L’évaluation économique des stratégies vaccinales

L’évaluation économiquedes stratégies vaccinales Pierre LEVY Université Paris-Dauphine pierre.levy@dauphine.fr

Plan de la présentation • Les principes fondamentaux de l’évaluation économique • Présentation basique de l’évaluation économique • Les formes alternatives de l’évaluation économique • Étude des différentes formes de l’évaluation économique • L’analyse des coûts • Typologie et mesure des coûts des programmes de santé • L’interprétation des résultats et l’aide à la décision • Interprétation des résultats obtenus et portée pour la décision • Trois exemples d’application • Vaccination contre la varicelle, le pneumocoque, le rotavirus

1. Les principes fondamentaux1.1 La justification de l’évaluation économique (1/2) Le consommateur peut évaluer le rapport qualité/prix Le consommateur est le payeur Il fait ses choix rationnels chaque individu choisit l’affectation de son budget Le patient ne peut pas évaluer le rapport qualité/prix Le patient-consommateur n’est pas le payeur Le choix est fait par le prescripteur délégation d’un budget collectif à un décideur public Pour les biens marchands standard Pour les produits de santé

1.1 La justification de l’évaluation économique (2/2) • Sur quel critère affecter ce budget ? • Pour les économistes, critère de l’efficience • Optimiser les dépenses de santé pour en tirer le meilleur service à moindre coût • non pour minimiser les dépenses • Evaluation économique = mesure de l’efficience de chaque stratégie thérapeutique • Au final, décision multi-critères (efficience, équité, priorités de santé publique, …)

1.2 La place de l’évaluation économique (1/2) • Dans les pays occidentaux, il existe un dispositif d'évaluation des produits de santé :le Health Technology Assessment (HTA) • Les procédures de HTA intègrent (plus ou moins) l’efficience • Ce critère est souvent présenté comme la 4ème haie (fourth hurdle) • Pour passer ce 4ème obstacle, la nouvelle stratégie doit avoir un profil économique favorable • L’EE est utilisée pour évaluer l’efficience comparative de la nouvelle technologie par son ratio incrémental coût-efficacité Efficience Qualité Efficacité Toxicité

1.2 La place de l’évaluation économique (2/2) Les spécificités de la vaccination en France • L’EE est explicitement prise en compte par le CTV pour élaborer la stratégie vaccinale (arrêté du 18/09/2007) • Rôle précurseur pour l’EE des autres produits/stratégies de santé • Lié au financement éventuel à 100% (?) • Des bénéfices cliniques moins évidents pour les nouveaux vaccins • Une balance bénéfice/risque moins évidente que pour les fléaux infectieux traditionnels (exemple : la grippe chez les personnes âgées) • Une mortalité évitable généralement réduite • Un coût des nouveaux vaccins souvent beaucoup plus élevé • L’évaluation de l’ASMR (amélioration du service médical rendu) ne suffit pas • L’EE est pertinente pour mettre en balance les bénéfices sanitaires et les coûts de nouvelles stratégies vaccinales

1.3 La nature de l’évaluation économique (1/2) • Définition : l'évaluation économique des programmes de santé est une analyse comparative des coûts et des conséquences de stratégies thérapeutiques alternatives • Deux conditions sine qua non de l'évaluation économique • organiser une comparaison entre des stratégies alternatives dans une perspective de choix et d'aide à la décision • Prendre en compte simultanément les coûts et les conséquences des traitements pour caractériser l’efficience économique

1.3 La nature de l’évaluation économique (2/2) • Comparaison typique entre deux stratégies A et B, dont les coûts et les conséquences sont différents problématique d'allocation efficiente ou optimale des ressources • on considère pour cela le ratio différentiel (ICER : incremental cost-effectiveness ratio)

1.4 Le champ de l’évaluation économique (1/2) • L’EE couvre tous les programmes de santé ou stratégies médicales : • Toute intervention de santé, préventive ou curative, médicale ou chirurgicale • La nature comparative de l’EE n'est pas limitative • Un programme de vaccination est toujours comparable à une stratégie purement curative de soins aux seules personnes contaminées (grippe, tuberculose, fièvre jaune) • Le problème pratique concerne le choix du comparateur qui influence bien sûr les résultats de l'évaluation • Il est recommandé d'inclure parmi les stratégies évaluées une stratégie de référence, correspondant si possible à la pratique courante

1.4 Le champ de l’évaluation économique (2/2) Dans le cas des stratégies vaccinales • L’efficience globale d’une stratégie de vaccination • Faut-il affecter des ressources financières à la vaccination contre le rotavirus ? • Comparaison avec l’efficience d’autres interventions (dépistage du cancer du sein ou de la prostate, traitement de l’insuffisance cardiaque) • Quel est le coût par année de vie gagnée ? • Le ciblage d’une vaccination donnée : la méningite C • 3 doses avant 12 mois Vs 1 dose entre 12 et 18 mois • Rattrapage jusqu’à 19 ou 24 ans • Les modalités d’une stratégie : la grippe chez les actifs • Vaccination individuelle par le médecin traitant • Vaccination en entreprise • Détermination du prix-seuil du vaccin rendant la stratégie efficiente • Prix du vaccin à méningite C donnant un ratio coût-efficacité acceptable • Prix-seuil (break-even price) pour la SS de Infanrix-Hexa Vs (pentavalent+HepB)

1.5 Les types d’évaluation économique • Comme il existe trois façons de mesurer les effets des stratégies, on distingue trois types d’évaluation économique : Analyse coût-efficacité (ACE) En unités naturelles En termes de bien-être Analyse coût-utilité (ACU) Analyse coût-bénéfice (ACB) En termes monétaires

2. Les formes alternatives de l’évaluation économique 2.1 L’analyse coût-efficacité (1/2) • Dans l’ACE, conséquences mesurées par des indicateurs naturels exprimés en unités physiques • Très grande diversité des indicateurs possibles • La mesure peut porter sur différentes dimensions • Paramètre pharmacologique ou biologique (taux d’anti-corps après primo-vaccination) • Variable clinique (délai avant retour à activité normale, nombre de personnes immunisées) • Mesure de morbidité ou de mortalité (nombre de cas évités, années de vie gagnées, décès évités)

2.1 L’analyse coût-efficacité (2/2) • Par ailleurs, distinction entre deux notions d'efficacité Efficacité théorique (efficacy) : mesure en situation idéale ou expérimentale Efficacité pratique (effectiveness) : mesure en environnement réel • Choix délicat fondé sur arbitrage entre qualité et pertinence de la preuve • On estime le ratio différentiel (Incremental Cost-Effectiveness Ratio, ou ICER) • Coût par journée sans symptômes gagnée, coût par cas évité (grippe, polio, fièvre jaune) • Coût par année de vie gagnée (C/LYG ou Cost per Life-Year Gained)

2.2 L’analyse coût-utilité (1/3) • La principale limite de l'ACE est liée au résultat unidimensionnel d'efficacité. En effet : • Les résultats des traitements ne se limitent généralement pas à un seul effet commun • l'effet porte à la fois sur la qualité et sur la quantité de vie • L’ACU (et l’ACB) permet de dépasser ces limites en utilisant un indicateur de résultat composite agrégeant les dimensions pertinentes pour en prendre la résultante • Avec l'ACU, la valorisation des effets des traitements est fondée sur la qualité de vie des différents états de santé

2.2 L’analyse coût-utilité (2/3) • On pondère alors le temps passé dans chaque état de santé à l’issue d’un traitement par sa qualité de vie associée • évalué par des individus représentatifs • La survie gagnée grâce à un traitement est relativisé par la qualité de vie qu'il autorise • L'indicateur le plus souvent utilisé : • Les années de vie gagnées en bonne santé (ou QALYs pour Quality-Adjusted Life-Years). • L'ACU s’exprime dans un ratio : • le coût par année de vie gagnée en bonne santé, ou coût par QALY, mesure de l'ACU par excellence

2.2 L’analyse coût-utilité (3/3) • Les QALYS appréhendent les différences sur les années de vie associées à chaque traitement, et sur la qualité de la survie Avec la stratégie A, on vit 6 ans dans un état de santé qui se dégrade de 0,7 la 1ère année à 0,1 la dernière année, QALYs = 2 (correspondant à l’aire en rose) Avec la stratégie B on prolonge la survie de 1 an, mais compte tenu de la qualité de vie associée, cela correspond à 3,65 QALYs. Par différence, la stratégie B permet donc d’obtenir 1,65 QALYs de plus que la stratégie A car elle prolonge la survie et améliore la qualité de la survie.

3. L’analyse des coûts 3.1 La nature des coûts • Les coûts directs médicaux, • relatifs aux biens et services de santé relevant du secteur sanitaire • comprenant les coûts hospitaliers et les coûts ambulatoires • Les coûts directs non médicaux • générés par les traitements eux-mêmes • mais concernant des ressources non sanitaires (transport, aménagement de logement, aide domestique, services sociaux) • Les coûts indirects • coûts non médicaux n’ayant pas de rapport direct au traitement • surtout les pertes de production du fait de l'absence au travail • mais aussi le travail domestique (non marchand), voire le temps de loisir perdu

3.2 L’ampleur des coûts L’ampleur des coûts dépend de la perspective adoptée • Il faut savoir quel est le point de vue adopté, donc répondre à la question : les coûts pour qui? (assurance maladie, patients, société, …) • Il est évident que l'ampleur des coûts peut être très différente selon le point de vue adopté • Dans la vaccination contre la grippe les actifs, • arrêts de travail = 5 jours en moyenne • IJ pour la SS = 2 jours (délai de carence 3 jours) • coûts indirects de la grippe économisés par vaccin restreints • alors que pour la société (ménages et entreprises) • coûts indirects = pertes de production sur 5 jours • coûts estimés par salaire moyen beaucoup plus importants • bénéfices de la vaccination compensent largement les coûts

3.3 Horizon temporel et actualisation des coûts (1/4) • Si les stratégies thérapeutiques s'inscrivent dans un horizon pluri-annuel: • Alors les coûts et les effets (C et QALYs) sont des séries de valeur relatives à des dates différentes • Pour un traitement durant 3 ans, on estimera (C1, C2, C3) et (QALY1, QALY2, QALY3) • On n’a pas le droit de considérer que • le coût total de la stratégie vaut (C1 + C2 + C3) • le bénéfice en bien-être vaut (QALY1 + QALY2 + QALY3)

3.3 Horizon temporel et actualisation des coûts (2/4) • Il faut recourir au principe de l’actualisation, fondé sur un principe simple : • Si on connaît la valeur future d’une dépense G à la date t • Sa valeur présente, ou valeur actuelle est • Pour les calculs d’actualisation, on utilise le taux d’intérêt des actifs sans risque (obligations publiques) • Problème : la valeur actualisée VA d’une somme future est sensible au taux retenu

Impact de l’actualisation sur l’estimation des coûts 3.3 Horizon temporel et actualisation des coûts (3/4)

3.3 Horizon temporel et actualisation des coûts (4/4) • Il faudrait actualiser à la fois les coûts et les effets • Le choix d’une valeur n’est donc pas neutre : plus le taux est élevé, plus les coûts et les effets futurs sont réduits l’actualisation désavantage systématiquement et doublement les stratégies de prévention à long terme (la vaccination) • Cela réduit les coûts futurs des cas déclarés par rapport au coût présent de la vaccination • Cela réduit les années de vie gagnées sur toute la vie des personnes immunisées • En pratique, on prend un taux d’actualisation autour de 3% • Il est d'usage de prendre une valeur centrale de référence (3%) et de faire des estimations alternatives (étude de sensibilité) sur un intervalle allant de 0% à 5%

4. L’interprétation des résultats et l’aide à la décision Δcoût + B Δefficacité + - A - 4.1 Le plan ΔE/ΔC et la notion de stratégie dominante (1/2) • A l’issue d’une évaluation (par exemple de type ACE), on dispose du ratio différentiel pour comparer directement les deux stratégies • Il en résulte 4 situations possibles

4.1 Le plan ΔE/ΔC et la notion de stratégie dominante (2/2) • Voici les 4 situations possibles selon les performances de l'option (ici B) comparée à la référence (ici A) prise comme origine, donc selon la valeur du ratio incrémental coût-efficacité + ΔC B plus coûteuse et plus efficace que A B plus coûteuse et moins efficace que A B est rejetée (dominée) Tout dépend du prix qu’on est prêt à payer pour une année de vie supplémentaire + ΔE A B moins coûteuse et plus efficace que A B est préférée (dominante) B moins coûteuse et moins efficace que A Tout dépend du prix qu’on est prêt à payer pour une année de vie supplémentaire

4.2 La valeur seuil • Il faut un critère supplémentaire de choix, dit de la «valeur seuil», qui peut être représenté par une droite • La droite en rouge correspond à cette valeur seuil • on évoque 30 000 € en Europe • et 50 000 $ aux Etats-Unis. • On accepte alors toutes les stratégies situées en-dessous et on rejette celles situées au-dessus • car ne permettant de sauver des années de vie qu'à un coût supérieur à cette valeur seuil.

4.3 Quelle décision ? • On passe de l’Assessment à l’Appraisal • Deux contextes différents • Royaume Uni : système Free Pricing • Le NHS est un Price Taker • Décision unique sur le remboursement : au prix voulu par la firme, le NHS prend-il en charge la stratégie associée • France : système Value-BasedPricing • L’autorité (Ministère, Cnam ?) est un Price Maker • deux décisions sur Remboursement & Prix

5. Quelques exemples5.1 La vaccination contre la varicelle (1/3) • Étude coût-efficacité [Vaccine 21(2003):3614-3622] • Est-il coût-efficace (efficient) de vacciner adolescents et jeunes adultes non-immunes ? • Faut-il une vaccination systématique ou une vaccination ciblée ? • Comparaison de 3 stratégies pour les non-immunisés : • Pas de vaccination (pratique courante) • Vaccination systématique (Vax all) • Vaccination réduite aux patients non-immunes après ciblage par test ELISA (Ab test, Vax negative) • Calcul du coût par année de vie gagnée (C/LYG) actualisé à 3% • Double évaluation des coûts (aux prix de 2001) • Coûts directs pour la SS • Coûts totaux (y compris indirects) pour la Société • Utilisation d’un modèle pour simuler le devenir des patients

5.1 La vaccination contre la varicelle (2/3) • Utilisation d’un modèle pour simuler le devenir des patients

5.1 La vaccination contre la varicelle (3/3) Principales conclusions • “vax all” jamais efficiente • Vaccination ciblée efficiente selon l’âge et la perspective : • Jusqu’à 30 ans, limite de l’acceptabilité pour la SS • mais “cost-saving” pour la Société • pour les 35 ans et +, pas efficient pour la SS ni pour la Société • C/LYG selon l’âge et la perspective

5.2 La vaccination antipneumococcique (1/2) • Étude coût-efficacité [Vaccine 27(2009):6483-6494] • Aux USA, Prevenar recommandé en 2000 pour enfants < 24 mois • Justifié par résultats favorables d’essais cliniques sur • Otite moyenne • Pneumonie • Infections invasives à pneumocoque (IIP) • Malgré efficience faible : • C/LYG = 176 000 $ (coûts directs) ou 80 000 $ (coûts totaux) • Réévaluation en conditions réelles après 7 ans • Coûts unitaires constatés (aux prix de 2006) • Prise en compte effet indirect (herd immunity) bénéfique sur non-vaccinés (au moins pour IIP) • Calcul du coût par année de vie gagnée (C/LYG) actualisé à 3%

5.2 La vaccination antipneumococcique (2/2) • Principaux résultats sur C/LYG • 201 000 $ sans prise en compte de l’effet indirect « herd immunity » (comme essais cliniques) • 21 335 $ avec prise en compte de l’effet indirect seulement sur IIP, mais aucun effet direct ou indirect sur otite et pneumonie • 10 400 $ idem précédent + prise en compte de l’effet direct sur otites et pneumonies • Principaux commentaires • Impact considérable de la prise en compte de l’effet indirect sur l’efficience de la vaccination • Importance de la différenciation entre efficacy (essais cliniques) et effectiveness (études observationnelles) pour appréhender cet effet indirect • Effet indirect positif sur IIP incontestable, moins clair sur otite et pneumonie • La prise en compte de l’effet indirect sur otite et pneumonie en fait une stratégie cost-saving (on épargne des vies et des coûts)

5.3 La vaccination contre le rotavirus (1/3) • Étude coût-utilité [Vaccine 27(2009):6121-6128] • Évaluations antérieures divergentes dans plusieurs pays européens • Recommandations opposées • Favorable en Belgique (BE) et Finlande (FI) • Défavorable en France (FR), Pays-Bas (NL), Angleterre et Pays de Galles (EW) • Développement d’un modèle commun pour réduire l’hétérogénéité • Évaluation du coût par QALY • Horizon de 5 ans • Actualisation des coûts et effets à 3% • Coûts estimés en € de 2006 • Efficacité selon essais cliniques, qualité de vie des enfants et care-givers selon une enquête canadienne • Étude de nombreuses variantes pour cerner le sujet

5.3 La vaccination contre le rotavirus (2/3) • Impact fort mais différent selon le pays de l’inclusion des coûts indirects (point de vue sociétal) • Différences économiques et culturelles du coût de la prise en charge des enfants malades • Impact plus limité de l’effet indirect • En FR et NL, la conjonction des deux variantes rend la vaccination efficiente • Impact de la perspective adoptée et de l’effet indirect

5.3 La vaccination contre le rotavirus (3/3) • Prix-seuil différent selon les pays • 51 € en Finlande • 36 € en France • Certaines variantes augmentent le prix-limite • Surtout l’inclusion des coûts indirects (point de vue sociétal) • Différences dues à de nombreux paramètres • Incidence • Coût des hospitalisations • Base pour une discussion tarifaire ? • Calcul du prix du vaccin rendant la stratégie efficiente (30 000 € par QALY)

Conclusion • L’évaluation économique est pertinente pour mesurer la valeur économique de la vaccination • L’éventail des méthodes disponibles permet de traiter de nombreuses questions • Approche clinique : le coût par cancer du col évité grâce au vaccin • Approche sociétale : le coût par QALY sauvé du vaccin contre la polio • Approche financeur : le bilan coût-bénéfice du vaccin contre la grippe • Les effets étant de long terme, la mise en œuvre est délicate • Nécessité de modéliser le devenir des patients vaccinés Vs non vaccinés • L’actualisation réduit les coûts de la non vaccination • L’actualisation réduit les bénéfices sanitaires de la vaccination (années de vie, QALYs)

BIBLIOGRAPHIE Manuels de référence • Drummond M., Sculpher M, Torrance G ., O'Brien B., Stoddart G., : Methods for the economic evaluation of health care programmes, 3rd edition, Oxford University Press, 2005 • Traduction française de la 2ème edition (épuisé ?) : Drummond M., O'Brien B., Stoddart G., Torrance G. : Méthodes d'évaluation économique des programmes de santé, 2ème édition, Economica, 1998 • Annemans L. : L’économie de la santé pour non économistes – une introduction aux notions, aux méthodes, et aux écueils de l’évaluation économique en santé, Academia Press, 2008 Recommandations • Collège des Economistes de la Santé (CES) (www.ces-asso.org)

L’évaluation économique des stratégies vaccinales