnalisée, après une enquête alimentaire soignée. • On préconise : • une réduction des apports caloriques en cas de surcharge • pondérale associée ; • une alimentation équilibrée en nutriments. Les apports conseillés en glucides et protides sont respectivement de 50 et 15 % de l’apport énergétique total. L’apport de lipides est limité à 35 %,dont un tiers d’acides gras saturés (viande rouge, charcuterie, fromages non écrémés, beurre, friture), un tiers d’acides gras mono-insaturés (huile d’olive, d’arachide, de colza) et un tiers d’acides gras polyinsaturés (huiles de noix et de soja, poissons même gras, car riches en oméga 3).
en cas d’hypercholestérolémie, un apport limité en cholestérol exogène (< 300 mg/j) : jaunes d’œuf , beurre, abats ; • en cas d’hypertriglycéridémie, une réduction de la consommation d’alcool et de glucides simples (en particulier le fructose) ; • de façon plus générale, une alimentation riche en fibres et en vitamines antioxydantes (fruits et légumes),
2. Moyens médicamenteux • La décision de traiter dépend directement du risque athérogène de la dyslipidémie et du niveau de risque de l’individu. • Le LDL-c est le facteur le plus reconnu sur le plan du risque cardiovasculaire. • Quand une thérapeutique médicamenteuse est indiquée, il s’agit presque toujours d’une statine, sauf dans 3 cas particuliers : • – intolérance aux statines ; • – LDL-c dans les objectifs associé à une hypertriglycéridémie et un HDL-c bas (0,4 g/L) ; • – hypertriglycéridémie sévère isolée (> 4 g/L).
Surveillance du traitement par statine Statine : toxicité hépatique et musculaire Bilan hépatique ( transaminases) avant la mise sous traitement et au moins une fois dans les 3 mois qui suivent l’instauration du traitement puis annuellement Arrêt si élévation persistante des transaminases > 3* Nl Risque musculaire: bilan initial non systématique sauf en cas : hypothyroïdie ,IR ,maladie musculaire génétique, âge >70 ans, abus d’alcool.en revanche dosage des CPK si symptômes musculaires
Arbre décisionnel de la prise en charge thérapeutique des hypertriglycéridémies
